新型農(nóng)村合作醫(yī)療中政府監(jiān)督部門與定點醫(yī)療機構的混合博弈分析

伊西超　方金

[摘要]運用博弈論模型，構建政府監(jiān)管機構與新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的混合博弈監(jiān)督模型。結果顯示：罰款力度、新農(nóng)合醫(yī)療機構信用損失、超額收益、政府潛在損失、監(jiān)督成本和風險偏好是影響新農(nóng)合醫(yī)療機構健康發(fā)展的關鍵因素。為此，提出加大政府監(jiān)管力度、強化新農(nóng)合醫(yī)療機構信用建設、規(guī)范基金的使用和補償及完善社會監(jiān)督體系等對策建議。

[關鍵詞]新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府監(jiān)管；混合博弈論

[中圖分類號]F840

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-3283（2017）09-0120-04

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合），是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度， 到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療正式實施以來，優(yōu)越的制度設計使其在農(nóng)村得到了巨大的發(fā)展，至2016年底，全國參合覆蓋率高達989%以上。在此背景下，各地定點醫(yī)療機構得到了長足發(fā)展，但在這繁榮的背景下仍然隱藏著監(jiān)管不力導致的道德風險。目前，大量的學者運用定性或定量的方法對此展開了研究，為政府監(jiān)管做出了巨大貢獻。

國外學者對中國新農(nóng)合做了一系列研究，Robert.C認為，相對于其他領域的監(jiān)管來說，醫(yī)療保險的監(jiān)管更為復雜，根本原因在于對于醫(yī)療領域的專業(yè)性難以選擇最優(yōu)的監(jiān)管方式[1]。Blumenthal（2005）則研究了鄉(xiāng)村醫(yī)生的行為，他們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生為了增加他們的利潤，經(jīng)常低價購買假的或過期的藥再以較高的官方價格賣給病人。由此可見政府監(jiān)管的重要性。

目前，國內(nèi)對新農(nóng)合的監(jiān)管及博弈分析越來越豐富。楊金俠（2006）提出當前醫(yī)療機構存在著過度診療、過度用藥等不規(guī)范行為，很大程度上促使了醫(yī)療費用的過度增長。他認為對醫(yī)療機構的監(jiān)管重點應放在規(guī)范定點醫(yī)療機構的行為上，通過控制醫(yī)療服務費用和提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平兩個方面入手，加強對定點醫(yī)療機構的行為監(jiān)管[2]。朱朝霞（2009）認為盡管醫(yī)療費用第三方支付的方式會在一定程度上解決逆向選擇的難題，但新農(nóng)合管理機構也就是政府機構、定點醫(yī)療機構和參合農(nóng)民之間存在著嚴重的信息不對稱，道德風險仍難以避免。

楊紅燕（2007）基于博弈論的分析基礎，并在對2004—2006年全國4省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運轉(zhuǎn)狀況的調(diào)查資料進行分析后，認為地方政府的利益分化和信息不對稱導致了政策執(zhí)行中出現(xiàn)基層政府管理部門的道德風險和各級地方政府間的不平等博弈。孟宏斌（2007）以博弈論為基礎，認為農(nóng)民作為需求方，定點醫(yī)療機構作為供給方，政府作為監(jiān)管方，構成三方博弈模型。每個利益相關主體均在既定的條件下追求自身利益最大化，于是在資金來源、籌資比例、預期效應等方面就形成了利益最大化目標下的博弈困境。能否有效權衡利益各方相關主體的力量對于道德風險的規(guī)避至關重要[3]。

王曉虎（2009）等在其《新農(nóng)合中監(jiān)管機構與定點醫(yī)療機構間的監(jiān)管博弈分析》一文中通過博弈模型得出新農(nóng)合監(jiān)管博弈中監(jiān)管成本、監(jiān)管成功概率、監(jiān)管成功所獲得的激勵、對違規(guī)的罰金和定點醫(yī)療機構的違規(guī)收益這五個因素對監(jiān)管的影響，可以說這些因素直接或間接影響和制約著新農(nóng)合的醫(yī)藥費用[4]。

綜上所述，隨著近幾年新農(nóng)合的快速發(fā)展，在其運行及監(jiān)督過程出現(xiàn)了許多問題，這些問題在目前的發(fā)展勢頭下被掩蓋下來，但隨著時間的推移和基層組織的不善經(jīng)營必將浮出水面。這些問題已經(jīng)引起了國內(nèi)外眾多學者的高度重視，其中，博弈論研究方式以其簡單高效的研究方式，為新農(nóng)合的健康發(fā)展做出了重要貢獻，本文就博弈分析來研究新農(nóng)合運行中政府監(jiān)督機構對基層定點醫(yī)療機構的監(jiān)督的重要性。

