小兒膿胸的病原學(xué)特征與治療探討

劉 葉 王賢書 曹紅賓 楊志國 程征海 李 鑫 高飛飛

小兒膿胸的病原學(xué)特征與治療探討

劉 葉 王賢書 曹紅賓 楊志國 程征海 李 鑫 高飛飛

目的 分析小兒膿胸的病原學(xué)特征和治療效果，以提高小兒膿胸的診治水平。 方法對(duì)本院2006年1月至2015年12月收治的483例小兒膿胸病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 483例膿胸患兒中，來自農(nóng)村417例，城市66例；男性276例，女性207例，男女比例為1.02∶0.76；每年11月份至次年3月份發(fā)病占61%；1歲以內(nèi)發(fā)病占19.3%，1～3歲發(fā)病占33.3%，3～6歲發(fā)病占47.4%；病原學(xué)檢查為支原體（37.89%）、肺炎鏈球菌（3.11%）、葡萄球菌（8.70%）；行胸腔閉式引流術(shù)治愈144例；行支氣管肺泡灌洗術(shù)治愈105例；胸腔鏡下膿液清除及纖維板剝脫術(shù)治愈120例；行開胸纖維板剝脫術(shù)治愈106例；肺葉切除治愈6例；2例因重度感染多臟器功能衰竭死亡。 結(jié)論 小兒膿胸病原學(xué)特征以支原體、肺炎鏈球菌及葡萄球菌為主，早期腔鏡治療效果較好。

積膿；胸腔；胸腔鏡檢查；病原學(xué)；治療；兒童

膿胸（empyema thoracic，ET）是指胸膜腔被致病菌侵入，發(fā)生感染積膿。小兒膿胸常繼發(fā)于肺部感染。膿胸的治療原則是排出膿液使肺充分膨脹。胸腔閉式引流術(shù)一直是治療膿胸的重要手段，目前支氣管鏡、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）已在小兒膿胸治療中普遍應(yīng)用。而受抗生素使用的影響，致病菌檢出率很低，血培養(yǎng)陽性率不高，加之不規(guī)范的治療，嚴(yán)重影響該病的治愈率。本研究通過分析2006年1月至2015年12月本院收治的483例膿胸病例資料，探討小兒膿胸的病原學(xué)特征和治療效果，以提高小兒膿胸的診治水平。

資料與方法

一、臨床資料

本組483例，男276例，女207例，年齡6個(gè)月至6歲。6～11個(gè)月93例；1～3歲161例；3～6歲229例。438例由肺炎進(jìn)行性加重引起，其余由肺膿腫破潰（15例）、肺囊腫合并感染（3例）、胸內(nèi)異物（3例）、開放性胸部創(chuàng)傷（9例）、結(jié)核性膿胸（3例）、心包縱膈化膿性感染引起者（3例）、原發(fā)性胸膜炎（3例）、川崎?。?例）、麻疹（3例）引起。以發(fā)熱、咳嗽咳痰、呼吸急促、胸痛等為主要臨床表現(xiàn)。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年小兒膿胸治療指南診斷為小兒膿胸［1］。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患兒有高熱、咳嗽及胸痛等臨床表現(xiàn)；②體查肋間隙飽滿，叩診呈濁音，語顫和呼吸音減弱或消失；③胸部X線片、CT檢查提示患側(cè)濃密陰影或液平面，縱隔及氣管移位等；④胸腔穿刺抽出膿液；⑤曾行胸腔閉式引流和（或）開胸纖維板剝除術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、肝腎、血液等系統(tǒng)疾病引起的膿胸。②癌性胸水合并感染。③縱隔膿腫、膈下膿腫、肝膿腫所致膿胸。④敗血癥、膿毒血癥所致膿胸。⑤開胸手術(shù)后膿胸。⑥乳糜胸合并感染。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

