認(rèn)知行為療法對顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)患者負(fù)性情緒的影響

尹慶+黃云娟++馬穎君++黃維一

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為療法對顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)患者負(fù)性情緒的影響。 方法 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院2016年1月～2017年3月收治的接受顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)治療的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。對照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為療法。采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、疾病不確定感量表（MUIS）對干預(yù)前后的效果進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 干預(yù)前兩組患者SAS、SDS和MUIS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組SAS、SDS和MUIS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 認(rèn)知行為療法可有效改善顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)患者的焦慮、抑郁情緒，減輕其疾病不確定感。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知行為療法；顱內(nèi)動脈瘤；負(fù)性情緒

[中圖分類號] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（b）-0147-05

The effect of cognitive behavior therapy on negative emotion in patients with intracranial aneurysm interventional surgery

YIN Qing1 HUANG Yunjuan2▲ MA Yingjun1 HUANG Weiyi1

1.Neurosurgical Intensive Care Unit， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Wuxi 214023， China； 2.Department of Nursing， Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Wuxi 214023， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cognitive behavior therapy on negative emotion in patients with intracranial aneurysm interventional surgery. Methods Eighty patients underwent intracranial aneurysm interventional surgery in Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2016 to March 2017 were enrolled and allocated randomly into intervention group and control group according to the random number table， with 40 cases in each group. The control group received routine treatment and nursing， while the intervention group received cognitive behavior therapy on the basis of the control group. The self-designed general data questionnaire， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and Mishel uncertainty in illness scale （MUIS） were used to evaluate the effect before and after intervention. Results Before intervention， there were no significant differences in scores of SAS， SDS and MUIS between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores of SAS， SDS and MUIS in the intervention group were significantly lower than those of control group， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavior therapy can effectively improve the anxiety and depression of patients with intracranial aneurysm interventional surgery， and reduce the uncertainty of the disease.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Intracranial aneurysm； Negative emotions

顱內(nèi)動脈瘤是指局部腦血管壁異常導(dǎo)致的瘤樣突起，是一種常見且嚴(yán)重的腦部出血性疾病[1]，其發(fā)病率為5%～10%[2]，破裂出血后致死率約為50%[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，血管內(nèi)介入栓塞治療已成為顱內(nèi)動脈瘤治療的有效手段[4]。雖然介入治療創(chuàng)傷較小，但因費(fèi)用較高，存在動脈瘤破裂再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥[5]，加之患者對疾病和手術(shù)知識的缺乏，極易對患者的心理造成不良的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，增加疾病不確定感，進(jìn)而影響患者睡眠質(zhì)量、治療和康復(fù)。認(rèn)知行為療法廣泛應(yīng)用于臨床，研究證明[6-8]，認(rèn)知行為療法能增強(qiáng)患者的心理應(yīng)對能力，改善負(fù)性情緒，對多種疾病產(chǎn)生的焦慮、抑郁都有顯著效果。本研究旨在通過認(rèn)知行為療法干預(yù)改善顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)患者的焦慮、抑郁情緒，減輕疾病不確定感，現(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級；治療均采取顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)治療；具備小學(xué)及以上文化水平，年齡在18歲以上；有溝通能力，意識清楚，無心智功能障礙，能接受和配合量表檢測；評價(jià)時(shí)病情已基本穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重的心血管疾?。桓文I功能不全；有嚴(yán)重精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組各40例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、動脈瘤位置等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)治療和護(hù)理，包括入院宣教、圍術(shù)期護(hù)理、營養(yǎng)支持、一般心理護(hù)理等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 心理干預(yù) 心理干預(yù)貫穿于整個(gè)干預(yù)期間。全面收集患者的一般資料，分析患者出現(xiàn)的心理問題及產(chǎn)生的原因，并給予針對性的干預(yù)。當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛，部分伴有焦慮、煩躁、憤怒等情緒時(shí)，護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者主訴，安慰患者，提供舒適、安靜的環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物。在患者絕對臥床休息、下肢制動期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視，滿足患者的合理需求，告知其臥床休息和制動的重要性。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 護(hù)士應(yīng)告訴患者認(rèn)知干預(yù)要解決的是患者對顱內(nèi)動脈瘤疾病和手術(shù)的錯(cuò)誤認(rèn)知，而不是要改變患者的人格。①護(hù)士運(yùn)用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法，根據(jù)患者的需求進(jìn)行個(gè)性化的健康教育。制作顱內(nèi)動脈瘤疾病知識宣傳冊，介紹疾病的相關(guān)知識、手術(shù)方法、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察、介入治療的最新進(jìn)展；制作圖片、視頻，通過手機(jī)微信介紹手術(shù)室位置、設(shè)備、環(huán)境。②建立良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真、耐心傾聽患者對疾病的認(rèn)知，了解患者的心理狀態(tài)。③根據(jù)患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助患者分析產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知的原因，重新建立對疾病的正確看法，并且對患者的正確認(rèn)知進(jìn)行強(qiáng)化。