二、政府監(jiān)督部門與定點醫(yī)療機構監(jiān)督博弈機理分析

博弈論（Game Theory）又名對策論，現(xiàn)代數(shù)學的一個新分支，也是運籌學的一個重要學科，是研究具有斗爭或競爭性質(zhì)現(xiàn)象的數(shù)學理論和方法。博弈論考慮游戲中個體的預測行為和實際行為，并研究它們的優(yōu)化策略博弈論。其決策思想是：要切記對方總是用不利于我們的行動方案來對付己方而使己方不利，己方只能從不利的情況中尋找最好的結果，從而使雙方都找到最佳行動方案——占有策略，即雙方在平等的對局中各自利用對方的策略變換自己的對抗策略，達到取勝的目的。

目前，博弈論廣泛運用到軍事、經(jīng)濟、政治等熱門領域。本文在借鑒學者的研究基礎上將博弈論運用到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構與政府監(jiān)督機構的研究中，以期找到雙方的納什均衡點，尋找均衡點的影響因素，改變這一影響因素，打破均衡，使均衡點向有利的方向變化，從而形成新的均衡，使定點醫(yī)療機構的行為得到改善。

就本文博弈雙方政府與新農(nóng)合定點醫(yī)療機構而言，雙方均為理性的經(jīng)濟人，在維持各自健康持續(xù)發(fā)展的前提下都追求利益最大化。從定點醫(yī)療機構角度出發(fā)，為了追求最大利潤及獲得超額利潤，機構內(nèi)部會發(fā)生違規(guī)操作，在制度的模糊邊界上打擦邊球，亂開方、亂用藥、濫檢查、過度醫(yī)療導致醫(yī)療費用不合理增長，從而獲得了超額利潤。因此，醫(yī)療機構會盡可能脫離政府監(jiān)督部門的監(jiān)督，在監(jiān)督與不監(jiān)督中與監(jiān)督部門進行博弈。同樣的，政府監(jiān)督部門為了獲得正常的收益和維持政府公信力會進行不定期的檢查，為此會付出巨大的監(jiān)督成本，為了節(jié)約監(jiān)督成本政府會減少監(jiān)督次數(shù)，而這也給了定點醫(yī)療機構違規(guī)操作的機會，因此政府監(jiān)督會在有限的次數(shù)里加大監(jiān)督力度以期在有限的成本里獲得最大的博弈優(yōu)勢。但事實往往是定點醫(yī)療機構會抓住政府這一心態(tài)，在監(jiān)督空窗期里獲取超額利益的同時損害政府形象，給新農(nóng)合制度抹黑。

關于博弈關系的形成原因為博弈雙方的信息不對稱，政府部門一直以來以事后監(jiān)督而飽受群眾詬病，在定點醫(yī)療機構的監(jiān)督中政府往往只是起到威懾作用，在定點醫(yī)療機構發(fā)生丑聞或者接到群眾舉報時才會采取監(jiān)督行動。滯后的監(jiān)督方式雖然取到了一定的效果，獲得了罰款，對違規(guī)機構進行了處罰，但在如今自媒體如此發(fā)達的時代，這無疑對新農(nóng)合的形象產(chǎn)生了潛在的影響。而政府自身的信息來源十分有限，且下層定點醫(yī)療以機構一旦與本級政府形成某種默契，上級監(jiān)督單位在對真實情況不了解的情形下往往會選擇相信下級政府，而這也往往是新農(nóng)合滋生腐敗的原因。政府對信息真?zhèn)蔚腻e誤判斷以及新農(nóng)合只為了自身利益而采取的違規(guī)操作，與極力掩蓋自己信息的做法形成了雙方博弈的關系。

三、政府與新農(nóng)合定點醫(yī)療機構博弈中的行為選擇：混合戰(zhàn)略納什均衡

政府監(jiān)督部門與地方政府間的利益博弈表現(xiàn)為政府監(jiān)督部門期望獲得更多的收益使得醫(yī)療資源得到最合理、優(yōu)化的配置，定點醫(yī)療機構則期望在政府監(jiān)督缺位的情況下獲得更多的超額收益。為此，通過構建博弈模型對影響兩者行為選擇的因素進行分析，得出雙方在新農(nóng)合中的博弈行為選擇。

（一）博弈模型的基本假設

1.博弈規(guī)則是博弈雙方知曉的且公開、透明，雙方同時進行決策，沒有先后之分，即政府選擇是否監(jiān)督與定點醫(yī)療機構選擇是否違規(guī)操作是同時發(fā)生的且雙方互不知情，博弈方對對方行為不了解，存在信息不對稱問題。

