早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒癥休克患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響

喻秋平　楊蕙文　葉興文　趙鑫

【摘要】 目的：探討膿毒癥休克患者早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，對其炎性指標(biāo)和T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法：將125例確診膿毒癥休克患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為激素組65例和非激素組60例。激素組在綜合治療基礎(chǔ)上給予氫化可的松100 mg/bid，靜脈滴注給藥，療程7 d。抽取靜脈血檢測二組入院時(shí)及入院第7天血清降鈣素原、腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性指標(biāo)以及淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，同時(shí)記錄治療前后二組急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分。結(jié)果：兩組治療后降鈣素原、腫瘤壞死因子、白介素-6水平均較治療前降低，治療后激素組各指標(biāo)均低于非激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后激素組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較非激素組升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低，治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：膿毒癥休克患者早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，可以抑制全身炎癥反應(yīng)，改善患者免疫功能，可能對臨床治療有所幫助。

【關(guān)鍵詞】 糖皮質(zhì)激素； 膿毒癥休克； T淋巴細(xì)胞亞群

Effect of Early Application of Low-dose Glucocorticoid on T Lymphocyte Subsets in Patients with Septic Shock/YU Qiu-ping，YANG Hui-wen，YE Xing-wen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：006-009

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early application of low-dose glucocorticoid on the inflammatory index and T lymphocyte subsets in patients with septic shock.Method：A total of 125 patients with severe sepsis were divided into hormone group of 65 cases and non-hormone group of 60 cases according to random number table method.Hormone group on the basis of comprehensive treatment was given hydrocortisone 100 mg/bid，continuous intravenous infusion，continuous administration of 7 days.Blood samples of two groups were detected，inflammatory indexes such as serum procalcitonin，tumor necrosis factor （TNF-α），interleukin-6 and lymphocyte subsets CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+ of two groups on admission and at the seventh day of admission were compared，the acute physiology and chronic health status（APACHE Ⅱ） score of two groups were recorded before and after treatment.Result：Procalcitonin，tumor necrosis factor，interleukin -6 levels of two groups after treatment were lower than before treatment，and inflammatory indexes of hormone group after treatment were lower than those of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of two groups were significantly higher than before treatment（P<0.05）.After treatment，the levels of CD3+、CD4+、CD4+/CD8+ of hormone group was more significant than those of non-hormone group（P<0.01）.The APACHE Ⅱ scores of two groups after treatment were lower than before treatment，the APACHE Ⅱ scores of hormone group after treatment was lower than that of non-hormone group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Early application of low-dose glucocorticoid in patients with sepsis shock can inhibit systemic inflammatory response，improve immune function，it may be helpful to clinical treatment.endprint

【Key words】 Glucocorticoid； Septic shock； T lymphocyte subsets

First-authors address：The Affiliated Hospital of Jiujiang College，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.002

膿毒癥休克是指由膿毒癥引起，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無法逆轉(zhuǎn)持續(xù)低血壓[1]。目前已經(jīng)證實(shí)膿毒癥的主要發(fā)病機(jī)制是過度的全身炎癥反應(yīng)與機(jī)體免疫功能紊亂[2]。糖皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，在治療膿毒癥全身炎癥反應(yīng)過程中起著重要的作用[3]。因此，本研究擬通過對膿毒癥休克患者早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，探討其對炎癥反應(yīng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嚴(yán)格按照中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的本院重癥醫(yī)學(xué)科2015年1月-2016年12月收治的125例膿毒癥休克患者，其中包括肺部感染78例，急性腹腔感染36例，泌尿系感染6例，軟組織感染及顱內(nèi)感染5例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：12個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療大于2周者；明確診斷原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者；血液??；惡性腫瘤；妊娠；肝腎疾病以及自身免疫性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字將其分為激素組65例和非激素組60例，激素組男48例，女17例；年齡35～72歲，平均（58.5±10.2）歲。非激素組男45例，女15例；年齡31～75歲，平均（56.2±10.8）歲。兩組患者性別和年齡構(gòu)成等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 兩組入院后均給予加強(qiáng)抗感染、早期營養(yǎng)支持，保護(hù)重要臟器功能、維持水電解質(zhì)平衡等綜合處理措施。激素組在此基礎(chǔ)上給予氫化可的松100 mg/bid，持續(xù)靜脈滴入，療程7 d，后逐漸減量停藥。

