應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折的臨床效果

索南昂秀++++++唐煒東++++++王軍++++++郭強(qiáng)++++++徐衛(wèi)松++++++豆太

[摘要] 目的 觀察應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端骨折的臨床效果。 方法 選取青海省人民醫(yī)院2015年1月～2016年6月收治的62例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中35例行切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療（觀察組），27例行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療（對(duì)照組）。比較兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、出血量、Constant-Murley評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、Constant-Murley評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于老年肱骨近端骨折患者而言，切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用過程中均可取得較為滿意的治療效果，且術(shù)后并發(fā)癥情況無(wú)太大差異，應(yīng)用安全性較高，故此兩種術(shù)式均值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折；老年人；切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)；半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0078-04

Clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

Suonan′angxiu TANG Weidong WANG Jun GUO Qiang XU Weisong DOU Tai

The Fourth Ward， Department of Orthopedics， Qinghai Provincial People′s Hospital， Qinghai Province， Xining 810007， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement in the treatment of elderly patients with proximal humeral fractures. Methods The clinical data of 62 elderly patients with proximal humeral fractures treated in Qinghai Provincial People′s Hospital from January 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed， 35 cases （observation group） were treated by open reduction and internal fixation with locking plate fixation， and 27 cases （control group） were treated with half shoulder joint replacement. The operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups of the operation time， blood loss， Constant-Murley score and postoperative complications （P > 0.05）. Conclusion For elderly patients with proximal humeral fractures， both open reduction and locking plate internal fixation and half shoulder joint replacement can achieve satisfactory therapeutic effect in the clinical application， and there are no differences in the postoperative complications， and the safety is high. Therefore both two kinds of surgical procedures are worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humeral fractures； The elderly； Open reduction and internal fixation； Semi shoulder joint replacement； Clinical effect

隨著人口老齡化的不斷加重，老年人的生活質(zhì)量逐漸受到關(guān)注，其中影響老年人生活質(zhì)量的最常見的誘因?yàn)楣钦鄣陌l(fā)生，其中約占全身骨折5%的肱骨近端骨折會(huì)嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量[1-2]，且因老年人處于特殊生理時(shí)期，骨折較為疏松，日常生活中骨折發(fā)生的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于年輕人[3-4]。目前臨床上針對(duì)老年肱骨近端骨折早期多采取積極有效的手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)治療方式主要有切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種，但是兩種手術(shù)方式的治療效果目前尚無(wú)明確的報(bào)道以及評(píng)價(jià)。因此，如何選取合適的手術(shù)方式提高患者的治療效果是目前臨床的研究重點(diǎn)。筆者應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式對(duì)老年肱骨近端骨折患者進(jìn)行治療，獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年6月青海省人民醫(yī)院收治的62例老年肱骨近端骨折患者，所有患者為單側(cè)肱骨近端骨折，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按照不同手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，觀察組35例，應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組27例，應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。觀察組中，男23例，女12例，年齡為61～78歲，平均（67.1±3.5）歲；損傷部位：左側(cè)17例，右側(cè)18例；致傷原因：20例為跌倒傷，13例為交通意外傷，2例為墜落傷；Neer分型：25例為三部分骨折，10例為四部分骨折。對(duì)照組中，男18例，女9例，年齡為60～75歲，平均（66.8±3.2）歲；損傷部位：左側(cè)13例，右側(cè)14例；致傷原因：17例為跌倒傷，8例為交通意外傷，2例為墜落傷；Neer分型：21例為三部分骨折，6例為四部分骨折。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]中關(guān)于肱骨近端骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不低于60歲；③骨折Neer分型為三或四部分的閉合性骨折；④骨折發(fā)生前肩關(guān)節(jié)生理活動(dòng)存在；⑤患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性原因?qū)е鹿钦壅?；②精神異常者，不能配合治療者；③骨折發(fā)生后伴見重要神經(jīng)及大血管的損傷者；④隨訪過程中失訪者。

