右美托咪定聯(lián)合地佐辛對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響

顏廷鳳

【摘要】 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合地佐辛在對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響。方法：選擇2016年1-8月在本院行腰麻剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦80例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為右美托咪定+芬太尼組（對(duì)照組）和右美托咪定+地佐辛組（觀察組），每組各40例。斷臍后，兩組產(chǎn)婦10 min內(nèi)均靜脈泵入右美托咪定0.6 μg/kg，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈注射芬太尼0.05 mg，觀察組產(chǎn)婦靜脈注射地佐辛5 mg。比較兩組產(chǎn)婦給藥前、給藥后10 min、探查時(shí)和術(shù)畢的SBP、DBP、HR、Ramsay評(píng)分以及牽拉反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦腰麻后，血壓和心率較入室時(shí)均有下降（P<0.05）；對(duì)照組在探查時(shí)的血壓和心率與入室時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組在探查時(shí)的SBP和DBP低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦在探查時(shí)的Ramsay評(píng)分較入室時(shí)均下降（P<0.01），觀察組探查時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.01）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中牽拉反應(yīng)較輕（P<0.01）。結(jié)論：地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)中抑制牽拉反應(yīng)效果優(yōu)于芬太尼。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 地佐辛； 芬太尼； 剖宮產(chǎn)； 牽拉反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of dexmedetomidine Combined with dezocine on traction reactions of spinal anesthesia in cesarean section.Method：80 cases of cesarean section undergoing lumbar anesthesia in our hospital from January to August 2016 were selected，according to the random number table method，they were randomly divided into Dexmedetomidine + Fentanyl group（control group） and Dexmedetomidine + Dezocine group（observation group），40 cases in each group.After cutting the umbilical cord，two groups were intravenous infusion of dexmedetomidine given 0.6 μg/kg within 10 min，control group was intravenous Fentanyl 0.05 mg，observation group received intravenous injection of Dezocine 5 mg.SBP，DBP，HR，Ramsay score and traction reactions were compared before the drug administration，10 min，abdominal exploration and the end of surgery.Result：Two groups had lower blood pressure and heart rate when they were pregnant（P<0.05），the blood pressure and heart rate of the control group were compared in the probe，the difference was not statistically significant（P>0.05）；the SBP and DBP in observation group was less than that in control group when abdominal exploration（P<0.05）.The ramsay score in two groups were decreased at the time of abdominal exploration compared with burglary（P<0.01），at the time of abdominal exploration，the ramsay score in observation group was higher than that in control group（P<0.01）.Compared with control group，the degree of intraoperative traction reactions in observation group was lessened（P<0.01）.Conclusion：Dezocine was better than Fentanyl on the traction reaction inhibition of cesarean section.

【Key words】 Dexmedetomidine； Dezocine； Fentanyl； Cesarean section； Traction reactions

First-authors address：Chuzhou TCM Hospital of Huaian City，Huaian 223200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.016

