兩種術(shù)式治療輸尿管上段結(jié)石的臨床比較

楊憲法++馬貴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.075

[摘要] 目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法 方便選取無錫二院2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結(jié)石的64例患者按就診編號隨機分為觀察組（n=32）與對照組（n=32），觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，對照組給予輸尿管硬鏡取石術(shù)，比較兩次臨床療效。結(jié)果 兩組患者術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院時間少于對照組，碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率均高于對照組，隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)，顯著低于對照組的12.50%，以上對比差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石能顯著提高碎石率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管硬鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

[中圖分類號] R699 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0075-03

Clinical Comparison of Two Surgical Treatments for Upper Ureteral Calculi

YANG Xian-fa， MA Gui

Department of Urology Surgery， the Second Peoples Hospital of Wuxi， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Convenient selection a total of 64 patients with upper ureteral calculi treated in the Second Hospital of Wuxi from January 2014 to March 2016 were randomly divided into the observation group （n=32） and the control group （n=32） according to the order of treatment. The observation group was treated by MPCNL， while the control group was treated by ureteroscopic lithotripsy. The clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups（P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the hospitalization time was shorter than the control group， the success rate of lithotripsy， 7 days and 30 days of postoperative stone clear rates were higher than those of the control group； the no recurrence in the observation group during follow-up was lower than that in the control group of 12.50%， the above differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 18.72%， while that in the control group was 21.88%， so the difference was not significant （P>0.05）. Conclusion The application of MPCNL in the treatment of upper ureteral calculi can significantly improve the stone clearance rate and reduce the recurrence of calculi.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，以絞痛和血尿為基本臨床癥狀，常并發(fā)梗阻及感染，甚至引發(fā)腎積水[1]。臨床治療輸尿管上段結(jié)石的手段較多，一般先行保守治療，如控制泌尿感染、大量飲水、飲食護理配合排石治療等，但對于部分保守治療無效患者仍需手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式也日漸完善[2]，鑒于此，該研究方便選取無錫二院自2014年1月—2016年3月收治的輸尿管上段結(jié)石患者64例，并著重探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）和輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，旨在為醫(yī)者制定合適的手術(shù)方案提供一定的臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取無錫二院收治的輸尿管上段結(jié)石患者64例，按就診編號隨機分為觀察組（n=32）與對照組（n=32）。其中觀察組男19例，女13例，年齡43～65歲，平均（51.07±10.98）歲，結(jié)石直徑為1.3～3.0 cm，平均（2.10±0.68）cm，左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石14例，合并腎積水10例，其中13例曾行體外沖擊波碎石（ESWL）；對照組男18例，女14例，年齡44～63歲，平均（52.17±11.01）歲，結(jié)石直徑為1.2～2.9 cm，平均（2.07±0.66）cm，左側(cè)結(jié)石15例，右側(cè)結(jié)石17例，合并腎積水9例，15例有ESWL史，兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、治療史等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行研究對比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合輸尿管上段結(jié)石指征[3]；最大結(jié)石直徑≥1.5 cm；經(jīng)保守治療無效；符合輸尿管上段結(jié)石手術(shù)指征；該研究通過醫(yī)院倫理委員會；患者均知曉研究內(nèi)容并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管梗阻；嚴(yán)重肝腎功能障礙；妊娠期婦女；依從性不佳患者；有明顯手術(shù)禁忌證患者；不愿配合手術(shù)治療患者。

1.3 方法

所有患者均在感染、并發(fā)癥等對癥治療后擇期手術(shù)，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL），具體操作如下：全麻后以逆行方式于患側(cè)輸尿管將F5導(dǎo)管置入輸尿管上段，導(dǎo)尿管留置完畢后再取俯臥位并充分暴露手術(shù)區(qū)域，依據(jù)超聲定位確認穿刺點，以針芯有尿液溢出為穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)。再通過針鞘將斑馬導(dǎo)絲引入，并采用筋膜擴張管擴張穿刺通道，擴張完畢后退出擴張管并留置工作通道，于工作通道置入輸尿管鏡，采用氣壓彈道碎石術(shù)碎石，對部分不能直接鉗夾排除的碎石可進行沖洗，術(shù)后留置16F腎造瘺管及F5雙J管。對照組則采用輸尿管硬鏡碎石術(shù)，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，輸尿?qū)Ч艿牧糁梅绞絽⒄沼^察組，輸尿?qū)Ч芰糁猛戤吅髮⑤斈蚬苡茬R沿導(dǎo)管進入輸尿管上段，采用氣壓彈道碎石術(shù)處理碎石，體積較大結(jié)石可用鉗夾排出，其他小塊結(jié)石可沖洗排出，術(shù)畢留置F5雙J管。兩組患者均于術(shù)后2 d行腹部平片檢查，若無結(jié)石殘余，腎造瘺管留置5 d、F5雙J管留置2周后均可拔出。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間，結(jié)石清除相關(guān)情況，包括碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石排除情況及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率，并統(tǒng)計住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后30 d結(jié)石排除情況及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)情況均通過門診或電話隨訪的方式獲得。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用（x±s）或[n（%）]表示，對照比較行t檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比

觀察組手術(shù)時間長于對照組，住院時間少于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)中出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除相關(guān)情況對比

