350例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析*

張志磊，張萌，彭利，賈聿明，徐卓，張冬勝，唐瑞峰

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 肝膽外科，河北 石家莊 050011）

350例胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析*

張志磊，張萌，彭利，賈聿明，徐卓，張冬勝，唐瑞峰

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 肝膽外科，河北 石家莊 050011）

目的 分析胰十二指腸切除術(shù)（PD）后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。方法 回顧性分析2010年1月-2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院接受PD的350例患者臨床資料，選取13個臨床因素（年齡、性別、重要器官系統(tǒng)合并癥、既往腹部手術(shù)史、血清白蛋白、血清總膽紅素、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、糖類抗原199、手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、病灶部位、病灶直徑、主胰管直徑），分析其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析篩選出與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的危險因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果表明，年齡、重要器官系統(tǒng)合并癥、術(shù)中輸血量、病灶部位及主胰管直徑是影響PD后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（P＜0.05）；多因素分析結(jié)果表明，術(shù)后并發(fā)癥獨立危險因素為術(shù)中輸血量、病灶部位及主胰管直徑；術(shù)后胰瘺的獨立危險因素為：主胰管直徑；出血的獨立危險因素為：血清總膽紅素水平；術(shù)后感染的獨立危險因素為：年齡、輸血量、主胰管直徑（P＜0.05）。結(jié)論 輸血量、病灶部位及主胰管直徑是影響PD后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。

胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；危險因素；胰瘺；出血；感染

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）手術(shù)難度大、時間長、操作復(fù)雜、切除范圍廣，是普通外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。其術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率一直是外科醫(yī)生面臨的難題。本文通過回顧性分析在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科實施的350例PD患者的資料，分析PD術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科實施胰十二指腸切除術(shù)的350例患者的臨床資料。其中，男性198例，女性152例；年齡31～80歲，中位年齡為59歲，平均（58.5±6.34）歲；良性病變37例，惡性病變313例。其中，胰腺良性腫瘤22例，壺腹周圍良性腫瘤15例，壺腹周圍惡性腫瘤包括壺腹部、膽總管下段、十二指腸乳頭惡性腫瘤共230例，胰腺惡性腫瘤83例。

1.2 手術(shù)情況

本組患者實施根治性胰十二指腸切除、膽囊切除術(shù)，消化道重建方法為Child法（即胰、膽、胃順序），所有患者常規(guī)置入胰管支撐管。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國際胰腺外科研究協(xié)作組和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制訂的術(shù)后并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率或百分比表示，用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

表1 PD術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素分析

350例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥160例（45.71%）。其中，胰瘺 47例（13.43%），出血 37例（10.57%），腹腔感染50例（14.28%），胃排空延遲31例（8.86%），應(yīng)激性潰瘍22例（6.28%），胸腔積液8例（2.28%）、腹腔積液 5例（1.42%），肺炎11例（3.14%），膽瘺6例（1.71%），死亡11例（3.14%）。

2.2 影響PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥數(shù)與總患者數(shù)比較，在年齡、重要器官系統(tǒng)合并癥、術(shù)中輸血量、病灶部位及主胰管直徑方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.3 影響PD術(shù)后并發(fā)癥的多因素回歸分析

按α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果表明，PD術(shù)后并發(fā)癥的影響因素有術(shù)中輸血量、病灶部位及主胰管直徑（χ2=9.247、10.643和14.371，P=0.013、0.009 和 0.005）。見表 2。

表2 PD術(shù)后并發(fā)癥危險因素的多因素分析

2.4 影響PD術(shù)后胰瘺、出血及感染的多因素回歸分析

按α=0.05的標(biāo)準(zhǔn)，將以上臨床因素進行多變量Logistic回歸分析。結(jié)果表明，PD術(shù)后胰瘺的影響因素為：主胰管直徑（P＜0.05）；出血的影響因素為：血清總膽紅素水平（P＜0.05）；術(shù)后感染的影響因素為：年齡、輸血量、主胰管直徑（P＜0.05）。見表2。

3 討論

PD是治療胰頭和壺腹周圍良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可高達30%～50%。本組資料顯示，PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為45.71%，其中主要并發(fā)癥為胰瘺、出血和腹腔感染。本研究顯示,影響胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素主要為輸血量、病灶部位及主胰管直徑。

3.1 胰瘺

胰瘺是PD術(shù)后的最嚴重的并發(fā)癥。文獻報道，其發(fā)生率可高達34.5%[1]。一旦出現(xiàn)胰瘺，可能會繼發(fā)腹腔感染、出血，如果處理不及時，將會導(dǎo)致全身嚴重并發(fā)癥，甚至生命危險。許多因素都會影響PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生，包括患者自身因素（年齡、黃疸及營養(yǎng)狀況），疾病相關(guān)因素（病灶部位、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑），以及手術(shù)相關(guān)因素（胰腺殘端處理、消化道重建方式及術(shù)者經(jīng)驗等）[2]。張波等[3]研究顯示，胰管直徑是術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨立危險因素，胰管＜3 mm患者胰瘺發(fā)生率為38.46%，而胰管≥3 mm患者胰瘺發(fā)生率僅為11.0%。并且有文獻顯示，胰管＜3 mm不僅是術(shù)后胰瘺的獨立危險因素，而且是B級和C級胰瘺的獨立危險因素[4]。本組資料顯示，主胰管直徑是術(shù)后胰瘺的獨立危險因素，主胰管直徑＜3 mm，胰瘺發(fā)生率增加，與上述研究結(jié)果一致。胰管直徑越小，吻合的難度越大，且容易形成瘺。當(dāng)今，越來越多的高齡患者接受胰十二指腸切除術(shù)，高齡患者組織愈合能力弱，且多合并慢性疾病，年齡是否為術(shù)后胰瘺的危險因素，目前尚無定論。國內(nèi)有文獻報道，高齡（年齡＞65歲）是影響PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的獨立危險因素[5]。然而也有文獻顯示，年齡并不影響術(shù)后胰瘺的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，年齡不是術(shù)后胰瘺的危險因素。關(guān)于胰腺質(zhì)地、吻合方式及術(shù)前總膽紅素水平等是否為術(shù)后胰瘺發(fā)生的危險因素，目前的文獻報道也不一致，這需要多中心、前瞻性的研究來確定。

