剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析

張瑋++顧小燕

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.078

[摘要] 目的 分析剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠的分娩結(jié)局，探討疤痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇。方法 以2016年1—6月該院產(chǎn)科229例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠患者為研究對(duì)象，全部患者均根據(jù)分娩指征予以剖宮產(chǎn)或陰道試產(chǎn)。回顧性分析患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)率及陰道試產(chǎn)率，觀察患者產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果 229例剖宮產(chǎn)疤痕子宮患者中，選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)216例（94.32%），陰道試產(chǎn)13例（5.68%）。剖宮產(chǎn)手術(shù)成功216例（100.00%），產(chǎn)褥感染3.24%，產(chǎn)后出血2.31%，新生兒Apgar 7～10分210例（97.22%）。陰道試產(chǎn)患者中，試產(chǎn)成功10例（76.92%），改行剖宮產(chǎn)3例（23.08%），并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，新生兒Apgar 7～10分12例（92.31%）。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)手術(shù)是剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠患者分娩的主要方式，切實(shí)可行。但在嚴(yán)格把握陰道分娩指征、加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測的基礎(chǔ)上，予以剖宮產(chǎn)后疤痕子宮患者經(jīng)陰道分娩也安全可靠，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有積極作用，值得臨床推廣研究。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；疤痕子宮；妊娠；分娩方式；分娩結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）09（a）-0078-03

Clinical Analysis of Once Again Delivery of Uterine Scar Uterus after Cesarean Section

ZHANG Wei， GU Xiao-yan

Department of Obstetrics and Gynecology， Yangzhou Maternal and Child Health Hospital， Yangzhou， Jiangsu Province， 225002 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the outcome of the birth of uterine scar in cesarean section once again， and to explore the reasonable choice of the way of delivery of scar uterus. Methods 229 cases of cesarean section in this hospital from January to June 2016 were selected， and all patients were given cesarean section or vaginal production according to the indications of childbirth. The clinical data were retrospectively analyzed， cesarean section rate and vaginal trial rate were concluded， and the patients bleeding volume， postpartum hospitalization time， complication rate and neonatal Apgar score were observed. Results Among the 229 cases of uterine scar uterus after cesarean section， 216 cases chose cesarean section （94.32%）， 13 cases of vaginal production （5.68%）； 216 cases （100.00%） of successful cesarean section， 3.24% of puerperal infection， 2.31% of postpartum hemorrhage， 210 cases （97.22%） of neonatal Apgar between 7 to 10 points. In vaginal trial production， 10 cases were successfully produced （76.92%）， 3 cases （23.08%） of cesarean section， complication rate 0.00%， 12 cases （92.31%） of neonatal Apgar between 7 to 10 points. Conclusion Cesarean section operation is the main way of childbirth in the patients with scar uterus after cesarean section and is practicable. However， on the basis of strictly grasping the indications of vaginal confinement and strengthening the monitoring of labor， it is safe and reliable to give birth to scar uterus after cesarean section， which has a positive effect on reducing cesarean section rate and is worthy of clinical popularization.endprint

[Key words] Cesarean section； Scar uterus； Pregnancy； Delivery mode； Delivery outcome剖宮產(chǎn)是經(jīng)腹切開子宮取出胎兒的手術(shù)，是產(chǎn)科領(lǐng)域解決難產(chǎn)及部分產(chǎn)科綜合征的有效手段，對(duì)挽救母嬰生命具有重要意義。剖宮產(chǎn)疤痕是指在剖宮產(chǎn)手術(shù)物理損傷下，子宮切口以纖維組織代替正常組織修復(fù)而留下局部癥狀，對(duì)女性再次妊娠及分娩有著很大的影響[1]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率大幅升高，隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠率也明顯增加，由于疤痕子宮妊娠后期子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高，威脅母嬰安全，因此，如何科學(xué)選擇安全有效的分娩方式成為臨床關(guān)注重點(diǎn)[2]。該研究現(xiàn)對(duì)2016年1—6月該院產(chǎn)科收治的229例剖宮產(chǎn)疤痕子宮再次妊娠患者為研究對(duì)象對(duì)疤痕子宮分娩方式和結(jié)局進(jìn)行分析和探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院229例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)或陰道試產(chǎn)指征；②年齡<40歲；③臨床資料齊全；④簽署知情同意書。入選患者年齡19～39歲，平均（28.7±4.1）歲；孕周35～41周，平均（39.1±0.9）周；距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)1～13年，平均（5.2±1.4）年。剖宮產(chǎn)疤痕子宮原因：胎位不正21例，妊娠期高血壓19例，頭盆不稱16例，巨大兒15例，胎兒宮內(nèi)窘迫15例，妊娠期糖尿病11例，產(chǎn)程停滯/延長10例，妊娠期糖尿病10例，胎盤前置9例，社會(huì)因素103例。

1.2 方法

全部患者妊娠期間均加強(qiáng)觀察，臨產(chǎn)前詳細(xì)記錄子宮高度、胎頭大小等分娩數(shù)據(jù)，預(yù)測分娩可能出現(xiàn)的異常情況并預(yù)先做好應(yīng)對(duì)措施。嚴(yán)格把握產(chǎn)婦妊娠指征，根據(jù)實(shí)際情況確定予以剖宮產(chǎn)或陰道試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)患者常規(guī)予以剖宮產(chǎn)手術(shù)，陰道試產(chǎn)患者走產(chǎn)科自然分娩流程，但同時(shí)急診剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，出現(xiàn)分娩異常且查找原因發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)經(jīng)陰道分娩時(shí)，及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。

