輸尿管軟鏡鞘在輸尿管上段結(jié)石PCNL術(shù)中的應(yīng)用

周留正　陳兵?！O浩　潘鵬　唐愛國(guó)　王同冰

【摘要】 目的：對(duì)比輸尿管軟鏡鞘和腎鏡鞘在肥胖患者輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy PCNL）中的應(yīng)用，評(píng)估輸尿管軟鏡鞘在PCNL處理輸尿管上段結(jié)石中的臨床療效。方法：選取2015年4月-2016年4月本院治療的輸尿管上段結(jié)石（腰椎3、4水平）45例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為軟鏡鞘組21例和腎鏡鞘組24例。軟鏡鞘組在經(jīng)皮腎穿刺成功后使用輸尿管軟鏡鞘作為工作通道；腎鏡鞘組常規(guī)應(yīng)用腎鏡鞘作為工作通道。比較分析兩組碎石時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后殘石率、感染率、輸尿管狹窄發(fā)生率。結(jié)果：軟鏡鞘組手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、術(shù)中出血量均低于腎鏡鞘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；軟鏡鞘組術(shù)后感染發(fā)生率低于腎鏡鞘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；軟鏡鞘組輸尿管狹窄發(fā)生例數(shù)少于腎鏡鞘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在PCNL處理輸尿管上段結(jié)石手術(shù)中，應(yīng)用輸尿管軟鏡鞘建立工作通道，可縮短碎石時(shí)間、減少出血量及術(shù)后感染，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 輸尿管軟鏡鞘； PCNL

Application of Flexible Ureteroscope Sheath in the Treatment of Upper Urethral Calculi with PCNL/ZHOU Liu-zheng，CHEN Bing-hai，SUN Hao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：001-004

【Abstract】 Objective：To compare the application of the flexible ureteroscope sheath with the nephroscope sheath in the treatment of upper urethral calculi with PCNL for obese patients，and evaluate the clinical efficacy of PCNL with flexible ureteroscope sheath in the treatment of upper ureteral calculi.Method：From April 2015 to April 2016，45 patients diagnosed as upper ureteral calculi（L3 or L4 level） treated in our hospital were selected，and divided into flexible ureteroscope sheath group（21 patients）and renal sheath group（24 patients）.A flexible ureteroscope sheath as a working channel was used in the flexible ureteroscope sheath group after successful percutaneous renopuncture，and the renal sheath was routinely used in renal sheath group.The lithotripsy time，operation time，blood loss，stone-free rate，infection rate and the ureteral stenosis rate of two groups were compared and analyzed.Result：Lithotripsy time，operation time，blood loss of flexible ureteroscope sheath group were lower than those of renal sheath group，the differences were statistically significant（P<0.001）.There was no significant difference between two groups stone-free rate（P>0.05）.The incidence of post-operation infection was lower in flexible ureteroscope sheath group compared with renal sheath group，the difference was significant（P<0.05）.The number of ureteral stenosis rate was lower of flexible ureteroscope sheath group compared with renal sheath group，but there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：In the treatment of ureteral calculi with PCNL，establishing a working channel by flexible ureteroscope sheath can shorten the lithotripsy time，reduce the blood-loss and post-operation infection，it is worth of clinical application.

