新生兒顱骨凹陷骨折治療方法的探討

孫 寧 張慶江 詹江華 馬 驍 魏中南

新生兒顱骨凹陷骨折治療方法的探討

孫 寧 張慶江 詹江華 馬 驍 魏中南

目的 探討新生兒顱骨凹陷骨折的治療方法。 方法 回顧性分析本院神經(jīng)外科自2005年1月至2014年12月收治并確診的40例新生兒顱骨凹陷骨折患兒的臨床資料，分析治療方式的選擇及手術(shù)方法，隨診患兒預(yù)后。 結(jié)果 36例患兒行新生兒顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)，術(shù)后7 d痊愈出院，隨訪1～3年，顱骨形態(tài)正常，骨質(zhì)正常，無一例癲癇發(fā)生。4例未經(jīng)手術(shù)治療患兒，顱骨自行復(fù)位時(shí)間在4～7個(gè)月，其中1例在顱骨未復(fù)位之前出現(xiàn)癲癇癥狀。 結(jié)論 新生兒凹陷骨折復(fù)位術(shù)能夠達(dá)到快速恢復(fù)顱骨結(jié)構(gòu)的目的，減少顱骨對腦組織的壓迫時(shí)間，改善患兒預(yù)后，比保守治療更具優(yōu)勢。

顱骨；凹陷骨折；新生兒；復(fù)位術(shù)

顱骨發(fā)生骨折時(shí)，如顱骨外板的塌陷程度超過顱骨內(nèi)板的平面，稱為顱骨凹陷骨折。新生兒顱骨凹陷骨折是其中較為特殊的一類，其致病原因多樣，治療方法也不同。作者總結(jié)本院自2005年1月至2014年12月收治的40例新生兒顱骨凹陷骨折病例資料，對其病例特點(diǎn)、治療方法與療效進(jìn)行回顧性分析，以探討新生兒顱骨凹陷骨折的治療策略。

資料與方法

一、臨床資料

40例患兒中，男22例，女18例，入院時(shí)年齡為生后10 h至5 d，平均年齡（2.1±0.6）d。其中24例為順產(chǎn)，16例為剖宮產(chǎn)。出生后當(dāng)?shù)蒯t(yī)生發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷，建議到本院就診。40例患兒家屬均未提供患兒出生后外傷病史，孕期均無腹部創(chuàng)傷病史。其中28例患兒母親在孕期行四維B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)顱骨異?；?，也均為順產(chǎn)。

二、臨床表現(xiàn)

患兒就診時(shí)主訴均為出生后發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷。入院體查多無陽性體征表現(xiàn)：無面色蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射（＋），前囟平坦，四肢活動自如，肌張力不高?；純鹤猿錾鬅o抽搐發(fā)生，進(jìn)食情況好，無嘔吐。40例患兒凹陷骨折部位均為頭頂部，其中左頂部22例，右頂部18例。凹陷骨折表面皮膚未見異常，無腫脹，無皮膚裂傷。

三、輔助檢查

入院前均行頭部CT檢查，40例患兒均為不伴顱內(nèi)出血的凹陷骨折，其中29例為不伴顱骨骨折的顱骨凹陷，11例存在顱骨結(jié)構(gòu)的斷裂（圖1）。通過CT測量顱骨凹陷深度0.6～0.8 cm，平均深度（0.7±0.2）cm，凹陷直徑4.0～7.5 cm，平均直徑（5.8±0.6）cm。

四、治療

根據(jù)小兒顱骨凹陷骨折的手術(shù)指征，凹陷骨折深度大于0.5 cm，直徑大于2.5 cm時(shí)應(yīng)予手術(shù)復(fù)位［1］。本組40例患兒凹陷深度均大于0.5 cm，且凹陷范圍較大，故均建議手術(shù)治療。經(jīng)家長知情同意，其中36例行手術(shù)治療，4例家屬拒絕手術(shù)治療。