1.3 方法

觀察組應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。在治療時(shí)，讓患者取仰臥位并墊高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路選擇胸大肌三角肌間溝位置，于喙突位置進(jìn)行切口，在切割過程中應(yīng)格外注意對(duì)頭靜脈的保護(hù)，將其與胸大肌一同牽拉至內(nèi)側(cè)區(qū)，將三角肌牽拉至外側(cè)區(qū)。在保證視野清楚的前提下探找肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱與肱骨大小結(jié)節(jié)，并將三角肌下滑囊進(jìn)行鈍性分離，根據(jù)臨床實(shí)際需求可將部分位于鎖骨部位的三角肌進(jìn)行切斷，以盡量保證肱骨頭充分暴露于視野中，在透視下將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，而后應(yīng)用克氏針將骨折局部進(jìn)行初步固定，同時(shí)盡量保證頸干角的正常生理角度。若患者存在骨質(zhì)的缺損，則應(yīng)首先考慮植骨以便對(duì)其進(jìn)行支撐。最后依據(jù)患者實(shí)際病情選擇長(zhǎng)度較為合適的鎖定鋼板對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，并進(jìn)一步對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，若肩袖發(fā)生損傷需一同修補(bǔ)以盡量恢復(fù)其生理機(jī)能[6-7]。叮囑患者在術(shù)后第3天左右時(shí)開始對(duì)骨折肩進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第3周開始對(duì)骨折肩進(jìn)行上舉或前屈上舉活動(dòng)，術(shù)后第4～6周開始骨折肩的正常生理活動(dòng)，如有病情變化及時(shí)就診。

對(duì)照組應(yīng)用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，在治療時(shí)，讓患者取仰臥位并墊高其骨折肩，而后行全身麻醉，麻醉成功后入路選擇胸大肌三角肌間溝位置，于喙突位置進(jìn)行切口，在切割過程中應(yīng)格外注意對(duì)頭靜脈的保護(hù)，將其與胸大肌一同牽拉至內(nèi)側(cè)區(qū)，將三角肌牽拉至外側(cè)區(qū)。在保證視野清楚的前提下將關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切開處理，盡量保證肱骨大小結(jié)節(jié)及肱骨頭完全暴露于視野中，術(shù)中盡量留存肱骨大小結(jié)節(jié)的骨碎片，并對(duì)周圍正常肌肉在肱骨大小結(jié)節(jié)位置處的肌肉附著點(diǎn)進(jìn)行保護(hù)。而后將肱骨頭取出，依據(jù)患者實(shí)際肱骨頭大小進(jìn)行髓后試模安裝，盡可能使肱骨后傾角及頸干角保持生理角度。最后安放假體，根據(jù)實(shí)際病情植骨對(duì)肱骨干及肱骨大小結(jié)節(jié)進(jìn)行填充，并對(duì)肱骨大小結(jié)節(jié)進(jìn)行縫線捆扎，將肩袖進(jìn)行修補(bǔ)后閉合切口[8-9]。叮囑患者在術(shù)后第3天左右時(shí)開始對(duì)骨折肩進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第3周開始對(duì)骨折肩進(jìn)行上舉或前屈上舉活動(dòng)，術(shù)后第4～6周開始骨折肩的正常生理活動(dòng)，如有病情變化及時(shí)就診。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

對(duì)兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、出血量、Constant-Murley評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行檢測(cè)。其中Constant-Murley評(píng)分主要從肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛感、肌力及日?；顒?dòng)狀態(tài)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，總分100分，分值越高表示臨床治療效果越好[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療時(shí)間、出血量及Constant-Murley評(píng)分比較

兩組手術(shù)治療時(shí)間、出血量及Constant-Murley評(píng)分之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較情況

兩組患者均獲12～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（16.01±3.12）個(gè)月。觀察組并發(fā)癥主要為肱骨頭壞死2例，內(nèi)固定松動(dòng)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，對(duì)照組并發(fā)癥主要為1例肩關(guān)節(jié)脫位，2例發(fā)生感染，1例伴發(fā)神經(jīng)的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為14.81%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