【Key words】 Ureter stone； Flexible ureteroscope sheath； PCNLendprint

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.001

泌尿系結(jié)石高發(fā)，可能與地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、遺傳代謝因素、生活習(xí)慣、尿路解剖異常有關(guān)。輸尿管結(jié)石往往誘發(fā)腎絞痛，成為患者求醫(yī)的首要問題[1]。輸尿管上段結(jié)石的處理方法包括等待觀察（observation for the spontaneous passage of the stone）、藥物保守治療（medical expulsive therapy，MET）、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、輸尿管鏡碎石（ureterorenoscope lithotripsy，URL）、輸尿管軟鏡碎石（retrograde intrarenal surgery，RIRS）、經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）、腹腔鏡取石術(shù)（laparoscope lithotomy）等多種微創(chuàng)手段，而微創(chuàng)治療失敗后往往需要開放性手術(shù)（open surgery）處理[2]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)平腰椎3、4的輸尿管上段結(jié)石，尤其是在反復(fù)、多次ESWL后，患者又比較肥胖的情況下，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，在粉碎輸尿管內(nèi)的結(jié)石上相對(duì)比較困難。為此，選擇COOK輸尿管軟鏡鞘作為工作通道，對(duì)比輸尿管軟鏡鞘和腎鏡鞘在肥胖患者輸尿管上段結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用，評(píng)估輸尿管軟鏡鞘在PCNL處理輸尿管上段結(jié)石中的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月-2016年4月住院治療的輸尿管上段結(jié)石（腰椎3、4水平）45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石診斷明確，有過多次院外ESWL史，BMI>28.0 kg/m2，除外繼發(fā)、并發(fā)腎盂結(jié)石。入院后進(jìn)一步查KUB、IVU，必要時(shí)查CTU。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為輸尿管軟鏡鞘組和腎鏡鞘組兩組。輸尿管軟鏡鞘組21例，其中男16例、女5例；平均年齡（42.3±3.5）歲；左側(cè)10例、右側(cè)11例；腰3水平8例，腰4水平13例；結(jié)石大小（20.0±5.6）mm；中度積水15例，重度積水6例；ESWL（5.3±1.2）次；病程12～36周，平均（16.0±5.3）周；體重指數(shù)（32.05±6.43）kg/m2；術(shù)后隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均（4.0±1.6）個(gè)月，無(wú)失訪發(fā)生。腎鏡鞘組24例，其中男17例、女7例；平均年齡（46.5±5.6）歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例；腰3水平12例，腰4水平12例；結(jié)石大?。?8.7±3.6）mm；中度積水15例，重度積水9例；ESWL（4.8±1.4）次；病程13～40周，平均

（17.0±2.3）周；體重指數(shù)（31.86±4.75）kg/m2；術(shù)后隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均（5.0±2.1）個(gè)月，無(wú)失訪發(fā)生。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均全身麻醉，俯臥位，B超引導(dǎo)下行患側(cè)腎經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)。軟鏡鞘組使用COOK F16/14輸尿管軟鏡鞘作為工作通道，腎鏡鞘組常規(guī)使用COOK F16腎鏡鞘作為工作通道。用WOLF輸尿管硬鏡（5°F6/7.5）沿工作通道進(jìn)入輸尿管上段，抵達(dá)結(jié)石部位。鈥激光為L(zhǎng)umenis公司60W外科手術(shù)激光系統(tǒng)，置入365 μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光能量2.0 J/10 Hz，高能低頻將結(jié)石盡快碎塊化。術(shù)后均置入F4.7雙J管一根。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 碎石時(shí)間：以找到結(jié)石，從碎石開始到清除結(jié)石結(jié)束。手術(shù)時(shí)間：穿刺成功到腎造瘺管放置完成。出血量：參照王建業(yè)等[3]的方法。術(shù)后感染率：已超過38.0 ℃為標(biāo)準(zhǔn)[2]。結(jié)石清除率：參照de La Rosette等[4]的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管狹窄：術(shù)后3個(gè)月行IVU評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 軟鏡鞘組手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、術(shù)中出血量均低于腎鏡鞘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表1。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。軟鏡鞘組總感染人數(shù)低于腎鏡鞘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。軟鏡鞘組無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生，腎鏡鞘組有4例發(fā)生輸尿管狹窄，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)術(shù)后繼發(fā)出血需要介入栓塞的病例。見表2。