36例手術(shù)治療患兒入院后即完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，確定患兒無手術(shù)禁忌癥后，于入院后第2 d在全麻下行凹陷骨折復(fù)位術(shù)。手術(shù)方法：取凹陷骨折邊緣沿頭皮血管走形做縱形切口，充分暴露凹陷骨折邊緣，使用小號咬骨鉗，在顱骨凹陷邊緣平坦處咬除直徑約0.5 cm大小的顱板，注意咬除深度，避免損傷硬膜導(dǎo)致出血。將小號撬骨器自該缺損處深入凹陷骨折中心，注意用力輕柔，以免損傷硬膜及腦組織。輕抬撬骨器，將凹陷顱骨復(fù)位，注意不可立即將撬骨器撤出，持續(xù)用力約30 s，防止顱骨膨復(fù)不牢固。觀察患兒膨復(fù)顱板下有無出血。予充分止血后，逐層縫合傷口。不放置硬膜外引流管。術(shù)后給予靜脈止血及營養(yǎng)支持治療，傷口予激光理療，每日對傷口進(jìn)行換藥。術(shù)后1 d復(fù)查頭部CT（圖2），觀察顱骨復(fù)位情況，同時(shí)觀察有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血。術(shù)后7 d拆線出院。

4例家屬拒絕手術(shù)的患兒住院觀察5 d，觀察患兒進(jìn)食情況，有無抽搐、嘔吐、嗜睡等癥狀，觀察前囟張力變化，無上述癥狀且囟門張力不高即予出院。4例均無上述癥狀及體征變化?；純撼鲈汉竺吭聛黹T診復(fù)查，觀察顱骨恢復(fù)情況。

結(jié) 果

36例手術(shù)治療的患兒術(shù)后復(fù)查均見顱骨復(fù)位良好，無繼發(fā)性顱內(nèi)出血（圖2），術(shù)后7 d傷口拆線后出院。36例均獲隨訪，第1次門診復(fù)查均在患兒出院后1個(gè)月，患兒復(fù)位顱骨形態(tài)正常，骨質(zhì)堅(jiān)固，外觀無異常。第2次復(fù)查于患兒出院后3個(gè)月，對患兒進(jìn)行頭部CT檢查，從CT表現(xiàn)上看，無任何凹陷骨折痕跡，復(fù)位處骨質(zhì)密度與正常顱骨處完全相同。36例患兒最短復(fù)診到1歲，最長復(fù)診到3歲，患兒均無癲癇發(fā)生。

4例拒絕手術(shù)的患兒每月定期至門診復(fù)查，4例在4～7個(gè)月時(shí)顱骨恢復(fù)到正常形態(tài)，其中1例在顱骨復(fù)位之前出現(xiàn)癲癇，表現(xiàn)為嘴角間斷歪斜抽動，出現(xiàn)癥狀后，患兒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，予對癥處理，并未做進(jìn)一步檢查，且未長期口服抗癲癇藥物治療。尚不能判定患兒癲癇癥狀的出現(xiàn)與顱骨凹陷骨折相關(guān)，該患兒顱骨形態(tài)恢復(fù)正常后，我們對其定期隨訪至6歲，未見癲癇再次發(fā)作。

圖1 術(shù)前CT檢查圖； 圖2 術(shù)后CT檢查圖Fig.1 Preoperative CT； Fig.2 Postoperative CT

討 論

由于部分新生兒顱骨凹陷骨折只出現(xiàn)顱骨凹陷而無骨折發(fā)生屬于特殊類型的凹陷骨折，也被稱為“乒乓球凹陷樣骨折”［2］。以往觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)生原因是由于外力造成，包括骨性產(chǎn)道擠壓或產(chǎn)鉗助產(chǎn)損傷［3］。隨著國外學(xué)者對該病研究的深入，有些剖宮產(chǎn)出生的新生兒也存在凹陷骨折，宮內(nèi)因素也是新生兒凹陷骨折的原因，患兒母親在懷孕期間存在子宮肌瘤，也會導(dǎo)致患兒顱骨在子宮內(nèi)遭受長期的壓力，而出現(xiàn)凹陷骨折，起作用的過程也相當(dāng)于機(jī)械性因素［4］。與其作用機(jī)制相似，雙胎妊娠的患兒可能出現(xiàn)凹陷骨折［5］。在本組40例患兒中，有16例患兒經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，但追問患兒母親病史及出生過程，均未發(fā)現(xiàn)異常，可能與患兒母親骨盆形態(tài)異?；蛘呋純涸趯m內(nèi)肢體壓迫顱骨有關(guān)。因此，我們認(rèn)為，新生兒先天顱骨骨化不完全，加上外力或?qū)m內(nèi)因素的作用是發(fā)生新生兒顱骨凹陷骨折的主要原因。