所有實(shí)驗(yàn)室檢查均在河北省兒研所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，采集標(biāo)本為：血液、痰液、胸水及肺泡灌洗液等。分別進(jìn)行血常規(guī)、生化、培養(yǎng)、藥敏及免疫學(xué)等檢測(cè)。肺炎支原體檢查采取血清學(xué)試驗(yàn)金標(biāo)法進(jìn)行抗體測(cè)定。

四、治療方法

胸腔穿刺術(shù)是診斷小兒膿胸的主要手段，且對(duì)滲出期的患兒有一定治療效果。胸腔閉式引流術(shù)聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可使纖維膿性期的患兒獲得治愈；胸腔鏡下膿液清除、纖維板剝脫術(shù)可使機(jī)化期的患兒獲得治愈，減少開胸纖維板剝脫術(shù)的創(chuàng)傷。本組483例均行胸腔穿刺術(shù)，其中行胸腔閉式引流術(shù)475例；行支氣管肺泡灌洗術(shù)105例，灌洗1次30例，2次63例，3次9例，6次3例；行胸腔鏡下膿液清除加纖維板剝脫術(shù)120例；行開胸纖維板剝脫術(shù)106例；肺葉切除6例；死亡2例。同一患兒往往經(jīng)過兩種或兩種以上外科治療措施。

結(jié) 果

483例中，男276例，女207例；發(fā)病年齡為6～11個(gè)月者占19.3%，1～3歲占33.3%，3～6歲占47.4%。來自城市66例，農(nóng)村417例；冬春季發(fā)病295例，夏秋季發(fā)病188例；由各種肺炎引發(fā)膿胸者占90.7%。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。血液檢查：支原體陽性183例，結(jié)核抗體陽性9例，真菌陽性3例。血培養(yǎng)陽性細(xì)菌為：肺炎鏈球菌15例，表皮葡萄球菌15例，人葡萄球菌9例，腐生葡萄球菌6例，溶血性葡萄球菌3例，尿腸球菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，雞葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌3例，凝固酶陰性葡萄球菌3例，白色念珠菌3例；痰培養(yǎng)細(xì)菌：白色念珠菌6例，革蘭氏陽性球菌5例，陰溝腸桿菌1例；胸水培養(yǎng)出細(xì)菌：肺炎鏈球菌27例，金黃色葡萄球菌21例，草綠色鏈球菌3例；105例行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液培養(yǎng)出細(xì)菌：肺炎鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌3例，陰溝腸桿菌3例，腸球菌屬3例。

表1 不同檢查方法細(xì)菌培養(yǎng)陽性率Table 1 Positive rates of bacterial culture for different examinations

本組單純行胸腔閉式引流術(shù)治愈144例；行支氣管肺泡灌洗術(shù)、胸腔鏡下膿液清除及纖維板剝脫術(shù)治愈225例；行開胸纖維板剝脫術(shù)治愈106例；肺葉切除6例；2例因重度感染多臟器功能衰竭而死亡。

討 論

目前，關(guān)于胸腔積液和膿胸的定義尚沒有明顯的界定。胸膜腔感染是一個(gè)連續(xù)性的過程，從病理生理學(xué)角度可分為3個(gè)階段。滲出階段，肺部的炎性過程引起胸腔內(nèi)炎性液體積聚，造成胸腔積液；隨著胸腔積液的增多，胸膜受損，細(xì)菌侵入胸膜腔，進(jìn)入纖維膿性階段，即臨床診斷的膿胸；機(jī)化階段，成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)胸膜腔，薄的有彈性的胸膜機(jī)化成厚的無彈性的纖維板，這種堅(jiān)韌的纖維板阻止了肺的復(fù)張，損害肺的功能，進(jìn)一步發(fā)展為慢性膿胸。