1.3 分娩指征

剖宮產(chǎn)：①有難產(chǎn)征象或合并妊娠并發(fā)癥等明確剖宮產(chǎn)指征者；②既往古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮切口不明；③合并內(nèi)科疾病，陰道分娩禁忌證；④該次分娩距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔<2年；⑤既往2次以上剖宮產(chǎn)史；⑥恥骨聯(lián)合處疼痛；⑦超聲診斷子宮下段壁薄；⑧社會(huì)因素。陰道試產(chǎn)：①1次剖宮產(chǎn)史，疤痕子宮下段橫切口，預(yù)后良好，術(shù)后無感染，超聲診斷瘢痕均勻延續(xù)，無缺損，厚度≥3 cmm；②宮內(nèi)單活胎；③既往剖宮產(chǎn)指征消失，該次妊娠無明顯頭盆不稱等癥，胎兒體重<3.8 kg，產(chǎn)婦骨盆參數(shù)正常，宮頸成熟，具備陰道分娩指征；④既往剖宮產(chǎn)史已過2年以上；⑤產(chǎn)程進(jìn)展順利[3-4]。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析229例患者圍產(chǎn)期的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者剖宮產(chǎn)率及陰道試產(chǎn)率。觀察患者產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分，分析剖宮產(chǎn)后疤痕子宮在此妊娠的分娩結(jié)局。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血：胎兒娩出后14 h內(nèi)出血量≥500 mL。產(chǎn)褥感染：分娩后10 d內(nèi)口表測量體溫2次以上≥38℃。Apgar評(píng)分：包括脈搏、膚色、呼吸、肌張力、皺眉動(dòng)作5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分0～10分，7～10分為正常新生兒，4～6分輕度窒息，0～4分重度窒息。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

229例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮患者中，剖宮產(chǎn)手術(shù)216例，占94.32%，陰道試產(chǎn)13例，占5.68%。216例剖宮產(chǎn)患者均順利完成手術(shù)，無產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡病例，手術(shù)成功率100.00%。產(chǎn)婦術(shù)中出血量（417.5±84.6）mL，產(chǎn)后住院時(shí)間（7.4±0.7）d。術(shù)后，產(chǎn)褥感染7例，發(fā)生率3.24%，產(chǎn)后出血5例，發(fā)生率2.31%。新生兒Apgar評(píng)分： 4～6分6例（2.78%），7～10分210例（97.22%）。13例陰道試產(chǎn)患者中，試產(chǎn)成功10例，占76.92%，試產(chǎn)失敗3例，占23.08%。試產(chǎn)失敗患者剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫1例，宮縮乏力1例，產(chǎn)婦放棄試產(chǎn)1例。該組產(chǎn)后無病例出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、出血等并發(fā)癥。試產(chǎn)成功患者術(shù)中出血量（212.7±50.3）mL，產(chǎn)后住院時(shí)間（3.7±0.4）d。試產(chǎn)失敗患者術(shù)中出血量（423.4±89.1）mL，產(chǎn)后住院時(shí)間（7.6±0.6）d。新生兒Apgar評(píng)分：4～6分1例（7.69%），7～10分12例（92.31%）。

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮切口處正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，加之盆腹腔粘連等問題，會(huì)使再次妊娠患者剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠、胎盤植入、胎盤前置、子宮破裂、產(chǎn)后出血等。產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，威脅母嬰安全，故臨床曾一度將剖宮產(chǎn)作為再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，而使符合陰道試產(chǎn)條件的疤痕子宮患者失去陰道分娩機(jī)會(huì)[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)雖是解決難產(chǎn)及一些妊娠并發(fā)癥的有效手段，但術(shù)后母兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較自然分娩者高，故臨床提出予以陰道分娩指征的疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)，旨在保證母嬰安全的前提下降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床對(duì)于陰道試產(chǎn)流程及相關(guān)配套準(zhǔn)備已十分成熟，特別是剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)的有效銜接大大提高了陰道試產(chǎn)的安全性，因此，疤痕子宮患者如具備指征，嘗試陰道試產(chǎn)是可行且有必要的[6]。但是，疤痕子宮破裂幾率高是疤痕子宮陰道試產(chǎn)患者面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)，一旦試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，極易引起大出血、感染性休克等癥，從而引發(fā)嚴(yán)重后果，這是導(dǎo)致疤痕子宮患者選擇二次剖宮產(chǎn)的重要原因。該次調(diào)研的229例疤痕子宮患者中，僅13例患者選擇陰道試產(chǎn)，占5.68%，與顧惠英[7]報(bào)道的疤痕子宮陰道試產(chǎn)構(gòu)成比（7.3%）相近，多數(shù)患者仍選擇剖宮產(chǎn)，除手術(shù)指征因素外，也與患者主觀意愿及社會(huì)因素影響密切相關(guān)。但是實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，具備陰道分娩指征的疤痕子宮患者經(jīng)陰道分娩是可行的。該研究中， 10例陰道試產(chǎn)患者試產(chǎn)成功，占76.92%，與相麗寧[8]報(bào)道的疤痕子宮陰道試產(chǎn)成功率（75.0%）相近，表明了疤痕子宮經(jīng)陰道分娩安全可靠。此外，該研究中，由于經(jīng)陰道分娩病例數(shù)納入較少，未對(duì)疤痕子宮陰道分娩和剖宮產(chǎn)的母嬰結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析，不足之處望以后能擴(kuò)展病例，進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)是剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠患者分娩的主要方式，切實(shí)可行。但在嚴(yán)格把握陰道分娩指征、加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測的基礎(chǔ)上，予以剖宮產(chǎn)后疤痕子宮患者經(jīng)陰道分娩也安全可靠，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有積極作用，值得臨床推廣研究。

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（收稿日期：2017-06-04）endprint