3.2 出血

術(shù)后出血是PD術(shù)后的另一個嚴重的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后出血的發(fā)生率為10.57%。術(shù)后出血根據(jù)其時間，可分為早期出血和晚期出血；而根據(jù)其部位，可分為腹腔出血和消化道出血。隨著外科技術(shù)不斷進步，PD術(shù)后出血的發(fā)生率有所下降，但出血相關(guān)的死亡率和再次出血的發(fā)生率仍然很高[7]；因此，術(shù)后出血仍不容輕視。早期出血多為胃腸或胰腸吻合口出血，這與術(shù)中止血不確切有關(guān)，而晚期出血多與術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、腹腔感染等相關(guān)。

在術(shù)前的臨床因素中，有研究顯示，術(shù)后出血的危險因素為術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶（≥172 u/L）和總膽紅素（≥159 μmol/L）水平[8]。本研究顯示，術(shù)前總膽紅素水平亦是PD術(shù)后的獨立危險因素。接受PD的患者多伴有梗阻性黃疸，進而影響凝血功能，導(dǎo)致術(shù)后出血。但對于術(shù)前是否需要減黃來降低術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，目前尚無定論，需進一步研究。也有研究顯示，在術(shù)前患者的臨床因素中，男性、胰管直徑是PD術(shù)后晚期出血的獨立危險因素[9]。除術(shù)前相關(guān)的危險因素外，術(shù)后胰瘺和感染是術(shù)后出血的危險因素[10]。術(shù)后出現(xiàn)胰瘺和腹腔感染，胃十二指腸動脈等血管殘端被腐蝕，常常出現(xiàn)大出血，需要通過介入或手術(shù)手段治療，否則可能出現(xiàn)生命危險。盡管本組資料顯示，胰管直徑并不是出血的危險因素，但其為胰瘺的危險因素，仍有可能增加出血的概率。

3.3 腹腔感染

本組資料顯示，PD術(shù)后腹腔感染發(fā)生率為14.28%，年齡、輸血量、主胰管直徑是術(shù)后感染的獨立危險因素。高齡患者機體免疫功能下降，且多合并基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良，接受大手術(shù)后容易感染。文獻報道，高齡是PD術(shù)后感染的獨立危險因素[11]。輸血量在一定程度可以反映手術(shù)難易程度、手術(shù)時間及術(shù)中失血量，是術(shù)后感染的危險因素。此外，機體針對輸入大量異體血液成分會產(chǎn)生免疫反應(yīng)或免疫障礙，從而增加感染的機會。胰管直徑是術(shù)后胰瘺的獨立危險因素，如果發(fā)生胰瘺，胰液引流不暢蓄積在腹腔內(nèi)，可以繼發(fā)腹腔感染。

綜上所述，PD手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率率高。本研究顯示，輸血量、病灶部位及胰管直徑是PD后并發(fā)癥的獨立危險因素。術(shù)后胰瘺、出血和腹腔感染是PD術(shù)后主要并發(fā)癥。這3個并發(fā)癥互相影響，并且常常同時伴發(fā)。因此，對于接受該手術(shù)的患者，要詳細評估相關(guān)臨床因素，預(yù)測其術(shù)后風(fēng)險，并積極處理術(shù)后并發(fā)癥。

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Risk factors of complications after pancreatoduodenectomy in 350 patients*

Zhi-lei Zhang,Meng Zhang,Li Peng,Yu-ming Jia,Zhuo Xu,Dong-sheng Zhang,Rui-feng Tang
(Department of Hepatobiliary Surgery,the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei 050011,China)

Objective To investigate the risk factors ofpost-pancreatoduodenectomy complications.Methods The clinical data of 350 patients who underwent pancreatoduodenectomy in the Fourth Hospital of Hebei Medical Universitybetween January2010 and December2013 wereretrospectivelystudied.The correlations of thirteen clinicopathological factors (age,gender,combined diseases of vital organs,history of abdominal surgery,ALB,TBIL,ALT,CA199,operative time,intraoperative blood transfusion,tumor location,tumor size and diameter of pancreatic duct)with the postoperative complications were studied.Logistic regression analysiswasused to screen therelated risk factorsforpostoperativecomplications.Results Univariate analysis showed that the major risk factors for postoperative complications were age,combined diseases of vital organs,intraoperative blood transfusion,tumor location and pancreatic duct diameter (P＜0.05).Multivariate analysis showed that blood transfusion volume,tumor location and pancreatic duct diameter were the independent risk factors for complications after pancreatoduodenectomy;pancreatic duct diameter was the independent risk factor of pancreatic fistula;TBI was the independent risk factor of hemorrhage;age,blood transfusion volume and pancreatic duct diameter were the independent risk factors of postoperative infection (P＜0.05).Conclusions Postoperative complications of pancreatoduodenectomy are closely related to blood transfusion volume,tumor location and pancreatic duct diameter.

pancreatoduodenectomy;complication;risk factor;pancreatic fistula;hemorrhage;infection

R656

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.015

1005-8982（2017）26-0075-04

2016-06-01

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃（No：ZL20140079）[

張萌，E-mail：mengac@sina.com

（童穎丹 編輯）