1.3 檢測指標(biāo) 觀察兩組入院時(shí)生命體征，空腹抽取靜脈血檢測兩組入院時(shí)及入院第7天血清降鈣素原（PCT）、酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6，同時(shí)采用流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。所有抽血檢測項(xiàng)目均交由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，計(jì)算記錄治療前后兩組急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性指標(biāo)比較 兩組治療后降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平均較治療前降低（P>0.05）；治療后激素組各指標(biāo)均低于非激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后激素組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比非激素組升高更明顯，CD8+比非激素組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較 兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低（P<0.05）；治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[4-5]，其病理生理基礎(chǔ)是患者機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)以及免疫功能紊亂所導(dǎo)致，病情進(jìn)一步可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒癥休克。膿毒癥休克是ICU危重癥患者死亡的重要原因之一[6-7]。

3.1 膿毒癥休克患者炎性指標(biāo)以及免疫性T淋巴細(xì)胞亞群變化 降鈣素原（PCT）一種在嚴(yán)重系統(tǒng)感染特別是細(xì)菌感染條件下，釋放到患者循環(huán)系統(tǒng)的可溶性蛋白[8-9]，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)它在血漿中的水平升高，PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是目前公認(rèn)的檢測機(jī)體炎癥反應(yīng)最可靠的指標(biāo)，特異性高，而且檢測方便[10]。膿毒癥患者病因本質(zhì)即為全身過度的炎癥反應(yīng)，因而體內(nèi)降鈣素原水平隨病情的進(jìn)展呈逐漸升高趨勢，在膿毒癥休克階段升高更為明顯[11-12]。其他炎性因子腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的多肽內(nèi)物質(zhì)[13-14]，其主要參與調(diào)解機(jī)體的免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)，在病原體的刺激下IL-6等大量產(chǎn)生并刺激B細(xì)胞增殖、分化，具有促炎作用，對感染機(jī)體的免疫應(yīng)答和促炎、抗炎因子分泌的動(dòng)態(tài)平衡起著重要的作用[15-16]。

膿毒癥患者另一方面往往伴隨有免疫功能的紊亂[17]，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞凋亡的免疫麻痹狀態(tài)。T淋巴細(xì)胞亞群水平的變化反映了膿毒癥休克患者免疫功能。CD4+代表輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8+代表抑制性T淋巴細(xì)胞。正常情況下，CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞處于動(dòng)態(tài)平衡及相互反饋調(diào)節(jié)狀態(tài)，CD4+/CD8+比值可反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)：兩組治療后降鈣素原水平均較治療前降低；治療后二組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前明顯升高，CD8+水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明在膿毒癥休克患者確實(shí)存在過度的炎癥反應(yīng)以及免疫功能的紊亂。

3.2 早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素對膿毒癥休克患者的治療作用 研究普遍認(rèn)為失控的全身炎癥反應(yīng)是膿毒癥患者導(dǎo)致器官功能障礙甚至休克、死亡的主要原因。糖皮質(zhì)激素生理作用是穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜及肥大細(xì)胞膜，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，對抗過度激活的免疫反應(yīng)，被廣泛應(yīng)用于臨床。在目前的研究中，膿毒癥休克患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的研究結(jié)果存在著很大的差異和分歧，包括應(yīng)用的階段和劑量不同，所導(dǎo)致的結(jié)果可能千差萬別。膿毒癥指南2016提示對于經(jīng)復(fù)蘇未能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。Moran等[19]顯示低劑量的氫化可的松與膿毒癥休克患者的低病死率密切相關(guān)。Duane等[3]研究結(jié)果顯示膿毒癥休克發(fā)生后48 h給予小劑量糖皮質(zhì)激素可以降低病情危重的膿毒癥休克患者的病死率，Greenberg等[20]研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用小劑量氫化可的松可以改善患者的預(yù)后。本研究表明：在膿毒癥休克患者確診后立即應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，兩組治療后炎性因子水平比較，激素組顯著低于非激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，激素組均明顯高于非激素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低，治療后激素組APACHE Ⅱ評分低于非激素組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。因而筆者認(rèn)為，對于膿毒癥休克患者確診早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素，可以抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)有助于改善患者免疫功能，可能對臨床的治療有一定的幫助作用。endprint

綜上所述，對于膿毒癥休克患者而言，嘗試早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素可能會(huì)改善患者的預(yù)后。但此樣本例數(shù)尚少，研究結(jié)果可能存在一定局限性，有待進(jìn)一步加大樣本量的研究。

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（收稿日期：2017-04-24） （本文編輯：鄧朝陽）endprint