腰麻是剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法之一，但難以控制術(shù)中牽拉反應(yīng)引起的疼痛、惡心嘔吐、上腹部不適等[1]。單純地提高腰麻平面并不能完全控制術(shù)中牽拉腹膜、子宮及韌帶引起的腹部疼痛不適，反而會(huì)增加腰麻并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。右美托咪定作為一種新型的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，將其應(yīng)用老年全麻手術(shù)中有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)保護(hù)的作用[4]。地佐辛是目前臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物，新近的研究報(bào)道認(rèn)為，地佐辛通過(guò)激動(dòng)脊髓μ受體和抑制去甲腎上腺素重?cái)z取，產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛作用[5]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)術(shù)中牽拉引起的不適有較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-8月在本院行腰麻剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦80例，年齡20～32歲，體質(zhì)量指數(shù)27.1～34.4 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定+芬太尼組（對(duì)照組）和右美托咪定+地佐辛組（觀察組），每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重心肺腦等重要臟器的疾患；無(wú)腰椎疾患及手術(shù)史；無(wú)內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾患；無(wú)本研究中相關(guān)藥物過(guò)敏史及內(nèi)分泌疾病史；血常規(guī)及凝血功能無(wú)異常；無(wú)注射部位的感染；所有納入產(chǎn)婦精神正常，能夠配合完成此次研究。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通并簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h，兩組產(chǎn)婦均未使用術(shù)前藥物，產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)袖帶監(jiān)測(cè)血壓（MBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），面罩吸氧5 L/min，開放上肢靜脈通路，滴注復(fù)方乳酸鈉林格式液。產(chǎn)婦左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下穿刺，穿刺成功后給予羅哌卡因（批號(hào)：LAPZ，廠家：AstraZeneca）（0.75%鹽酸羅哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖注射液1 mL）30 s注入，麻醉平面控制在T6。術(shù)中每5分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸和脈氧。在注射羅哌卡因之后嚴(yán)格檢測(cè)產(chǎn)婦的阻滯平面，對(duì)于阻滯不完善產(chǎn)婦不納入研究范圍。產(chǎn)婦斷臍后，兩組產(chǎn)婦10 min內(nèi)均靜脈泵入右美托咪定（批號(hào)：16052832，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.6 μg/kg，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈注射芬太尼（批號(hào)：1150809A3，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.05 mg，觀察組產(chǎn)婦靜脈注射地佐辛（批號(hào)：16071221，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）5 mg。當(dāng)產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓下降低于基礎(chǔ)值的20%，靜脈給予多巴胺（批號(hào)：33160309，上海禾豐制藥有限公司）2 mg，心率低于50次/min時(shí)，靜脈給予阿托品（批號(hào)：1604051，遂成藥業(yè)股份有限公司）0.1～0.2 mg。輸液量由每日需要量和產(chǎn)婦體重以及手術(shù)失血量決定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦入室時(shí)、給藥前、給藥后10 min、探查時(shí)和術(shù)畢的SBP、DBP、HR、Ramsay評(píng)分以及牽拉反應(yīng)情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)[6]。記錄術(shù)中牽拉反應(yīng)程度：Ⅰ級(jí)為產(chǎn)婦舒適安靜；Ⅱ級(jí)為產(chǎn)婦感到牽拉痛，但可以忍受；Ⅲ級(jí)為產(chǎn)婦感到牽拉痛嚴(yán)重，不能忍受且有嘔吐等現(xiàn)象。若牽拉反應(yīng)程度達(dá)Ⅲ級(jí)，則緩慢給予瑞芬太尼30～40 μg/次，并觀察產(chǎn)婦呼吸循環(huán)的變化[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦血壓和心率比較 兩組產(chǎn)婦腰麻后，血壓和心率均有下降，與入室時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組產(chǎn)婦在探查時(shí)血壓和心率與入室時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組產(chǎn)婦探查時(shí)SBP和DBP均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦Ramsay評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦探查時(shí)Ramsay評(píng)分較入室時(shí)均下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），觀察組產(chǎn)婦探查時(shí)Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦牽拉反應(yīng)比較 與對(duì)照組比較，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中牽拉反應(yīng)較輕，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腰麻在剖宮產(chǎn)手術(shù)中較為常用，較硬膜外麻醉操作簡(jiǎn)單快捷，用藥量少，起效快，效果確切，損傷更小[8]。但由于內(nèi)臟感覺神經(jīng)分布及其支配的特點(diǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)牽拉腹膜、出嬰、清理宮腔、清理盆腔時(shí)，單純腰麻難以滿足術(shù)中探查時(shí)的牽拉刺激引起的牽拉反應(yīng)和牽拉痛[9]。曾有報(bào)道認(rèn)為，牽拉反應(yīng)與麻醉平面關(guān)系不大[10]。也有報(bào)道認(rèn)為，麻醉平面達(dá)到T4才能夠避免探查時(shí)引起的牽拉反應(yīng)，但對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響極大[11]。傳統(tǒng)的阿片類藥物如芬太尼或舒芬太尼等雖然有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，且在一定程度上能夠預(yù)防牽拉反應(yīng)引起的疼痛不適，但容易引起呼吸抑制和其他的不良反應(yīng)[12]。

地佐辛作為臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛效果確切，且不產(chǎn)生典型的依賴作用[13]，與芬太尼等傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少[14]。彭英等[15]報(bào)道認(rèn)為，地佐辛能夠有效的抑制闌尾切除術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。在本研究中，兩組產(chǎn)婦在給藥后心率和血壓均有所下降，但是在探查時(shí)，與觀察組產(chǎn)婦相比，對(duì)照組產(chǎn)婦心率和血壓升高。同時(shí)，兩組產(chǎn)婦在探查時(shí)Ramsay評(píng)分較入室時(shí)均下降，但觀察組產(chǎn)婦Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組。這表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)中探查引起的心率和血壓的變化以及對(duì)Ramsay評(píng)分的影響，地佐辛的抑制作用優(yōu)于芬太尼。在牽拉反應(yīng)的比較中，地佐辛對(duì)牽拉反應(yīng)的抑制作用也明顯優(yōu)于芬太尼，這與楊毅等[16]的報(bào)道相似。這可能是由于地佐辛具有松弛胃腸道平滑肌的作用，在一定程度上減輕了牽拉反應(yīng)引起的胃腸道不適[17]。此外，右美托咪定也可通過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮作用抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)[18-19]，可能與地佐辛起到一定的協(xié)同作用。

