醫(yī)學(xué)影像檢查對(duì)跟骨骨折的分型及治療意義

劉紅旗　楊雅琴　楊秀珍

【摘要】 目的：依據(jù)跟骨骨折采用X線、CT和MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，歸納跟骨骨折分型并指導(dǎo)相應(yīng)治療方法。方法：2015年5月-2016年3月對(duì)筆者所在科室26例跟骨骨折患者全部行X線檢查，其中20例加做CT掃描，2例加做MRI。結(jié)果：按X線征象歸納為跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折5例，跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥(niǎo)嘴狀）骨折7例，跟骨載距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距關(guān)節(jié)骨折12例。按CT骨折征象歸納為SandersⅠ型2例，SandersⅡ型10例，SandersⅢ6例，SanderⅣ型2例。2例MRI檢查有隱性骨折，其中1例有腓骨肌腱損傷。按照X線、CT及MRI檢查征象采用保守治療石膏外固定5例，克氏針撬拔5例，切開(kāi)復(fù)位鋼板及加壓螺絲釘內(nèi)固定16例，其中塌陷較嚴(yán)重4例植骨。結(jié)論：X線攝片或CT掃描對(duì)跟骨骨折的分型、術(shù)前定位及指導(dǎo)手術(shù)具體化治療方法有重要價(jià)值，MRI檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)微小病變及鑒別診斷以防漏診有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折； 影像學(xué)特征； 治療方法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.030 文章編號(hào) B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）22-0060-02

跟骨骨折成年人較多發(fā)生，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時(shí)切勿漏診。跟骨為松質(zhì)骨，血循環(huán)供應(yīng)比較豐富，骨不連者甚少見(jiàn)。但如骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)面或復(fù)位不良，遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負(fù)重時(shí)疼痛者很常見(jiàn)，損傷嚴(yán)重造成殘疾。因其損傷部位、損傷大小及損傷程度有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，通過(guò)收集并選取26例患者的醫(yī)學(xué)影像學(xué)材料進(jìn)行分析，以探求其診斷價(jià)值、檢查方法對(duì)骨折治療指導(dǎo)性意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取26例患者，其中男22例，女4例，年齡18～65歲，平均43.5歲。高處墜落傷18例，重物砸傷3例，車禍5例。左足6例，右足16例，雙足4例，26例患者全部行X線檢查，其中20例加做CT掃描，2例加做MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用數(shù)字X線光機(jī)做足部攝片，對(duì)跟骨骨折患者除了攝取常規(guī)跟骨側(cè)位、軸位X線片外，為取得良好效果有時(shí)還要加攝10°Broden位X線片；使用多層螺旋CT（MSCT）作足部掃描，掃描條件為100 mAs，120 kv，矩陣512×512，F(xiàn)OV 310 mm×310 mm，準(zhǔn)直0.6 mm，層厚0.6 mm，螺距1.0，重建間隔50%，采用軟組織算法或骨算法重建。從患者最長(zhǎng)趾骨遠(yuǎn)端掃描到跟骨后緣；使用GE-MRI進(jìn)行規(guī)范化掃描（1.5 T），使用QUADANKLE線圈或GP FLEX線圈等輔助進(jìn)行。

1.2.2 治療方法 在26例患者中，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，未波及關(guān)節(jié)面，骨折無(wú)移位的5例患者，采用保守治療、石膏外固定；有移位，未波及關(guān)節(jié)面的9例患者，采用閉合撬拔復(fù)位固定或切開(kāi)復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定；對(duì)波及關(guān)節(jié)面骨折、塌陷嚴(yán)重的12例患者，采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，其中植骨4例，術(shù)后均采用X線片檢查評(píng)估手術(shù)效果。

2 結(jié)果

通過(guò)上述檢查，得出病例中跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折5例，跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥(niǎo)嘴狀）骨折7例，跟骨載距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距關(guān)節(jié)骨折12例。全部患者術(shù)后通過(guò)影像學(xué)檢查均達(dá)到跟骨角在100°～145°，貝氏角27°～33°。經(jīng)3個(gè)月至半年隨訪及拍片檢查，26例患者中，20例痊愈，跟骨高度及寬度未丟失，未留有后遺癥。3例患者長(zhǎng)時(shí)間行走，出現(xiàn)酸困、疼痛等不適感，跟骨高度及寬度稍有丟失；2例患者只能在平路上行走，上下樓困難；1例患者術(shù)后感染，再次手術(shù)。

3 討論

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)者，約占全部跗骨骨折的60%[1]。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。26例患者中，X線平片陽(yáng)性24例，可疑2例；CT及三維CT檢查，1例可疑；MRI檢查2例，為隱性骨折伴有肌腱、軟組織損傷。