肱骨近端骨折是目前臨床中較為常見的一種骨折類型，多為外界暴力損傷所致，包括跌倒傷、高處墜落傷及交通意外傷等[11]。骨折發(fā)生時(shí)，患者上肢往往處于過度拉伸、外展或外旋體位，加之外力的直接作用，故而骨折發(fā)生后多為粉碎性。同時(shí)從肩關(guān)節(jié)的解剖位置及結(jié)構(gòu)而言，其前下方位置處的關(guān)節(jié)囊往往較為松弛，附著的肌肉相對(duì)較少，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，故當(dāng)機(jī)體向后方跌倒時(shí)，往往因?yàn)樯现南蚝笾巫饔枚l(fā)生肩關(guān)節(jié)的前脫位，因此肱骨近端骨折往往會(huì)累即大小結(jié)節(jié)位置處[12-13]。

老年人因處于特殊生理時(shí)期，活動(dòng)能力相對(duì)而言較差，且大多老年人均會(huì)伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，在受到外力影響下更易發(fā)生骨折，占據(jù)肱骨近端骨折患者的大多數(shù)，且其骨折分型多處于三或四部分骨折，臨床中處理起來相對(duì)麻煩、棘手[14-15]。且骨折后會(huì)對(duì)老年人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故需要及時(shí)有效地對(duì)骨折進(jìn)行糾正和干預(yù)治療。目前對(duì)于發(fā)生肱骨近端骨折的老年患者而言，治療的首要目的在于使骨折部位復(fù)位，減輕或消除局部的疼痛感，最大可能地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)，提高其生活質(zhì)量[16-17]。近年來隨著人們對(duì)生活水平的要求越來越高，大部分老年骨折患者不再選擇保守治療，而選擇外科手術(shù)治療方法，目前針對(duì)肱骨近端骨折的最常用的術(shù)式包括切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)中所應(yīng)用的鎖定板為解剖型鋼板，在術(shù)前即已經(jīng)成型，不需要臨時(shí)預(yù)彎，且臨床應(yīng)用過程中鋼板的面積相對(duì)而言較狹窄，更有利于術(shù)后局部血液供應(yīng)，故而特別適合骨質(zhì)疏松的老年患者，同時(shí)其鎖定后穩(wěn)定性較佳，術(shù)后不易發(fā)生松動(dòng)，故而對(duì)于合并有骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端骨折三或四部分患者而言，此術(shù)式最佳[18-19]。對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端骨折而言，即骨折類型在三或四部分以上的患者，因?yàn)楣钦郯l(fā)生后局部骨折塊較多，故應(yīng)用切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，往往需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間對(duì)骨折部位進(jìn)行固定，且在固定過程中勢(shì)必會(huì)影響局部血供，使得術(shù)后肱骨頭發(fā)生壞死[20-21]，故筆者認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的肱骨近端骨折而言，應(yīng)采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。臨床實(shí)踐中，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)癥為不能實(shí)行切開復(fù)位處理的三或四部分骨折、頭劈裂骨折及年齡>70歲以上的患者。對(duì)于老年患者尤其是高齡老年患者而言，三或四部分骨折發(fā)生后骨折位置處的血供已不能滿足正常生理所需，故臨床中對(duì)于此類患者的治療應(yīng)以緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為主，而半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較佳的治療手段。在本研究中，兩組手術(shù)治療時(shí)間、出血量、Constant-Murley評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說明兩種術(shù)式對(duì)疾病的治療均有效，而且在針對(duì)患者手術(shù)治療過程中，對(duì)于三或四部分骨折的患者兩種手術(shù)治療方式均可以達(dá)到較好的臨床效果。endprint

綜上所述，對(duì)于老年肱骨近端骨折患者而言，切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)和半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用過程中均可取得較為滿意的治療效果，且術(shù)后并發(fā)癥情況無(wú)太大差異，應(yīng)用安全性較高，故此兩種術(shù)式均值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：李岳澤）endprint