一、病原學(xué)特征

小兒膿胸的診治一直是醫(yī)學(xué)界研究和探索的難點(diǎn)，其發(fā)病率在國內(nèi)尚未見確切的數(shù)據(jù)報(bào)道。在英國，小兒膿胸的發(fā)病率為3.3/10萬［1，2］。在亞非等發(fā)展中國家，發(fā)病率高達(dá)12.5/10萬［3］。上世紀(jì)九十年代中后期小兒膿胸發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［4－6］。Merry CM于1999年統(tǒng)計(jì)小兒下呼吸道感染合并胸腔積液的發(fā)生率約為50%～94%，經(jīng)有效治療后約6.5%發(fā)展為膿胸［7］。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為高達(dá)90%以上的小兒膿胸繼發(fā)于肺炎。上世紀(jì)七十年代前，膿胸的病原菌以肺炎球菌和鏈球菌最為常見，七十年代以后，則以金黃色葡萄球菌為主。Nyambat B等于2008年報(bào)告了小兒膿胸為需氧菌厭氧菌混合感染［3］。本研究中小兒膿胸約90.7%由肺炎后引起。

本組病例年齡1歲以內(nèi)占14%，1～3歲占25%，3～6歲占37%。男性多于女性。高發(fā)年齡為3～6歲，晚于文獻(xiàn)報(bào)道的1～3歲，分析與該年齡段小兒外出活動(dòng)增加及環(huán)境污染有關(guān)。從時(shí)間分布看，春季和冬季為高發(fā)期，分析除環(huán)境因素外，支原體肺炎的發(fā)病具有季節(jié)性是一個(gè)重要原因。從地域分布看，鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)，可能與以下因素有關(guān)：衛(wèi)生習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、留守兒童就診不及時(shí)、鄉(xiāng)村醫(yī)療技術(shù)水平及抗生素、激素藥物的濫用等。

本組血培養(yǎng)陽性率13.6%；痰培養(yǎng)陽性率11%；胸水培養(yǎng)陽性率10%；肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率11%；肺炎支原體陽性率38%。雖然本研究送檢了血液、痰液、胸水及細(xì)胞灌洗液等培養(yǎng)，但陽性率偏低，主要原因是很難在發(fā)病第一時(shí)間采集標(biāo)本，而使結(jié)果受到抗生素使用的影響。同時(shí)也說明細(xì)菌培養(yǎng)在病因?qū)W診斷上并非最敏感的方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道胸水的病原學(xué)檢出率差別很大，從8%至76%不等，英國多中心研究數(shù)據(jù)顯示，胸水培養(yǎng)陽性率僅為17%［1，2］。目前檢測(cè)技術(shù)不斷提高，檢出率仍很低主要原因是在取樣送檢前已經(jīng)應(yīng)用了抗生素。為了解決這一問題，可以引進(jìn)新的病原學(xué)檢測(cè)方法，如英國的一項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用PCR技術(shù)，在培養(yǎng)陰性的標(biāo)本中仍有75%能確定病原菌［8］。本研究病原菌檢出率僅約10%，主要的細(xì)菌為肺炎鏈球菌及葡萄球菌。這可能與大部分患兒入院前廣泛使用抗生素有關(guān)。

二、治療策略

小兒膿胸多是復(fù)雜性肺炎未得到控制發(fā)展而來，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素早期、正規(guī)、足療程治療是控制小兒膿胸病情進(jìn)展的關(guān)鍵。但目前小兒肺炎抗生素的不規(guī)范應(yīng)用普遍存在，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高，無藥敏試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是最常見的方式，這樣帶來的后果是使社區(qū)細(xì)菌耐藥率快速增長(zhǎng)，這已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。本研究病例中支原體肺炎后引起的小兒膿胸占38%，細(xì)菌感染中肺炎鏈球菌已超過葡萄球菌而占首位，厭氧菌感染引起的膿胸也不少見。