本研究也存在一定的局限性。首先，選擇樣本的例數(shù)較少，且納入的產(chǎn)婦最高年齡為32歲，對(duì)于高齡的產(chǎn)婦未做研究；其次，以往的報(bào)道認(rèn)為，地佐辛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在一定的量效關(guān)系[20]。在本研究中，雖然地佐辛對(duì)牽拉反應(yīng)有一定的抑制作用，但筆者只是選擇了單一的劑量，沒(méi)有通過(guò)設(shè)計(jì)合理的劑量梯度以確定量效關(guān)系和合適的劑量。這仍有待于進(jìn)一步的研究。endprint

綜上所述，地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)中抑制牽拉反應(yīng)效果優(yōu)于芬太尼，但其合適的劑量以及不良反應(yīng)還有待于進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1]嚴(yán)達(dá)紅，王同春.等比重布比卡因混合小劑量芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：63-64.

[2]邊晶，王文璽，孫艷斌，等.不同劑量右美托咪定防治腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉反應(yīng)的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：782-785.

[3] Marc V，Dom V S，Jacques J，et al.Combined spinal epidral anesthesia for ceasarean delivery：dose dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics[J].Anesth Analg，2006，103（26）：187-190.

[4]陳龍謙，黃慧瑜，熊理鋒，等.不同劑量右美托咪定復(fù)合七氟醚對(duì)老年全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（19）：36-38.

[5] Wang Y X，Mao X F，Li T F，et al.Dezocine exhibits antihypersensitivity activities in neuropathy through spinal μ-opioid receptor activation and norepinephrine reuptake inhibition[J].Sci Rep，2017，7：43 137.

[6]楊偉，石春來(lái).右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科全麻術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生影響分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（12）：116-118.

[7]韓傳寶，蔣秀紅，吳霞，等.右美托咪啶復(fù)合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)患者中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（44）：3501-3505.

[8]李璐，孫培春，盂凡民，等.甲氧明治療腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的量-效關(guān)系[J]臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：466-468.

[9]張葆，鄭穎梅，李立.羥考酮對(duì)闌尾切除術(shù)術(shù)中牽拉反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（7）：709-710.

[10] Alahuhta S，Kangas-Saarela T，Hollmén A I，et al.Visceral pain during caesarean section under spinal and epidur alanaesthesia with bupivacaine[J].Acta Anaesthesiol Stand，1990，34（2）：95-98.

[11]肖春彩.地佐辛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1965.

[12] Oudot C，Lapanche A，Orbach D，et al.PCA analgesia for children with chemotherapy-related mucosieis：a duble-blind randomized comparison of morphine and pethidine[J].Bull Cancer，2011，98（2）：E11-18.

[13]王府，陳玉培.右美托嘧啶聯(lián)合地佐辛清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在骨科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用前景[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（6）：1085-1087.

[14]胡翠云，程濤.地佐辛與芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（35）：44-46.

[15]彭英，彭興甫，王建生，等.地佐辛在闌尾切除術(shù)硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（6）：1123-1124.

[16]楊毅，喻紅彪，曹振剛，等.地佐辛與芬太尼對(duì)闌尾牽拉反射抑制作用的比較[J].新疆醫(yī)學(xué)，2011，41（10）：16-18.

[17]魏正貴，劉洪，李春琴.咪唑安定聯(lián)合地佐辛在腹部手術(shù)硬膜外麻醉中的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（30）：113-114.

[18]陳新建，陳彥青.α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（9）：1386-1388.

[19] Funai Y，Pickering A E，Uta D，et al.Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control：an in vivo patch-clamp analysis of analgesic mechanisms[J].Pain，2014，155（3）：617-628.

[20]郭小花，余守章，宋興榮，等.地佐辛用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3092-3094.

（收稿日期：2017-05-08） （本文編輯：周亞杰）endprint