1.2.3 行為干預(yù) 本研究采用放松療法中的音樂療法、全身肌肉松弛療法對患者進(jìn)行行為干預(yù)。行為干預(yù)每日實(shí)施2次，每次30 min。①音樂對焦慮、抑郁情緒具有保護(hù)作用，同時(shí)還可以延長睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量[9]。本研究根據(jù)患者的喜好選擇音樂曲目，如古典音樂、宗教音樂、輕音樂等。②在舒緩的音樂背景下進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，放松的肌肉群包括面部肌肉、頸部肌肉、手臂肌肉、肩部肌肉、胸部肌肉、腹部肌肉、腿部肌肉。指導(dǎo)患者使用腹式呼吸，從頭到腳依次對肌肉進(jìn)行先緊張、后放松練習(xí)，收緊10 s，然后放松20 s，同時(shí)引導(dǎo)患者注重感受肌肉放松的感覺[8]。通過行為干預(yù)，可以幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，達(dá)到減輕疼痛、緩解焦慮和抑郁情緒的目的[10-11]。

1.2.4 家庭支持干預(yù) 由于顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)費(fèi)用高和破裂再出血等并發(fā)癥影響，患者家屬同樣承受著經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。家屬的態(tài)度會直接影響患者的心理和行為，有研究表明[12]，良好的家庭支持系統(tǒng)能夠促進(jìn)患者健康行為的形成。因此，護(hù)士要評估患者的家庭支持系統(tǒng)，主動與家屬溝通患者的病情，并幫助患者與家屬建立密切聯(lián)系，使家屬成為患者心理調(diào)節(jié)、行為改變的有效動力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS） 采用SAS和SDS測評患者焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度，每個(gè)量表各包括20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級評分制。SAS標(biāo)準(zhǔn)分>50分提示患者存在焦慮情緒，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分>53分提示患者存在抑郁情緒，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁[13]。

1.3.2 Mishel疾病不確定感量表（Mishel uncertainty in illness scale，MUIS） 該量表由Mishel[14]編制，用于測量成年住院患者對疾病的不確定程度。該量表共33個(gè)條目，分為4個(gè)維度，即不明確性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏和疾病預(yù)后的不可預(yù)測性。每個(gè)條目均采用Likert 5級評分制，總得分為32.0～160.0分，其中32.0～74.7分為低水平，74.8～117.4分為中水平，117.5～160.0分為高水平?？偡衷礁哒f明患者的疾病不確定感水平越高[15-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、MUIS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，且干預(yù)組上述指標(biāo)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤患者的心理問題

當(dāng)顱內(nèi)動脈瘤患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，不能得到及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)時(shí)，易發(fā)展為行為改變，繼而影響患者的治療和生命質(zhì)量[17]。本研究中，中老年患者居多，干預(yù)前，患者焦慮、抑郁情緒評分較高，這些情緒可能與患者經(jīng)受疾病折磨、擔(dān)心動脈瘤破裂再出血等并發(fā)癥、術(shù)后生存質(zhì)量下降、承擔(dān)著家庭的重要責(zé)任、家庭經(jīng)濟(jì)壓力等有關(guān)。Quinn等[18]對214例顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)果顯示，有1/3的患者有明顯的情緒障礙。本研究數(shù)據(jù)提示，入院時(shí)患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒及中水平疾病不確定感，患者存在這些負(fù)性情緒不利于疾病治療并影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致動脈瘤破裂等情況的發(fā)生。因此，護(hù)士應(yīng)采取有效的干預(yù)措施幫助患者解決心理問題，提高心理應(yīng)對能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