3 討論

輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛是導(dǎo)致患者求醫(yī)的首要因素，但隨著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)、患腎分泌功能受到影響，腎絞痛癥狀反而緩解[1]，患者求醫(yī)的主動(dòng)性下降，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患側(cè)腎功能的丟失[5]。ESWL處理輸尿管上段結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，但是對(duì)于結(jié)石大小、局部滯留時(shí)間等有一定的適應(yīng)證，同時(shí)對(duì)于沖擊波的能量、頻次、碎石次數(shù)有嚴(yán)格的要求。過于肥胖，是體外沖擊波碎石治療的相對(duì)禁忌證之一[6-9]。由于個(gè)別私人碎石中心，單純追求經(jīng)濟(jì)效益，碎石指征過寬，同時(shí)給患者承諾碎石不成功就全部退費(fèi)，導(dǎo)致碎石次數(shù)明顯超標(biāo)、違反治療原則。但過多的ESWL往往導(dǎo)致碎石部位的黏膜充血、水腫、結(jié)石嵌頓[10]，也導(dǎo)致后期的外科處理的難度增加、輸尿管并發(fā)癥增加。隨著PCNL技術(shù)的應(yīng)用，和ESWL相比，PCNL在處理腰4平面以上的結(jié)石有許多優(yōu)勢(shì)[11]。但存在的主要并發(fā)癥為出血和尿膿毒血癥，術(shù)中、術(shù)后出血為主要并發(fā)癥之一[12-13]。張雪培等[14]認(rèn)為：肥胖、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與PCNL術(shù)中、術(shù)后出血相關(guān)，同時(shí)肥胖會(huì)增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為25.8%～37%，尿膿毒血癥的發(fā)生率約為0.2%～1.5%，病死率高達(dá)66%～80%[15-16]，尿膿毒血癥主要發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)[17]，與術(shù)前感染未控制、結(jié)石過大、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、腎盂內(nèi)壓力過高等均有關(guān)[18]。endprint

PCNL處理輸尿管上段結(jié)石，尤其是腰3、4平面的結(jié)石，穿刺點(diǎn)位置選擇較高，如果患者合并肥胖癥，同時(shí)輸尿管上段又相對(duì)比較扭曲，常規(guī)的腎鏡鞘難以抵達(dá)結(jié)石部位，甚至不能進(jìn)入輸尿管上段，只能依靠輸尿管鏡向下推進(jìn)抵達(dá)結(jié)石部位，抵達(dá)結(jié)石部位后往往結(jié)石又不在視野正中，在碎石過程中需要反復(fù)調(diào)整輸尿管鏡方向，導(dǎo)致碎石、清石時(shí)間延長(zhǎng)，誤傷輸尿管壁的可能性增加，在粉碎輸尿管內(nèi)的結(jié)石后往往輸尿管鏡需要回到腎盂內(nèi)清除反流入腎盂的殘石，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多、術(shù)后低熱增多，體溫易上升到38.0 ℃以上，而體溫一旦超過38.0 ℃，尿膿毒血癥發(fā)生的可能性顯著增加，而使用COOK輸尿管軟鏡鞘作為工作通道，可以很好地解決輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管上段、抵達(dá)結(jié)石部位的困難[19]。筆者在手術(shù)前根據(jù)IVU或CTU預(yù)先測(cè)量目標(biāo)腎盞距結(jié)石的距離，再延長(zhǎng)10 cm作為輸尿管軟鏡鞘的修剪長(zhǎng)短，重度肥胖者可能需要再延長(zhǎng)5 cm。由于COOK輸尿管軟鏡鞘工作通道直接抵達(dá)結(jié)石上方，結(jié)石位于視野正中，避免了輸尿管鏡的反復(fù)擺動(dòng)，同時(shí)將高壓水流局限在輸尿管和工作通道內(nèi)，有效避免了腎盂內(nèi)高壓狀態(tài)，使得術(shù)后發(fā)熱比例降低，降低了尿膿毒血癥的可能性。也有效避免了結(jié)石反流入腎盂的可能，避免了輸尿管鏡在腎盂內(nèi)擺動(dòng)尋找、清除殘石的步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量。同時(shí)由于工作通道直抵結(jié)石部位、結(jié)石位于視野正中，有效降低了碎石過程中激光對(duì)輸尿管壁的誤傷的機(jī)率。

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（收稿日期：2017-07-16） （本文編輯：康玥）endprint