單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌效果觀察

張巖，陳少慕，何靖康

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

·臨床研究·

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌效果觀察

張巖，陳少慕，何靖康

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

目的觀察單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌效果。方法早期非小細(xì)胞肺癌患者77例，其中35例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療(單孔組)，42例接受三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療(三孔組)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分(術(shù)后第1、3天)、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果兩組手術(shù)均順利，無圍手術(shù)期死亡。與三孔組相比，單孔組術(shù)后第3天疼痛評(píng)分降低，術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均縮短(P均<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌的治療是安全可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。

肺腫瘤；非小細(xì)胞肺癌；電視胸腔鏡技術(shù)；單孔胸腔鏡；肺葉切除術(shù)

自20世紀(jì)90年代以來，電視胸腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胸外科疾病的診治，現(xiàn)在已成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，電視胸腔鏡肺葉切除創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少[2]、恢復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于早期非小細(xì)胞肺癌患者的手術(shù)治療[3]。近年隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)及腔鏡器械的不斷更新，腔鏡手術(shù)的入路逐漸由四孔法到三孔法，再到雙孔法甚至到單孔法。但是單孔胸腔鏡肺葉切除因?qū)πg(shù)者技術(shù)要領(lǐng)及手術(shù)設(shè)備要求較高，近幾年開展并不廣泛。因此，本研究對(duì)單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1～12月77例早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前氣管鏡穿刺病理或術(shù)中及術(shù)后切片病理為非小細(xì)胞肺癌；病灶均為單發(fā)周圍性腫塊，腫瘤直徑≤4 cm，腫瘤未侵及胸壁及大血管，評(píng)估胸腔內(nèi)無廣泛粘連；術(shù)前頭胸部CT檢查及放射性核素掃描未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；無胸部外傷及基礎(chǔ)疾病病史，術(shù)前均未行放、化療；患者心、肺等重要臟器功能良好，可耐受肺葉切除術(shù)。其中35例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療(單孔組)，42例接受三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療(三孔組)。單孔組中男14例、女21例，年齡(60.31±8.56)歲，病灶位置：左上肺5例、左下肺3例、右上肺11例、右中肺5例、右下肺11例，病理類型：腺癌30例、鱗癌2例、其他類型癌3例，術(shù)后病理分期：ⅠA期27例、ⅠB期4例、ⅡA期3例、ⅡB期1例。三孔組中男24例、女18例，年齡(59.64±10.19)歲，病灶位置：左上肺8例、左下肺5例、右上肺15例、右中肺7例、右下肺7例，病理類型：腺癌38例、鱗癌3例、其他類型癌1例，術(shù)后病理分期：ⅠA期32例、ⅠB期6例、ⅡA期2例、ⅡB期2例。兩組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 胸腔鏡肺葉切除術(shù)方法 兩組均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣；健側(cè)臥位，上肢外展90°固定。術(shù)前設(shè)置手術(shù)床為折刀位以增加患者肋間隙寬度，術(shù)中根據(jù)需要搖床便于手術(shù)暴露。單孔組根據(jù)患者葉裂及肺門位置，切口位于患側(cè)腋中線與腋前線之間第4或5肋間，長3～5 cm，置入切口保護(hù)套。腔鏡鏡頭放置在切口后緣上方，術(shù)中根據(jù)具體情況調(diào)整腔鏡位置。手術(shù)過程中使用帶蘑菇頭的彎頭吸引器在術(shù)中暴露，配合彎頭電凝鉤以及超聲刀用于術(shù)中解剖分離胸腔內(nèi)組織及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃[4]。三孔組于腋中線和腋后線之間第7肋間行1.5 cm切口置入Trocar作為觀察孔，于腋前線與腋中線之間行3～5 cm切口，置入切口保護(hù)套作為主操作孔，于腋后線第5或6肋間行1.5 cm切口作為副操作孔。對(duì)術(shù)前明確診斷的病例，直接行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；沒有病理依據(jù)的患者先行病灶楔形切除送冰凍切片，明確性質(zhì)后再行肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，所有病例淋巴結(jié)清掃均在病理明確肺癌診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)后單孔組于手術(shù)切口后緣放置28號(hào)胸管1根，其頂端上行至胸頂部引流氣體，于胸管18～20 cm處剪兩個(gè)側(cè)孔，通過彎折沿脊柱下行，將多剪的側(cè)孔段置于膈肌與肺葉之間引流胸腔積液，再由手術(shù)切口后緣引出。三孔組根據(jù)患者術(shù)中情況放置胸管，一般上葉切除多由腔鏡孔及副操作孔處放置2根28號(hào)胸管，中下葉切除由腔鏡孔放置1根28號(hào)胸管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)、術(shù)后胸管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后第1、3天采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)分別對(duì)患者術(shù)后傷口區(qū)域疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)胸外科并發(fā)癥TM&M標(biāo)準(zhǔn),本研究將心律失常、胸腔積液、肺部感染、肺不張及肺動(dòng)脈栓塞等5類常見并發(fā)癥作為統(tǒng)計(jì)范疇。所有評(píng)估方法及數(shù)據(jù)由同一醫(yī)師講解并記錄。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸病例，無圍手術(shù)期死亡，均康復(fù)出院。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)及術(shù)后VAS、胸管放置時(shí)間、住院時(shí)間比較見表1、2。單孔組、三孔組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥分別為4、6例，兩組相比χ2=0.138，P=0.710。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃組數(shù)與個(gè)數(shù)比較

