單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療26例兒童漏斗胸的療效分析

鐘 斌 劉 輝 吳金華 劉傳榮 吳書清 黃秀明 李偉俊 徐建兵

單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療26例兒童漏斗胸的療效分析

鐘 斌 劉 輝 吳金華 劉傳榮 吳書清 黃秀明 李偉俊 徐建兵

目的 探討單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸的臨床療效。 方法 回顧性分析2012年7月至2016年7月我們收治的26例漏斗胸患兒臨床資料，均行單切口胸腔鏡輔助Nuss術(shù)，其中男性22例，女性4例。年齡最小3歲，最大12歲，平均年齡5.5歲。Haller指數(shù)＞3.25。 結(jié)果 26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（65.3±14.2）min，術(shù)中出血量（2.5±1.3）mL，住院時(shí)間（5.8±1.2）d。術(shù)中無(wú)心臟穿孔和大血管損傷。術(shù)后2例出現(xiàn)右側(cè)少量氣胸，無(wú)胸腔積液及傷口感染。26例隨訪6～36個(gè)月，按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分均為優(yōu)，其中16例術(shù)后2年取出鋼板，無(wú)鋼板移位及復(fù)發(fā)。 結(jié)論 單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸安全有效，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，美容效果佳，值得臨床推廣。

胸腔鏡檢查；漏斗胸；Nuss手術(shù)；治療；兒童

漏斗胸（Pectus excavatum，PE）是小兒胸外科常見疾病。手術(shù)是漏斗胸唯一有效的治療方法。漏斗胸矯正手術(shù)已有百年歷史，自1998年Nuss在《美國(guó)小兒外科雜志》報(bào)道微創(chuàng)漏斗胸矯正手術(shù)以來，Nuss手術(shù)以其微創(chuàng)及治療效果良好得到普及，傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)一般采用雙側(cè)胸壁切口完成，甚至劍突下輔助切口完成。我們于2012年7月至2016年7月采用右側(cè)單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸26例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

材料與方法

一、臨床資料

2012年7月至2016年7月本研究共收治漏斗胸26例患兒，男性22例，女性4例。年齡最小3歲，最大12歲，平均年齡5.5歲。所有患兒術(shù)前均行胸部正側(cè)位X線檢查及CT檢查，明確Haller指數(shù)。常規(guī)完善心電圖、心臟彩超及肺功能檢查。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT Haller指數(shù)＞3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變；③ECG、超聲心動(dòng)檢查提示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④畸形進(jìn)展或合并臨床癥狀；⑤外觀的畸形使患兒、家長(zhǎng)不能忍受。選擇滿足以上2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的患兒［1］。排除嚴(yán)重不對(duì)稱畸形及局部胸廓凹陷畸形病例。

二、材料

改良Nuss鋼板：江蘇艾迪爾公司漏斗胸矯正系統(tǒng)：鈦鋼板（規(guī)格長(zhǎng)度14～28 cm）、螺釘、固定翼墊片、折彎器及翻轉(zhuǎn)手柄。

三、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，雙上肢外展90°固定。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記漏斗胸的凹陷最低點(diǎn)和二側(cè)凹陷起始點(diǎn)。選擇合適長(zhǎng)度的鋼板：經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線距離減2～3 cm，為備選長(zhǎng)度合適的改良NUSS鋼板（圖1）。術(shù)中根據(jù)漏斗胸凹陷程度個(gè)體化塑形矯形鋼板備用，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度稍低（圖2）。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或預(yù)制成不規(guī)則鋼板支撐。取右腋前線至腋中線間肋間切口2～2.5 cm。切開皮膚、皮下組織，游離胸大肌肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣，切口外側(cè)同肋間或下一肋間置5 mm Trocar，注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。鋼板一端裝上手柄（圖3），在胸腔鏡監(jiān)視下，將鋼板自右側(cè)凹陷起始點(diǎn)穿入胸腔，經(jīng)過胸骨低點(diǎn)后，至左側(cè)凹陷起始點(diǎn)穿出，180°翻轉(zhuǎn)鋼板后，將鋼板左側(cè)前緣推進(jìn)位于左側(cè)胸大肌下方，完成Nuss鋼板植入及胸廓塑性矯正（圖4），卸下翻轉(zhuǎn)手柄，在該切口胸大肌下植入固定翼墊片，用螺釘與鋼板固定，兩側(cè)翼孔用4－0非吸收線固定于胸大肌下方。關(guān)閉切口前麻醉機(jī)膨肺，術(shù)中不留置胸腔引流管?？p合皮下組織，表皮醫(yī)用膠粘合術(shù)口（圖5）。術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。常規(guī)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。彈力繃帶固定傷口區(qū)。3個(gè)月避免劇烈活動(dòng)及上肢用力負(fù)重。