3.2 認(rèn)知行為療法對改善患者負(fù)性情緒的作用

患者錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為會導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒和不良行為的發(fā)生，而這些情緒和行為也會影響患者的認(rèn)知過程[19]。認(rèn)知行為療法就是要透過患者的不良情緒和行為，去尋找產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知的根源，通過改變觀念、思維及行為等方法來糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的[20]。對于顱內(nèi)動脈瘤患者而言，疾病和手術(shù)都是應(yīng)激源，均能使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等心理，從而引起生命體征的變化和情緒的波動，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)動脈瘤破裂，影響手術(shù)效果。本研究中，干預(yù)組護(hù)士運(yùn)用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法，制訂個(gè)性化的健康教育，使患者對疾病和手術(shù)的相關(guān)知識有正確的認(rèn)知。認(rèn)知行為療法的方式之一就是放松療法，它來源于行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。放松療法包括音樂療法、全身肌肉松弛療法、生物反饋療法、引導(dǎo)想象療法等[21]。愉快的音樂可以通過激活大腦的島葉皮質(zhì)、杏仁中央核、下丘腦外側(cè)，從而喚起積極的情緒反應(yīng)[22]。肌肉放松訓(xùn)練通過增加肌肉張力來幫助人們應(yīng)對令人不安的想法和壓力事件[23]，并且音樂和肌肉放松訓(xùn)練對患者沒有副作用，而且可以在任何地點(diǎn)進(jìn)行，簡單易學(xué)。通過應(yīng)用音樂療法、全身肌肉松弛療法幫助患者穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)移注意力，放松肌肉，調(diào)節(jié)呼吸，從而穩(wěn)定情緒，減少挫折感和無助感，緩解焦慮抑郁癥狀，改善患者認(rèn)知和睡眠質(zhì)量，提高治療效果[24-25]。

疾病不確定感屬于認(rèn)知范疇，是指由于缺乏足夠的信息而使患者不能準(zhǔn)確預(yù)測疾病的結(jié)果或無法確定與疾病有關(guān)的事件，它是造成患者心理壓力的主要原因[26]。有研究顯示[27]，疾病不確定感與焦慮有著密切的聯(lián)系，疾病不確定感所產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒影響患者的心理調(diào)節(jié)能力和應(yīng)對能力，增加患者壓力，進(jìn)而影響其依從性和治療效果[28-29]。因此，護(hù)士在解決患者焦慮、抑郁情緒時(shí)應(yīng)考慮患者的疾病不確定感。本研究中，兩組患者入院時(shí)疾病不確定感均處于中水平，干預(yù)后干預(yù)組患者的疾病不確定感已降為低水平，而對照組的疾病不確定感仍處于中水平。

綜上所述，對顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)可有效改善患者的焦慮、抑郁情緒，降低患者的疾病不確定感，使其對疾病有正確的認(rèn)知，并能主動配合治療、護(hù)理，值得進(jìn)一步探討推廣。但值得一提的是，von Vogelsang等[30]在研究顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的心理狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者在顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2年內(nèi)存在高水平的焦慮狀態(tài)。Passier等[31]對141例顱內(nèi)動脈瘤患者跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)有61.4%患者能重新回到工作崗位，但受焦慮等負(fù)性情緒影響，只有35.2%患者完全恢復(fù)。出院后患者的情緒管理及干預(yù)是我們以后進(jìn)一步關(guān)注的重點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Etminan N，Buchholz BA，Dreier R，et al. Cerebral aneurysms：formation，progression，and developmental chronology [J]. Transl Stroke Res，2014，5（2）：167-173.

[2] Caranci F，Briganti F，Cirillo L，et al. Epidemiology and genetics of intracranial aneurysms [J]. Eur J Radiol，2013， 82（10）：1598-1605.

[3] Lovelock CE，Rinkel GJ，Rothwell PM. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage：Population-based study and systematic review [J]. Neurology，2010，74（19）：1494-1501.

[4] 毛穎.腦動脈瘤治療的規(guī)范化和個(gè)體化[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（5）：433-434.

[5] 劉迪，高幸艷，吳洪濤，等.介入與夾閉手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（1）：35-37.

[6] Otte C. Cognitive behavioral therapy in anxiety disorders：current state of the evidence [J]. Dialogues Clin Neurosci，2011，13（4）：413-421.

[7] 杜治軍，昌軍，謝艷.文拉法辛聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療帕金森癥合并抑郁患者的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（9）：1328-1329.