表2 兩組術(shù)后VAS、胸管放置時(shí)間、住院時(shí)間比較

3 討論

2004年Rocco等[5]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡用于胸部疾病的診治，提出了一個(gè)更加微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)方式，但僅涉及肺葉的楔形切除。2011年Gonzalez等[6]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡下肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨后規(guī)?；亻_展并優(yōu)化了單孔肺葉切除術(shù)[7]。目前通過不斷學(xué)習(xí)與發(fā)展，單孔胸腔鏡已廣泛用于肺段切除、肺葉切除、全肺切除及支氣管成形術(shù)等，幾乎涵蓋了傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺癌手術(shù)的所有術(shù)式[8,9]，以上事實(shí)說明單孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)安全、可行，并能取得比較滿意的早期臨床效果。本研究回顧性分析我院行單孔胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時(shí)間較三孔組略有增加，但并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們認(rèn)為這與術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)，術(shù)者在行單孔胸腔鏡手術(shù)之前已經(jīng)有過多年三孔、雙孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，過渡到單孔是很自然的。雖然單孔操作時(shí)，手術(shù)全部器械及腔鏡鏡頭均由一個(gè)肋間孔進(jìn)出，器械和腔鏡之間常相互干擾，操作難度較三孔胸腔鏡有一定的增加，故手術(shù)時(shí)間較三孔組略有增加，但切口數(shù)目的減少，進(jìn)一步減少了切口出血的概率，從而減少了切口止血及關(guān)胸帶來的額外時(shí)間，所以單孔組手術(shù)時(shí)間較三孔組并沒有明顯延長。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對(duì)確保肺癌患者預(yù)后及控制腫瘤局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要，完整的淋巴結(jié)清掃是單孔胸腔鏡難點(diǎn)之一。本研究在淋巴結(jié)清掃的組數(shù)及數(shù)目上，單孔組不低于甚至優(yōu)于三孔組，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道類似，進(jìn)一步證明了單孔胸腔鏡在淋巴結(jié)清掃方面的作用。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡切口局限在一個(gè)肋間，并且切口長度及數(shù)目較少，減輕了對(duì)肌肉、神經(jīng)及血管的損傷，使得術(shù)后疼痛及胸壁感覺異常發(fā)生率更低。本研究單孔組術(shù)后第1天VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天VAS低于三孔組。所有患者術(shù)后第1天均行鎮(zhèn)痛泵治療，故兩組患者術(shù)后第1天疼痛未見明顯差異。術(shù)后第3天，隨著鎮(zhèn)痛泵的撤離，三孔組患者因創(chuàng)傷大，且腋后線副操作孔處神經(jīng)肌肉豐富，加上Trocar的擠壓，術(shù)后疼痛較單孔組明顯。并且單孔組因改進(jìn)了胸管引流方法，術(shù)后拔管時(shí)間較三孔組更早，故術(shù)后因引流管所致的疼痛也更輕。術(shù)后疼痛的減輕使患者能夠更早、更積極地咳痰及下床活動(dòng)。因此，單孔組患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間較三孔組明顯縮短。國外有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%～14.8%。本研究中單孔組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.4%，與三孔組(13.3%)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于操作切口少，操作空間小，是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的革新與挑戰(zhàn)。因此，需要術(shù)者在手術(shù)流程及手術(shù)技巧方面作出新的調(diào)整。通過本研究我們得出以下體會(huì)：①單孔胸腔鏡切口位置選擇多取患側(cè)胸壁腋中線與腋前線之間，此處肌肉層次較少，肋間隙較寬，且距離縱隔肺門相對(duì)較遠(yuǎn)，既可避免器械間的相互干擾，又有利于切割閉合器的使用。②術(shù)中以彎曲吸引器推吸配合作為局部解剖的暴露手段，以電凝鉤結(jié)合雙關(guān)節(jié)專用腔鏡器械作為主要解剖分離手段，必要時(shí)應(yīng)用超聲刀進(jìn)行淋巴清掃，此方法具有所需器械少、術(shù)中視野清楚等優(yōu)勢(shì)。③肺葉切除時(shí)一般先游離肺門結(jié)構(gòu)，無固定處理模式，提倡在血管鞘內(nèi)充分游離血管，以便為切割閉合器的使用創(chuàng)造安全的條件。④由于單孔操作下進(jìn)槍角度沒有三孔角度好，術(shù)中可采用頭部可旋轉(zhuǎn)的切割閉合器[13]，同時(shí)將負(fù)壓引流球配套橡膠管套在切割閉合器頭端，通過牽拉橡膠管引導(dǎo)其通過血管及支氣管等組織，避免了切割閉合器對(duì)周圍組織的損傷，提高了手術(shù)的安全性。⑤處理原則上我們盡量使用單向式切除法，采取肺靜脈、支氣管、葉間裂、肺動(dòng)脈的處理順序。其優(yōu)點(diǎn)在于處理了位置較為固定的支氣管，便于手術(shù)中的暴露，從而部分抵消了單孔對(duì)手術(shù)暴露的不利影響。

本次研究的局限性在于其屬于回顧性分析并且樣本數(shù)目較少，為了保證手術(shù)切除的徹底性，以Ⅰ期肺癌患者為主，術(shù)后隨訪時(shí)間短。因數(shù)據(jù)的限制，數(shù)據(jù)分析結(jié)果可能存在輕微的偏差。目前,單孔胸腔鏡手術(shù)尚未廣泛開展，國內(nèi)相關(guān)研究也很少，其遠(yuǎn)期效果仍缺少多中心大樣本數(shù)據(jù)加以證實(shí)。

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江蘇省政策引導(dǎo)類計(jì)劃(產(chǎn)學(xué)研合作)-前瞻性聯(lián)合研究項(xiàng)目(BY2015039-01)。

何靖康(E-mail： jkhe001@163.com)

2017-06-01)