對于新生兒顱骨凹陷骨折的治療，部分國外學(xué)者主張采用保守治療或者使用真空吸引器治療［6－7］。保守治療是對凹陷骨折不進(jìn)行處理，隨患兒成長，定期至醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，或行頭部CT進(jìn)一步檢查，其結(jié)果是大部分患兒在6個(gè)月之內(nèi)，其凹陷骨折能夠自行復(fù)位。而對于凹陷面積較大較深的患兒，則采用產(chǎn)科真空吸引器進(jìn)行吸引復(fù)位治療。以上兩種觀點(diǎn)均不建議采取傳統(tǒng)手術(shù)方法對凹陷骨折進(jìn)行復(fù)位。

通過本院自2005年1月至2014年12月診治的門診及住院病例的資料，我們認(rèn)為實(shí)施小切口新生兒凹陷骨折復(fù)位術(shù)更具有優(yōu)勢：①由于新生兒先天性顱骨骨化不完全的特點(diǎn)以及凹陷骨折大多是由于較大受力面積壓迫所致，故新生兒凹陷骨折往往范圍較大較深，本組40例深度均大于0.5 cm，直徑均大于2.5 cm，符合傳統(tǒng)意義上小兒凹陷骨折復(fù)位術(shù)的手術(shù)指征。②根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對于凹陷骨折保守治療的新生兒，部分病例需要6個(gè)月甚至更長的時(shí)間，凹陷部分才能復(fù)位。根據(jù)本組4例拒絕手術(shù)患兒的門診復(fù)查情況，基本符合文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的時(shí)間。余雷［8］等統(tǒng)計(jì)了10例保守治療的新生兒凹陷骨折病例，其顱骨恢復(fù)時(shí)間在1～7個(gè)月不等。Flannigan C等［9］對1例新生兒顱骨凹陷骨折患兒進(jìn)行保守治療，無任何醫(yī)療干預(yù)，3個(gè)月后其凹陷骨折完全復(fù)位。Agrawal SK［10］等研究表明，一般面積大、且凹陷較深的新生兒顱骨凹陷骨折需要手術(shù)治療，但有1例保守治療患兒在6個(gè)月以后顱骨凹陷自行恢復(fù)。我們認(rèn)為，在保守治療的這段時(shí)間內(nèi)腦組織會遭受到凹陷顱骨的壓迫，可能產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，而新生兒期至嬰兒期又是腦組織發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，保守治療可能會對患兒產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。在保守治療過程中，因?yàn)闀r(shí)間較長，患兒家屬經(jīng)常產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心患兒恢復(fù)問題以及是否影響腦功能等，也增加了家屬的心理負(fù)擔(dān)。反觀手術(shù)治療，其住院時(shí)間短，見效快，創(chuàng)傷小，一般情況下，8 d左右就能痊愈出院，既減輕了患兒家屬的心理負(fù)擔(dān)，又迅速還原了患兒的顱骨結(jié)構(gòu)，讓其腦組織得以在正常的空間下發(fā)育。③雖然部分國內(nèi)外學(xué)者主張保守治療，但目前關(guān)于新生兒顱骨凹陷骨折保守治療的標(biāo)準(zhǔn)一直沒有定論，尚不能確定所有顱骨凹陷骨折都能自行恢復(fù)。④顱骨凹陷骨折的并發(fā)癥中包括癲癇，雖然也有研究表明凹陷骨折復(fù)位術(shù)不能預(yù)防癲癇的發(fā)作，但是如果新生兒在保守治療觀察期內(nèi)出現(xiàn)癲癇，勢必會讓患兒家長屬產(chǎn)生困擾，甚至對治療產(chǎn)生懷疑。本組4例拒絕手術(shù)治療的患兒中就有1例出現(xiàn)癲癇表現(xiàn)。我們曾經(jīng)在門診診治過1例以抽搐為主訴的3月齡患兒，其在出生后存在右頂部凹陷骨折，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院但未予治療，在本院門診就診時(shí)凹陷骨折仍未完全復(fù)位，對患兒進(jìn)行腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患兒右頂葉可見中高電位的尖－慢、棘－慢綜合波發(fā)放，由于凹陷骨折部位與腦電圖異常部位相對應(yīng)，我們考慮患兒發(fā)生癲癇的原因是因凹陷骨折長期壓迫導(dǎo)致腦組織受損所引起。⑤使用產(chǎn)科真空吸引器對新生兒凹陷骨折進(jìn)行吸引復(fù)位的治療方法，在國內(nèi)外都有使用［9］。但是在該操作過程中對新生兒頭部存在牽拉作用，可能存在硬膜靜脈破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，加上該操作并非直視下操作，如出現(xiàn)顱內(nèi)出血不能第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，則易致患兒出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。此外，雖然國內(nèi)外學(xué)者對使用真空吸引器的壓力及作用時(shí)間都做出了說明，但新生兒個(gè)體差異較大，增大了操作過程中不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。⑥主張非手術(shù)治療的學(xué)者多顧慮手術(shù)操作復(fù)雜，或?qū)純旱膭?chuàng)傷較大，因此我們對傳統(tǒng)凹陷骨折的手術(shù)方式進(jìn)行改良，減小了手術(shù)切口，并且不使用電鉆鉆孔，而使用咬骨鉗咬除一小塊骨板，這樣既減少了對新生兒顱板的破壞面積，同時(shí)又避免了使用電鉆對新生兒硬膜可能存在的破壞損傷。這種術(shù)式易于掌握，損傷小，值得臨床推廣。