小兒膿胸不宜進(jìn)行反復(fù)胸腔穿刺，應(yīng)早期行胸腔閉式引流術(shù)，一部分患兒可以治愈。復(fù)雜性肺炎多合并有末端細(xì)支氣管的阻塞，造成肺不張，不僅使肺炎遷延，更可能造成肺膿腫而加重病情。近年來，我們對(duì)合并肺不張的復(fù)雜性肺炎引起膿胸的患兒行閉式引流術(shù)的同時(shí)行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)［9］，將纖維支氣管鏡下入支氣管深部，鉗夾膿栓。另外，對(duì)不張的肺段采集痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，提高細(xì)菌檢出的陽性率，指導(dǎo)抗生素的規(guī)范應(yīng)用。同時(shí)行支氣管灌洗術(shù)，促進(jìn)肺復(fù)張，縮短了病程。

對(duì)于經(jīng)過以上處理，病程兩周仍不能治愈者，可在胸腔鏡下行膿液清除、纖維板剝脫術(shù)。應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療小兒膿胸具有創(chuàng)傷小，引流充分，并發(fā)癥少，縮短了病程，減少了抗生素的使用等優(yōu)點(diǎn)［10，11］。

近年來，我們使用纖維支氣管鏡和胸腔鏡技術(shù)治療小兒膿胸取得了顯著的效果。通過有效的抗生素使用及支持療法、胸腔閉式引流術(shù)、每周兩次纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)等，可使?jié)B出期、纖維膿性期的小兒膿胸得到治愈；如病程仍遷延不愈，再應(yīng)用胸腔鏡行胸腔內(nèi)膿液清除、纖維板剝脫手術(shù)，可使機(jī)化期的小兒膿胸病例縮短病程，減少開胸纖維板剝脫術(shù)的創(chuàng)傷；開胸纖維板剝脫術(shù)只作為膿胸治療的最后選擇［12，13］。除延誤診治導(dǎo)致巨大肺膿瘍及先天性肺囊性病變繼發(fā)感染形成的膿胸外，目前已很少采取肺葉切除術(shù)。

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Clinical features of pediatric empyema

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Liu Ye，Wang Xianshu，Cao Hongbin，Yang Zhiguo，Cheng Zhenghai，Li Xin，Gao Feifei.Department of Thoracic Surgery，Children’s Hospital of Hebei Province，Shijiazhuang 050031，China.Corresponding author：Wang Xianshu，Email：sjxwk99＠163.com

Objective To explore the etiological features and therapeutic efficacy of pediatric empyema and improve its overall diagnostic level in children.Methods From January 2006 and December2015，a total of483 children with empyema were analyzed retrospectively.Results Therewere 276 boys and 207 girls.And the origin was rural（n＝417）and urban（n＝66）.Among them，61%occurred during the period of November to next March.The ages of peak occurrence were 3 to 6 years（19.3%＜1 year，33.3%between 1－3 years and 47.4%between 3－6 years）.Mycoplasma（37.89%），Streptococcus pneumoniae（3.11%）and Staphylococcus aureus（8.70%）were themost common etiologies.The interventions included continuous closed thoracic drainage（n＝144），bronchoscopic bronchoalveolar lavage（n＝105），pus cleaning＆pleural fiberboard stripping under thoracoscope（n＝120），pleural fiberboard stripping under thoracotomy（n＝106）and pulmonary lobectomy（n＝6）.Two cases died of severe infection and multiple organ failure.Conclusion Mycoplasma，S.pneumoniae and S.aureus are themost common etiologies of pediatric empyema.Pus cleaning and pleural fiberboard stripping under thoracoscope in early stage have excellent outcomes.

Empyema，Pleural；Thoracoscopy；Etiology；Therapy；Child

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目（編號(hào)：GL2012012）作者單位：河北省兒童醫(yī)院胸外科（河北省石家莊市，050031）通信作者：王賢書，Email：sjxwk99＠163.com

2017—01—05）

本文引用格式：劉葉，王賢書，曹紅賓，等.小兒膿胸483例臨床分析［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：499—502.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019.

Citing this article as：Liu Y，Wang XS，Cao HB，et al.Clinical features of pediatric empyema［J］.JClin Ped Sur，2017，16（5）：499—502.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.019.