觀察組碎石成功率、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率均高于對照組，隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)，顯著低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科中極為常見的尿路結(jié)石疾病，其治療方式較為繁多，以ESWL、輸尿管硬鏡碎石術(shù)使用最為廣譜，ESWL和輸尿管硬鏡碎石術(shù)對機體均無任何實質(zhì)性損傷，無需任何穿刺點[4]，但有數(shù)據(jù)表明，針對<1 cm的小體積結(jié)石，ESWL的清除率僅為69%，且針對部分體質(zhì)量過高患者甚至可能出現(xiàn)結(jié)石定位困難，同時結(jié)石由機體自行排出體外，導(dǎo)致機體碎石殘余較多，多數(shù)患者經(jīng)ESWL后仍需再次手術(shù)治療[5]；而輸尿管硬鏡碎石術(shù)雖無需穿刺點，但其工作通道為機體自身腔道，針對輸尿管狹窄、結(jié)石部位下方輸尿管形態(tài)異常患者，輸尿管鏡無法觸及結(jié)石部位，且部分被肉芽組織覆蓋的結(jié)石，輸尿管鏡也不能很好反應(yīng)結(jié)石，同時在術(shù)后碎石沖洗過程直接在機體自身腔道完成，對機體損傷不可避免，因而輸尿管硬鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)高熱或腰疼的病例時有發(fā)生。

而MPCNL則是傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的改良版，雖有效避免了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)中腎出血、術(shù)后漏尿及腎皮質(zhì)的損傷，但臨床對該種術(shù)式仍存較大爭議，包括對技術(shù)及設(shè)備要求高、費用高、術(shù)后易發(fā)生感染、高熱并發(fā)癥[6]。該研究中，將輸尿管硬鏡碎石術(shù)與MPCNL分別應(yīng)用至兩組輸尿管上段結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間長于對照組[（95.43±11.05）min vs（66.45±15.83）min]、住院時間少于對照組[（7.73±2.04）d vs（8.84±1.98）d]，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組患者術(shù)中出血量[（26.33±1.28）mL vs（25.97±1.32）mL]對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與李應(yīng)忠等[6]的報道略有差異，其報道中所采用的手術(shù)方式與該研究抑制，但兩組患者手術(shù)時間分別為（54.0±7.9）min vs（52.8±7.1）min，較該研究的手術(shù)時間短，且兩組患者手術(shù)時間對比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析這可能與手術(shù)操作的熟練度有關(guān)，因MPCNL操作相對復(fù)雜，對術(shù)者要求較高，因而造成不同醫(yī)師手術(shù)時長的差異，也正因MPCNL操作相對復(fù)雜，故導(dǎo)致其手術(shù)時間相對延長，且其李應(yīng)忠等報道的行MPCNL手術(shù)的患者住院時間短于輸尿管硬鏡取石術(shù)手術(shù)患者，為（6.5±1.5）d vs（4.2±1.2）d，該研究結(jié)果相符；但程洪林等[7]的文獻報道指出，MPCNL手術(shù)組的住院時間短于輸尿管硬鏡取石手術(shù)組，這與該研究差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該研究分析可能是研究樣本量過少、或樣本選擇范圍相對狹窄所致，針對這一點爭論點，還需累積大量臨床治療經(jīng)驗并進行針對性探討。同時，觀察組碎石成功率高達100.00%、術(shù)后7、30 d結(jié)石清除率分別為96.87%、100.00%，顯著較對照組的81.25%、59.38%、78.13%高，且觀察組隨訪無結(jié)石復(fù)發(fā)，而對照組復(fù)發(fā)率高達12.50%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且雖有學(xué)者[8]認為，采用MPCNL患者術(shù)后感染、高熱及腎出血風(fēng)險較高，但該研究中，通過對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為18.72%，對照組為21.88%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與李應(yīng)忠等[6]（術(shù)后30 d時結(jié)石清除率對比為99.1% vs 83.6%、并發(fā)癥發(fā)生率對比為5.2% vs 7.3%）的研究相符，該研究認為這與MPCNL手術(shù)視野相對較廣有關(guān)，針對輸尿管硬鏡無法觸及肉芽組織包裹的上段結(jié)石能有效碎石，使結(jié)石清除更徹底，且MPCNL工作通道相對較寬，不僅擴大手術(shù)視野，便于操作，能直達結(jié)石部位，同時術(shù)中碎石過程均在工作通道內(nèi)完成，碎石可經(jīng)高壓沖洗直接引流至膀胱，且高壓沖洗產(chǎn)生的腎盂壓顯著低于輸尿管硬鏡碎石術(shù)，不易引起術(shù)后高熱、腰痛。

綜上所述，MPCNL安全性與輸尿管硬鏡一致，但其結(jié)石清除率較輸尿管硬鏡碎石術(shù)高，結(jié)石殘余少，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，且行MPCNL時，熟練的手術(shù)操作及碎石技巧、針對性抗感染抗菌治療均能有效抑制術(shù)后感染及高熱癥狀，減少結(jié)石殘留。

[參考文獻]

[1] 鄧琳， 胡雪飛. 改良側(cè)臥位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石的效果比較[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2012， 29（6）：1184-1185.

[2] 鄢羽中， 周建輝， 蘇開德，等. 應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，13（2）：87-89.

[3] 賴振輝， 李晚君， 崔東，等. 多層螺旋CT泌尿系造影（MSCTU）對輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志，2012，10（2）：99-100.

[4] 廖解志， 楊榮華. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（12）：1797-1798.

[5] 楊培剛. 輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果比較[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38（8）：969-971.

[6] 李應(yīng)忠，王健，佟發(fā)春，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志， 2014，14（7）：631-633.

[7] 程洪林， 郭闖，李旭明，等. 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石合并感染的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（4）：442-444.

[8] 趙樹田， 屈平保， 錢海寧，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結(jié)石效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2016， 56（10）：80-81.

（收稿日期：2017-06-03）endprint