雖然新生兒顱骨凹陷骨折分為有骨折顱骨凹陷和無骨折的顱骨凹陷。如果凹陷面積大而深，則保守治療期間對新生兒腦組織的壓迫明顯。手術(shù)治療的住院時(shí)間與保守治療無明顯差異，且能迅速將顱骨結(jié)構(gòu)復(fù)原，讓腦組織在正常的空間結(jié)構(gòu)下發(fā)育，安全，創(chuàng)傷小，隨診期間無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，解除了家屬的焦慮、擔(dān)心。綜上所述，我們認(rèn)為對于存在手術(shù)指征的新生兒顱骨凹陷骨折患兒，建議采取凹陷骨折復(fù)位術(shù)治療。

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Clinical exp lorations of skull depression in neonates

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Sun Ning，Zhang Qingjiang，Zhan Jianghua，Ma Xiao，Wei Zhong-nan.Department of Neurosurgery，Municipal Children’s Hospital，Tianjin 300074，China.Email：sunning64＠sina.com

Objective To explore the treatment of skull depression in neonates.M ethods A total of 40 neonates of skull depression fracturewere recruited from January 2005 to December2014.Their clinical data were collected and analyzed with regards to surgical approaches and outcomes.Results Among them，36 cases underwent depressed fracture reduction and were discharged at Day 7 post-operation.During a follow-up period of1－3 years，skull shape and contourwere normal and there was no epileptic seizure.Four caseswere treated conservatively and skull self-reduction occurred within 4－7 months.One case developed epileptic seizure before skull reduction.Conclusion Surgical reduction of depression fracturemay achieve a rapid recovery of skull structure，reduce the time of brain compression and improve the prognosis in neonates.

Skull；Depression Fracture；Nonate；Reduction

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.018

天津市兒童醫(yī)院外科（天津市，300074），Email：sunning64＠sina.com

2017—04—25）

本文引用格式：孫寧，張慶江，詹江華，等.新生兒顱骨凹陷骨折治療方法的探討.［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（5）：496—498.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.018.

Citing this article as：Sun N，Zhang QJ，Zhan JH，et al.Clinical explorations of skull depression in neonates［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：496—498.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.018.