[8] 曹曉東，黃云娟，朱亭立，等.認(rèn)知行為干預(yù)對肺移植受者等待供肺期間身心狀態(tài)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012， 27（20）：82-84.

[9] 朱佳清，戴菲菲，呂蘇珍，等.音樂對重癥患者心身不良應(yīng)激改善作用的Meta分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016， 22（5）：617-623.

[10] 吳玲玲，陸慰英，袁櫻，等.接受式音樂干預(yù)對ICU患者生理與情緒狀態(tài)的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（3）：67-69.

[11] Mondanaro JF，Homel P，Lonner B，et al. Music Therapy Increases Comfort and Reduces Pain in Patients Recovering From Spine Surgery [J]. Am J Orthop（Belle Mead NJ），2017，46（1）：E13-E22.

[12] 劉華玲，時(shí)艷霞，朱海萍，等.中青年腦卒中患者健康行為調(diào)查及影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（8）：981-985.endprint

[13] 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：194-196，235-238.

[14] Mishel MH. Uncertainty in illness [J]. Image J Nurs Scho？鄄larship，1988，20（4）：225-232.

[15] 李亞潔，謝文鴻，李梅，等.體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)患者疾病不確定感狀況及影響因素[J].中國行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2014，23（2）：148-151.

[16] 浦偉青，秦娜梅，王志農(nóng).冠狀動脈旁路移植術(shù)后早發(fā)房顫患者疾病不確定感的相關(guān)因素研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（5）：67-70.

[17] 朱琳琳，邊銳，程超，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血患者生命質(zhì)量研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（6）：570-573.

[18] Quinn AC，Bhargava D，Al-Tamimi YZ，et al. Self-perceived health status following aneurysmal subarachnoid hemorr？鄄hage：a cohort study [J]. BMJ Open，2014，4（4）：e003932.

[19] 劉琳，任小紅.認(rèn)知行為治療對乳腺癌患者術(shù)后心理應(yīng)激的干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（33）：74-76.

[20] 李麗君，胡衛(wèi)疆，高雅坤，等.認(rèn)知行為療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療卒中后抑郁的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國卒中雜志，2016， 11（10）：857-862.

[21] 郭兵妹，劉聰聰，祝筠，等.燒傷病人心理干預(yù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2016，30（1）：132-135.

[22] 李靜，苑記清.音樂對機(jī)械通氣患者焦慮和生理狀態(tài)影響的Meta分析[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（2）：235-242.

[23] Najafi Ghezeljeh T，Kohandany M，Oskouei FH，et al. The effect of progressive muscle relaxation on glycated hemog？鄄lobin and health-related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus [J]. Appl Nurs Res，2017，33：142-148.

[24] Lewis GF，Hourani L，Tueller S，et al. Relaxation training assisted by heart rate variability biofeedback：Implication for a military predeployment stress inoculation protocol [J]. Pychophysiology，2015，52（9）：1167-1174.

[25] 鄭秀慧，楊芳，陳長香，等.音樂放松想象訓(xùn)練對剖宮產(chǎn)病人手術(shù)中期應(yīng)激的影響[J].護(hù)理研究，2013，27（10）：3135-3136.

[26] Sajjadi M，Rassouli M，Abbaszadeh A，et al. Psychome？鄄tric properties of the Persian version of the Mishel's Uncertainty in Illness Scale in Patients with Cancer [J]. Eur J Oncol Nurs，2014，18（1）：52-57.

[27] 任蔚虹，楊明麗，來鳴，等.冠脈介入患者疾病不確定感與焦慮水平的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：903-905.

[28] 李蓉蓉，楊靜容，胡娜.顱內(nèi)動脈瘤病人自我感受負(fù)擔(dān)與疾病不確定感的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究：中旬刊，2016，30（3）：934-937.

[29] 從繼妍，邢秋玲，趙岳.2型糖尿病患者疾病不確定感與自護(hù)行為的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：704-706.

[30] von Vogelsang AC，F(xiàn)orsberg C，Svensson M，et al. Patients Experience High Levels of Anxiety 2 Years Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage [J]. World Neuro surg，2015，83（6）：1090-1097.

[31] Passier PE，Visser-Meily JM，Rinkel GJ，et al. Life Satis？鄄faction and Return to Work After Aneurysmal Subara？鄄chnoid Hemorrhage [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011， 20（4）：324-329.

（收稿日期：2017-06-27 本文編輯：張瑜杰）endprint