糖尿病患者二甲雙胍中毒治療優(yōu)選持續(xù)間歇性血透治療

在二甲雙胍應(yīng)用劑量不當(dāng)或其清除量減少時，患者可能會出現(xiàn)二甲雙胍中毒合并乳酸性酸中毒（MALA），嚴(yán)重時甚至存在致死的風(fēng)險。由于血清二甲雙胍濃度的檢測需要專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測，不能作為臨床治療的首要參考指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)MALA時，其臨床癥狀的非特異性可能會延誤診斷和治療。

目前實(shí)驗(yàn)室檢查中，最可能出現(xiàn)的是嚴(yán)重的代謝性酸中毒和血清肌酐值的升高。當(dāng)臨床醫(yī)師強(qiáng)烈懷疑存在MALA時，應(yīng)適時采用腎臟替代治療（RRT），以期達(dá)到有效的二甲雙胍清除和代謝性酸中毒糾正的目的。

來自意大利帕爾馬大學(xué)臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)系的Regolisti教授等報道了一例糖尿病、慢性腎臟病3期（CKD3）合并二甲雙胍中毒、嚴(yán)重MALA和急性腎損傷（AKI）患者的診療經(jīng)過，并在文章中著重強(qiáng)調(diào)了RRT在藥物清除及糾正酸中毒治療過程中的重要性。

患者男，76歲，2型糖尿病合并CKD3期，在腹股溝疝術(shù)3 d后出現(xiàn)了嘔吐、腹痛、低血壓和少尿?；颊叩娜粘Ｓ盟幱邪⑺酒チ?、呋塞米、二甲雙胍、格列美脲等。物理檢查可見患者中度呼吸窘迫、四肢冰冷，腹壁可見一巨型血腫延伸至陰囊及左大腿。實(shí)驗(yàn)室檢查可見嚴(yán)重代謝性酸中毒及AKI。臨床診斷為2型糖尿病、CKD3b期、重度MALA（二甲雙胍濫用所致可能性大）、AKI（低血容量所致可能性大）。治療上給予血流動力學(xué)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素以及16 h持續(xù)性低效率透析（SLED）的RRT。在SLED治療的第1、4小時監(jiān)測血清酸堿濃度及血流動力學(xué)指標(biāo)，同時對血清二甲雙胍濃度進(jìn)行專門檢測。在治療8 h內(nèi)，血清二甲雙胍濃度快速下降并得到有效控制，其中在第4小時期間，出現(xiàn)了一次二甲雙胍濃度的反跳?；颊呓?jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，出院時腎功能部分恢復(fù)。

2015年二甲雙胍中毒工作小組建議：在乳酸濃度20 mmol/L，pH≤7，休克且支持治療無明顯效果，意識水平下降時應(yīng)及時采用RRT治療。因?yàn)镽RT治療可以同時清除患者體內(nèi)藥物蓄積，糾正電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，是目前治療MALA最有效的治療方法。

然而，在二甲雙胍中毒或過量的患者中，最佳的RRT并不是完全成立的。首先，傳統(tǒng)間歇型血液透析（IHD）為保證藥物的高效清除率需選取血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者；其次，藥物清除率較低的持續(xù)型血液透析更適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或低血容量的患者。MALA中的二甲雙胍毒性以及嚴(yán)重乳酸性酸中毒可引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，理想的RRT技術(shù)應(yīng)滿足藥物清除率的需求，且具有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的耐受性，同時盡可能減少血清二甲雙胍濃度反跳現(xiàn)象。目前，SLED為MALA治療的優(yōu)選折中方法，它既可以滿足藥物清除率的需求，又可以耐受血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

本例患者既往有糖尿病、CKD3期病史，在應(yīng)用二甲雙胍降糖治療過程中存在用量不當(dāng)，胃腸道癥狀為發(fā)病時首發(fā)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可見高陰離子間隙的代謝性酸中毒、低血容量性休克以及AKI，上述臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示患者存在MALA的可能。在采用SLED治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，為今后臨床醫(yī)師在二甲雙胍中毒治療中提供了一種新的思路。endprint