結(jié) 果

26例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（65.3±15.2）min，術(shù)中出血量（2.5±1.3）mL，住院時(shí)間（6.8±1.2）d。術(shù)中無(wú)心包損傷、心臟穿孔和大血管損傷。術(shù)后2例右側(cè)少量氣胸自行吸收，無(wú)胸腔積液及術(shù)口感染。隨訪6～36個(gè)月，鋼板位置正常。26例按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為優(yōu)，其中16例術(shù)后2年鋼板取出無(wú)復(fù)發(fā)?；純荷L(zhǎng)發(fā)育正常，胸廓外形飽滿、對(duì)稱，鋼板無(wú)移位，活動(dòng)正常。

圖1 尖形改良Nuss鋼板； 圖2 鋼板折彎； 圖3 安裝翻轉(zhuǎn)手柄； 圖4 鋼板植入； 圖5 術(shù)后外觀。Fig.1 Improved Nuss steel plate； Fig.2 Bending of steel plate； Fig.3 Installing hand shank； Fig.4 Insertion of steel plate； Fig.5 Postoperative appearance of chest.

討 論

漏斗胸是一種前胸壁呈漏斗狀的凹陷性畸形，發(fā)病率為0.1%～0.3%［2］。多數(shù)患兒出生后1年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)該畸形存在，如不及時(shí)治療隨年齡的增加而加重。手術(shù)是漏斗胸唯一有效的治療方法。目前兒童PE的手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)手術(shù)（胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、Ravitch手術(shù)）和微創(chuàng)手術(shù)（Nuss手術(shù)）［3－4］。Nuss手術(shù)治療PE較傳統(tǒng)術(shù)式而言，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、美容效果好、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前已基本取代傳統(tǒng)手術(shù)而成為兒童漏斗胸主流手術(shù)。

Nuss手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率較高，隨著Nuss手術(shù)方式和固定器的逐步改進(jìn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，使Nuss手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降［5］。Nuss手術(shù)近期并發(fā)癥包括氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、變應(yīng)反應(yīng)、胸腔積液、傷口感染等，罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括心臟穿通傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷、切口大出血等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括鋼板移位、術(shù)后獲得性、脊柱側(cè)彎、漏斗胸復(fù)發(fā)等［6］。隨著Nuss手術(shù)的不斷開展以及相關(guān)設(shè)備的改進(jìn)，學(xué)者們對(duì)Nuss手術(shù)進(jìn)行了不同形式的改良以達(dá)到增加手術(shù)安全性，減少手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。非胸腔鏡輔助兩切口Nuss手術(shù)操作在胸膜外進(jìn)行，對(duì)胸腔干擾小，術(shù)后無(wú)需胸腔閉式引流，與經(jīng)典Nuss手術(shù)相比創(chuàng)傷更小、恢復(fù)快。但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求更高［7］；改良胸腔鏡輔助下兩切口Nuss手術(shù)與經(jīng)典Nuss手術(shù)相比，同切口一側(cè)放置胸腔鏡和導(dǎo)引器，減少了右側(cè)胸腔鏡的穿刺口，鋼板植入在胸腔鏡直視下完成，能減少副損傷的發(fā)生［8］。為防止心臟損傷，盡量用胸腔鏡監(jiān)視，特別是開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)及心臟手術(shù)后的病例必須使用胸腔鏡，引導(dǎo)器進(jìn)胸后緊貼胸骨推進(jìn)［9］?；虿捎脛ν幌螺o助切口改良Nuss手術(shù)方法［10］。本研究采用右側(cè)腋中線單切口Nuss手術(shù)，該手術(shù)方法與傳統(tǒng)的Nuss手術(shù)原理相同。使用一端為尖形的改良Nuss鋼板，術(shù)中根據(jù)胸廓形狀鋼板進(jìn)行個(gè)體化預(yù)塑形，鋼板另一端裝上翻轉(zhuǎn)手柄，在同切口胸腔鏡監(jiān)視下，一次性完成鋼板的植入。與改良胸腔鏡輔助下兩切口Nuss手術(shù)比較避免了穿通器和Nuss鋼板2次經(jīng)過胸腔，能減少對(duì)心肺及血管損傷的發(fā)生；同時(shí)減少了手術(shù)切口，避免了對(duì)側(cè)胸部切口及皮下肌層的游離，減少局部損傷出血，且對(duì)植入的鋼板有固定作用；使用一側(cè)固定墊片可有利于減少對(duì)兒童胸廓發(fā)育的限制；簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，有效的縮短了手術(shù)時(shí)間。

