高校醫(yī)院精細(xì)化管理趨勢中的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析

曹媛媛

摘 要 醫(yī)保數(shù)據(jù)分析隨著高校醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，及自身分析體系的不斷改進(jìn)與完善，對醫(yī)療運營管理發(fā)揮的作用越來越大，不但能使醫(yī)保費用得到良好的控制，還能在一定程度上推動高校醫(yī)院向精細(xì)化管理邁進(jìn)。

關(guān)鍵詞 高校醫(yī)院 數(shù)據(jù)分析 精細(xì)化管理

一、高校醫(yī)院的現(xiàn)狀及困境

高校醫(yī)院作為高等院校的重要組成部分，是當(dāng)前我國具有中國特色的重要醫(yī)療模式之一，承擔(dān)著高校師生健康體檢、預(yù)防保健、健康教育和常見病、多發(fā)病、慢性病的治療與康復(fù)工作。大多數(shù)的高校醫(yī)院屬高校后勤序列，有的是處級建制，大部分則為科級建制。

校醫(yī)院先天不足，硬件更新緩慢，利用率不高；人員緊缺，缺乏專業(yè)的人員；改革走形式，特別是在管理水平上比較落后。隨著高校、公立醫(yī)院不納入編制管理的改革不斷推進(jìn)，高校醫(yī)院的發(fā)展面臨著重大挑戰(zhàn)。但是，其最重要的醫(yī)療群體是在校參保大學(xué)生，充分挖掘這個群體的醫(yī)保費用信息，建立多層次的科學(xué)考核體系，以醫(yī)保數(shù)據(jù)分析帶動醫(yī)院管理水平再上一臺階，為總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)分組等趨勢發(fā)展，奠定好數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)。

二、數(shù)據(jù)分析的重點

醫(yī)院是醫(yī)保管理鏈條中的末端環(huán)節(jié)，醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)又是醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺。在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下實現(xiàn)高校醫(yī)院與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式，并通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的分析，達(dá)到對醫(yī)保費用管理的目的，這是醫(yī)院信息化建設(shè)中的難點。

（一）用數(shù)據(jù)分析帶動運營規(guī)劃

以西安市某高校醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌情況引入門診統(tǒng)籌分析：

圖1中，除了2014年門診統(tǒng)籌實際支付總額高于應(yīng)撥金額外，其他年份均低于應(yīng)撥總額，也就是說該高校的醫(yī)保費用大多數(shù)是有結(jié)余的。對于第一次報銷后，參保者自付部分中醫(yī)保報銷范圍內(nèi)沒報完部分，根據(jù)報銷政策，實現(xiàn)二次報銷。

根據(jù)醫(yī)院歷年門診統(tǒng)籌實際支付額與門診醫(yī)療費用總額比例，可測算醫(yī)院門診規(guī)模。隨著高校醫(yī)院對外開放程度的提高及醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的內(nèi)在需要，醫(yī)院在做發(fā)展預(yù)算時，剔除相對穩(wěn)定的大學(xué)生門診規(guī)模外，針對高校醫(yī)院輻射范圍內(nèi)接診的其他年各病種的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，如是慢性病及康復(fù)理療等，做業(yè)務(wù)拓展規(guī)劃，并逐步提高醫(yī)院運營收入的管理能力。

（二）深度挖掘次均費用

市醫(yī)保中心為了控制不合理費用和避免浪費，根據(jù)各定點醫(yī)院歷年醫(yī)保病人的次均費用的情況，與定點醫(yī)院以協(xié)議的形式約定協(xié)議期內(nèi)全部參保住院人員的次均費用，而不是規(guī)定某個參?；颊咴谠撫t(yī)院本次住院只能花那么多的錢。

次均費用的分析，不僅包括醫(yī)院整體的次均費用數(shù)據(jù)分析，還包括各科室的次均費用分析。醫(yī)院整體的次均費用分析從宏觀的角度，結(jié)合縱向同比、環(huán)比的數(shù)據(jù)變化率，橫向與同級各高校醫(yī)院的比較情況，及時掌握兄弟醫(yī)院的運營狀況，適時調(diào)整管理方向。而各科室的次均費用分析，可通過對異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，與相關(guān)指標(biāo)對比，確定漲幅及各種可能原因，及時與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

（三）精細(xì)化分析藥品及診療項目

通過醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)分析，完善同等效用藥品的價格級差替換，評價用藥結(jié)構(gòu)的合理性，落實各科室醫(yī)藥費控制指標(biāo)的設(shè)置和管理。

另外，對醫(yī)院特定藥品的使用數(shù)量、頻率及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計，分析藥品的不合理使用情況，如濫用藥、超量用藥、重復(fù)用藥等。對各類輔助檢查項目進(jìn)行統(tǒng)計，如CT、彩超等，分析其是否存在重復(fù)檢查、隨意擴大診療項目情況，不斷提高醫(yī)保數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院管理中的作用。

（四）強化數(shù)據(jù)預(yù)警，分析超支原因

醫(yī)保部門需根據(jù)管理需要制定監(jiān)測指標(biāo)，并制定預(yù)警線，在接近或達(dá)到預(yù)警線時及時向管理部門提出預(yù)警，采取有效措施，保證基金安全。

一旦有超支情況，及時對平均超支額度和人次測算超支的程度，通過和自費患者或診療常規(guī)的對比找出原因或是原因構(gòu)成，以確定是因為定額標(biāo)準(zhǔn)給付不足的政策性超支，還是因為管理不到位而造成的管理性超支。對于深層原因還可通過全部患者或病種的整體超支比例，及整體費用中各類費用的結(jié)構(gòu)比例，測算每類費用超支分擔(dān)情況，以確定患者病種超支的主要原因是某類或幾類費用，并對該類費用進(jìn)行專項檢查，檢查其醫(yī)囑是否合理，特別是要與自費患者對比，合理性就更加明確了。

（五）嘗試總額預(yù)付管理

雖然西安還未實行總額預(yù)付，但是通過管理醫(yī)保的數(shù)據(jù)，對此可做嘗試。醫(yī)保費用在總額一定的情況下，根據(jù)歷年醫(yī)保費用的擬合增長趨勢和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)，結(jié)合各科室的權(quán)重系數(shù)測算科室的次均費用及自費比例指標(biāo)等。同時，按照病種來統(tǒng)計的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為科室的定額管理調(diào)整也可提供有力的決策支持。

三、結(jié)語

醫(yī)保數(shù)據(jù)分析是醫(yī)保費用控制的前提和基礎(chǔ)，合理地將靜態(tài)統(tǒng)計數(shù)據(jù)完善為動態(tài)的統(tǒng)計信息，通過不斷完善相關(guān)指標(biāo)、優(yōu)化數(shù)據(jù)工作流程、升級數(shù)據(jù)服務(wù)模式，讓數(shù)據(jù)分析在高校醫(yī)院管理面臨轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)中發(fā)揮戰(zhàn)略性作用，在推動高校醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)科學(xué)發(fā)展的同時，為醫(yī)院帶來良好的社會及經(jīng)濟效益。

（作者單位為西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院）

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