3.1 影像學(xué)特征

（1）跟骨周圍有骨密質(zhì)構(gòu)成，即骨皮質(zhì)，因其含鈣多，未存在骨折的X線表現(xiàn)為密度均勻的致密影，外緣清楚[2]；CT上骨皮質(zhì)為線狀或帶狀高密度影。骨松質(zhì)被周圍薄的骨皮質(zhì)包繞，因其密度較低，故在X線上為灰黑色影像，而CT骨窗上跟骨骨松質(zhì)則表現(xiàn)為高密度的骨小梁交錯(cuò)而構(gòu)成細(xì)密的網(wǎng)狀影，密度低于骨皮質(zhì)。（2）跟骨骨折X線表現(xiàn)為斷端間不規(guī)則透亮線，在骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁終斷、扭曲、錯(cuò)位，否則可顯示不清或難以發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折的CT表現(xiàn)與X線表現(xiàn)基本相同，但其對(duì)于顯示解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部、確定骨折碎片的數(shù)目和位置、周圍軟組織損傷的判斷有很大幫助，特別是三維重建可以立體顯示骨折的詳情，有利于臨床處理；而跟骨骨折MRI比CT更敏感地發(fā)現(xiàn)隱匿骨折，且能夠清晰地顯示骨挫傷及軟組織的損傷，但其顯示有結(jié)構(gòu)重疊部位骨折的關(guān)系不如CT。骨折在T1WI上表現(xiàn)為線樣低信號(hào)影，與骨松質(zhì)形成的髓腔的高信號(hào)形成明顯的對(duì)比，T2WI上為高信號(hào)影，代表水腫或肉芽組織等。跟骨骨折若采用MRI進(jìn)行掃描，需依檢查部位不同而選擇相應(yīng)的體表線圈，且其對(duì)鈣化、細(xì)小骨化病灶顯示欠佳，而對(duì)繼發(fā)的軟組織改變和骨髓水腫非常敏感，具有極好的分辨力，多個(gè)成像參數(shù)能提供豐富的診斷信息。在2個(gè)掃描病例中，能較之清楚地顯示骨折處與肌腱、軟組織及微小關(guān)節(jié)面的關(guān)系。

3.2 跟骨骨折的分型

跟骨骨折依據(jù)Essex-lopresti于1952年提出，分為以下2型：（1）關(guān)節(jié)外型（不波及跟距關(guān)節(jié)的骨折）：包括跟骨后結(jié)節(jié)骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折、載距突骨折，跟骨體骨折。對(duì)于跟骨前結(jié)節(jié)上外側(cè)突骨折，應(yīng)拍X線斜位片，可發(fā)現(xiàn)撕脫骨折塊[3]。有時(shí)結(jié)節(jié)前方近跟距關(guān)節(jié)的骨折，實(shí)際上此處已波及關(guān)節(jié)，在處理上應(yīng)注意。（2）關(guān)節(jié)型（波及跟距關(guān)節(jié)骨折）：視其形態(tài)及受損程度包括舌型骨折、壓縮型骨折。Sanders分型基于冠狀面CT掃描，在冠狀面上選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面最寬處，距骨被2條線分為相等的3個(gè)柱。即內(nèi)側(cè)、中央、與外側(cè)塊，以A、B和C點(diǎn)代表等分點(diǎn)，A點(diǎn)之外側(cè)為外側(cè)柱，A，B之間的部分為中間柱，B點(diǎn)內(nèi)側(cè)部分為內(nèi)側(cè)柱。這3塊與載距突包括了4塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。沒(méi)有移位的關(guān)節(jié)骨折，無(wú)論骨折線數(shù)量都屬于Ⅰ型骨折。Ⅱ型骨折為2塊骨折塊，根據(jù)主要骨折線的位置為ⅡA，ⅡB，ⅡC；Ⅲ型：三部分骨折，典型骨折有中央壓縮骨塊，分為ⅢAB， ⅢBC， ⅢAC骨折。Ⅳ型骨折含有所用骨折線，粉碎性骨折[4]。這種分型對(duì)治療與預(yù)后的判斷有一定幫助。endprint

3.3 分型的治療方法

跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折，多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需特殊處理，給予石膏外固定4～6周即可。應(yīng)拍攝跟骨軸側(cè)位片，清晰顯示跟骨形態(tài)、骨質(zhì)、跟骰關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，用來(lái)確定跟骨高度的丟失。跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折5例，3例無(wú)移位。跟骨前端骨折1例均采用保守治療，石膏外固定4～6周。對(duì)有移位骨折2例采用加壓空心釘固定。經(jīng)治療后患者均痊愈。

跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥(niǎo)嘴形）骨折，為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能，且未波及關(guān)節(jié)面一般采用X線檢查，若影響跟腱功能則需用MRI行進(jìn)一步攝影以確定或鑒別診斷。對(duì)這類骨折一般采用保守治療，如骨折片超過(guò)結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，加壓空心釘固定。7例跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥(niǎo)嘴狀）骨折，全部手術(shù)治療，其中6例采用克氏針及加壓螺絲釘固定。術(shù)后隨訪患者未留有行走不便、疼痛不適等后遺癥。

跟骨載距突骨折，為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見(jiàn)。一般移位不多，行X線跟骨側(cè)位攝片和跟骨底跟軸位攝片，后者可清晰顯示跟骨體骨質(zhì)、跟骨結(jié)節(jié)、內(nèi)外側(cè)突、內(nèi)外踝、跟距關(guān)節(jié)等。行足部CT掃描檢查，可進(jìn)一步了解骨折塊移位程度。對(duì)移位不多，采用保守治療、石膏外固定，移位較多者，無(wú)法進(jìn)行手法復(fù)位的，一般采用手術(shù)治療。本組跟骨載距突骨折1例，給予保守治療，治療效果滿意。

接近跟距關(guān)節(jié)的骨折，為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行，波及關(guān)節(jié)面者，一般采用X線片檢查，可見(jiàn)跟骨兩側(cè)增寬，側(cè)位像可見(jiàn)跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過(guò)跟距關(guān)節(jié)面。其是無(wú)法了解跟骨骨折損傷程度的，這類骨折均為高能量損傷，應(yīng)采用CT掃描，了解跟骨跟距關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊移位程度，一般均采用手術(shù)方法切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，來(lái)恢復(fù)跟骨高度、寬度及跟距關(guān)節(jié)面。本組12例患者中6例術(shù)后影像學(xué)檢查跟骨角及貝氏角均恢復(fù)正常，3個(gè)月后，6例患者未留有疼痛不適等后遺癥，3例患者接近正常角度，長(zhǎng)時(shí)間行走有酸困感，日常生活不受影響。2例患者跟距關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重，術(shù)后半年仍疼痛，不能上下樓，影響日常生活。另1例術(shù)后切口感染，不愈合，3個(gè)月后取出內(nèi)固定物。

跟骨骨折一般采用普通X線片拍攝軸側(cè)位即可，發(fā)現(xiàn)骨折大體形態(tài)，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省費(fèi)用。CT掃描可能會(huì)對(duì)壓縮骨折塊矢狀面的旋轉(zhuǎn)顯示不清，為此還需要X線側(cè)位評(píng)片來(lái)仔細(xì)檢查在CT掃描上移位的骨折塊。王友壇等[5]提出X線和CT對(duì)跟骨的診斷準(zhǔn)確性無(wú)差異。但對(duì)于損傷嚴(yán)重及骨折粉碎嚴(yán)重的患者，單靠X線片不能了解骨折移位程度，必須采用CT檢查。三維CT重建影像能直觀立體地顯示跟骨骨折的形態(tài)，有助于手術(shù)分型及制定術(shù)前計(jì)劃[6]。黃智等[7]提出受檢查者接受X線輻射劑量增多，為減少其輻射，使用DSAinnova3D 圖像比螺旋CT及CR更能清楚顯示骨折部位、類型、塌陷及移位程度。對(duì)這對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生采取正確治療方法有重要意義。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告通過(guò)2組患者對(duì)照顯示，三維成像更能檢測(cè)出關(guān)節(jié)失調(diào)及螺釘誤置，對(duì)評(píng)估內(nèi)植物準(zhǔn)確位置及結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)一致有重要指導(dǎo)作用[8]。對(duì)SandsⅡ型及Ⅲ型骨折預(yù)后有重要指導(dǎo)意義[9]。目前縣級(jí)醫(yī)院均配置有CR及螺旋CT，因此筆者認(rèn)為對(duì)于跟骨骨折患者均采用CR檢查，同時(shí)采用螺旋CT進(jìn)行三維成像檢查，已確定骨折類型，塌陷移位程度，確定是否手術(shù)及手術(shù)使用內(nèi)植物的精準(zhǔn)匹配及預(yù)后。MRI檢查針對(duì)隱匿性骨折同時(shí)存在肌腱、韌帶損傷時(shí)，具有一定優(yōu)勢(shì)，可避免漏診，對(duì)明確診斷、減少糾紛有重要意義[10]。

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（收稿日期：2017-04-13）endprint