本組病例均采用該方法完成手術(shù)。其中2例術(shù)后右側(cè)少量氣胸自行吸收，無(wú)胸腔積液及術(shù)口感染。1例大齡患兒因胸廓發(fā)育致胸廓凹陷范圍大，采取間隔2個(gè)肋間塊放置雙矯形鋼板。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)胸骨凹陷范圍超過4個(gè)肋間的青少年大范圍漏斗胸，雙支架是一種有效的治療方法［11］。26例患兒隨訪6～36個(gè)月，鋼板位置正常。按Croitoru漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均為優(yōu)。為有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，我們的體會(huì)如下：①手術(shù)前需依患兒胸廓外形完成對(duì)Nuss鋼板的予成型，彎曲的高度比胸廓的正常高度低0.3～0.5 cm，對(duì)于不對(duì)稱胸廓畸形的患兒采取雙側(cè)鋼板預(yù)彎角度不一致及不同肋間斜行放置處理，使成型后胸廓外形滿意，而對(duì)于嚴(yán)重不對(duì)稱畸形及局部胸廓畸形的患兒主張開放手術(shù)；②腔鏡的Trocar置于右側(cè)切口的同一肋間，有效避免肝臟及膈肌的損傷；③在Nuss鋼板植入過程中暫停肺通氣，經(jīng)過胸骨下方時(shí)利用鋼板的尖端將胸骨挑起后，觀察到整個(gè)心包后再完成左側(cè)胸腔穿刺，有效防止心臟及大血管的損傷；④鋼板弓橋的頂點(diǎn)可以置于胸骨凹陷最低處的稍上方或下方，有利支撐點(diǎn)的穩(wěn)定；⑤在行鋼板翻轉(zhuǎn)時(shí)將其抬起胸骨后翻轉(zhuǎn)，避免肋間肌的撕裂及胸廓內(nèi)動(dòng)脈的損傷；⑥關(guān)閉肋間肌肉切口前膨肺能有效減少氣胸的發(fā)生；⑦選擇長(zhǎng)度合適的鋼板及術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵有效減輕術(shù)后疼痛。

總之，單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療兒童漏斗胸安全、有效，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、美容效果佳的特點(diǎn)，值得臨床推廣。

1 曾騏，張娜，范茂槐，等.Nuss手術(shù)與改良Ravitch手術(shù)的對(duì)比研究［J］.中華小兒外科雜志，2005，26（8）：397—400.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253—3006.2005.08.002.Zeng Q，Zhang N，F(xiàn)an MH，etal.Comparison of Nuss procedure and modified Ravitch procedure［J］.Chi J Pediatr Surg，2005，26（8）：397—400.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253—3006.2005.08.002.

2 Steinmann C，Krille S，Mueller A，et al.Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image：a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction［J］.Eur JCardiothorac Surg，2011，40（5）：1138—1145.DOI：10.1016/j.ejcts.2011.02.019.

3 陽(yáng)廣賢，易立文，王敬華，等.大齡組兒童極重度漏斗胸的雙鋼板NUSS手術(shù)矯治［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：242—243.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.010 Yang GX，Yi LW，Wang JH，etal.Nuss procedure for correcting extremely severe pectus excavatum by double braces in elder children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：242—243.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.010.

4 寧金波，謝義民，陳強(qiáng).比較不同手術(shù)方式治療小兒漏斗胸的臨床療效［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：262—265.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.015.Ning JB，Xie YM，Chen Q.Efficacies of single-incision Nuss procedures for pectus excavatum［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：262—265.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.015.

5 Croitoru DP，Kelly RE Jr，Goretsky MJ.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients［J］.JPediatr Surg，2002，37（3）：437—445.DOI：10.1053/jpsu.2002.30851.

6 Reddy TN，Dutt SN，Shetty A.Transcanalatticoaditotomy and transcorticalmastoidectomy for cholesteatoma：the Farrior-Olaizola technique revisited［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，2001，110（8）：739—745.DOI：10.1177/000348940111 000808.

7 劉文英.漏斗胸與雞胸的診治進(jìn)展［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（11）：889—892.DOI：10.3969/j.issn.1003—515X.2012.11.031.Liu WY.Progress in diagnosis and treatment about the funnel chest and breasts［J］.Journal of Applied Clinical Pediatrics，2012，27（11）：889—892.DOI：10.3969/j.issn.1003—515X.2012.11.031.

8 曾騏，張娜，陳誠(chéng)豪.兩切口Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)Nuss手術(shù)的對(duì)比研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（9）：791—793.DOI：10.3969/j.issn.1009—6604.2008.09.009.Zeng Q，Zhang N，Chen CH.A comparative study of two slice Nuss and conventional Nuss surgery［J］.Chinese Journal of minimally invasive surgery，2008，8（9）：791—793.DOI：10.3969/j.issn.1009—6604.2008.09.009.

9 席鏨，劉根生，宋翠萍.改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（5）：385—388.DOI：10.3969/j.issn.1003－515X.2011.05.026.Xu J，Liu GS，Song CP，et al.Modified Nuss operation for pectus excavatum in children［J］.Journal of Applied Clinical Pediatrics，2011，26（5）：385—388.DOI：10.3969/j.issn.1003—515X.2011.05.026.

10 趙桂彬，曹守強(qiáng)，張凱，等.改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸37例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，9（13）：817—818.DOI：10.3969/j.issn.1009—6604.2013.09.015.Zhao GB，Cao SQ，Zhang K，et al.Modified Nuss procedure for pediatric pectus excavatum：a report of 37 cases［J］.Chinese Journal ofminimally invasive surgery，2013，9（13）：817—818.DOI：10.3969/j.issn.1009—6604.2013.09.015.

11 劉文英.關(guān)于漏斗胸手術(shù)治療的若干問題［J］.臨床小兒外科雜志，2016，15（2）：110—113.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.20146.02.003.Liu WY.Several surgical problems of pectus excavatum［J］.JClin Ped Sur，2016，15（2）：110—113.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.20146.02.003.

Modified single-incision thoracoscopic Nuss procedure for pectus excavatum：a report of 26 cases.

Zhong Bin，Liu Hui，Wu Jinhua，Liu Chuanrong，Wu Shuqing，Huang Xiuming，LiWeijun，Xu Jianbin.Department of Pediatric Surgery，Municipal Women＆Children Health Hospital，Ganzhou 341000，China.Email：gz-zhongbin＠163.com

Objective Objective To explore the clinicalefficacy ofmodified single-incision thoracoscopic Nuss procedure for pediatric pectus excavatum.M ethods A retrospective review was performed for the clinical data of 26 cases of pectus excavatum from July 2012 to July 2016.There were 22 boys and 4 girlswith an average age of 5.5（3－12）years.All of them underwentmodified single-incision thoracoscopic Nuss procedure.Haller index was＞3.25.Results All procedureswere successfully completed.Operative duration was（65.3±14.2）min，intraoperative blood loss（2.5±1.3）ml and hospitalization stay（5.8±1.2）days.There was no instance of intraoperative cardiac perforation ormacrovascular injury.There were 2 cases of right minimal pneumothorax.No pleural effusion or infection was reported.The follow-up period was6 to36months.According to the Croitoru’s evaluation standard，the scoreswere excellent.In 16 children，steel plateswere removed after 2 years.There was no onset of plate displacement or recurrence.Conclusion Modified singleincision thoracoscopic Nuss procedure with is both safe and effective for pediatric pectus excavatum.With the advantages of shorter operative duration，mini-invasiveness，fewer complications and excellent cosmetics，it is worthy of wider popularization.

Thoracoscopy；Funnel Chest；Nuss Procedure；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.021

江西省贛州市衛(wèi)計(jì)委2015年計(jì)劃課題（編號(hào)：20150109）

江西省贛州市婦幼保健院兒外科（江西省贛州市，341000）；Email：gz－zhongbin＠163.com

2017—03—30）

本文引用格式：鐘斌，劉輝，吳金華，等.單切口胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療26例兒童漏斗胸的療效分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：506—509.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.021.

Citing this article as：Zhong B，Liu H，Wu JH，et al.Modified thoracoscopic Nuss procedure treat 26 children pectus excavatum with single incision［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：506—509.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.

2017.05.021.