2.政府監(jiān)督部門和定點醫(yī)療機構都是理性的，定點醫(yī)療機構以追求自身利益最大化為目標，政府監(jiān)督部門以維護自身形象、維持新農(nóng)合的健康穩(wěn)定為目標。

3.博弈的參與方有兩個，一方為政府監(jiān)督部門，它的策略有兩種，即“監(jiān)督”與“不監(jiān)督”；博弈的另一方為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構，它的策略也有兩種，即“違規(guī)操作”和“不違規(guī)操作”。

4.博弈雙方是不存在相互傳遞信息行為的，在政府監(jiān)督部門監(jiān)督定點醫(yī)療機構的行為過程中，只要定點醫(yī)療機構存在違規(guī)行為就會被監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)。

5.違規(guī)行為被發(fā)現(xiàn)后會對定點醫(yī)療機構進行相應的經(jīng)濟懲罰，同時也會造成信用損失及潛在的損失。

6.若不進行監(jiān)督，政府會在違規(guī)事件曝光后降低政府公信力，因此必須監(jiān)督。

（二）建立博弈模型的支付矩陣

建立支付矩陣可以形象地反映出博弈過程中政府監(jiān)督部門和定點醫(yī)療機構雙方采取不同策略時的收益和支出情況。為此，我們?yōu)椴┺碾p方設定相應的參數(shù)如下：

假設，定點醫(yī)療機構存在亂開藥方、小病大治等違規(guī)行為，且未被監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)則獲得超額收益K，但這種行為患者會在比較中發(fā)現(xiàn)，進而會對政府產(chǎn)生不滿，使得政府存在潛在損失W。而一旦被政府監(jiān)督部門查獲，則不僅會被沒收違規(guī)所得，同時會造成信譽損失L。而如果按正規(guī)流程操作，不存在違規(guī)行為，則獲得正常收益I。同樣的若政府進行監(jiān)督則需要付出聘請專門人才、行政管理費用、走訪調(diào)查等費用，而這些成本我們假設為C。若不檢查，則不會發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，政府只能獲得正常的定點醫(yī)療機構帶來的收益，我們假設為R。在醫(yī)療機構進行違規(guī)操作時，醫(yī)療機構自身會有一個尺度來對自身行為進行衡量，我們稱之為風險偏好，假設為λ，當λ>1我們定義為風險喜好性，此時醫(yī)療機構會趨向違規(guī)；λ=1認定為風險中性型，此時，違規(guī)與否在醫(yī)療機構看來并無區(qū)別；λ<1 為風險規(guī)避型，這種情況下醫(yī)療機構會在風險壓力下選擇正規(guī)操作。本文研究重點為醫(yī)療機構會努力追求超常收益K，而政府為了控制財政開支會盡量節(jié)省監(jiān)督成本C。

（三）構建博弈模型支付矩陣

根據(jù)上述假設，在博弈雙方均為理性且知曉對方行為及后果的條件下建立支付矩陣如表1：

如表1所示，支付矩陣各組中前半部分為政府監(jiān)督部門收益，后半部分為醫(yī)療機構收益。假設政府監(jiān)督部門監(jiān)督的概率為x，則不監(jiān)督的概率為1-x；同時假設定點醫(yī)療機構違規(guī)操作的概率為y，那么其不違規(guī)操作的概率為1-y。假定（R+F-λC）-（R-W）>0即λC

（四）混合博弈模型Nash均衡點的確定

我們用支付等值法確定Nash均衡點，定點醫(yī)療機構確定最佳檢查概率x*讓定點醫(yī)療機構違規(guī)操作與不違規(guī)操作時的期望收益值相等。

我們假設定點醫(yī)療機構違規(guī)操作時的期望收益值為π1，不違規(guī)操作時的期望收益為π2，即當π1=π2時可得x*。由支付矩陣聯(lián)立方程可得：

π1=x（I-F-L）+（1-x）（ I+λk） =-x（F+L+λk）+I+λk

π2=xI+（1-x）I=I

令π1=π2，得：-x（F+L+λk）+I+λk= I，變式可得：

x*=λkλk+F+L①

同理可得，定點醫(yī)療機構確定y*，使得監(jiān)督機關監(jiān)督與不監(jiān)督的期望收益相等。我們假設定點醫(yī)療機構違規(guī)操作時的期望收益值為E1，不違規(guī)操作時的期望收益為E2。由支付矩陣聯(lián)立方程可得：

E1=y（R+F-λc）+（1-y）（R-λc）=R+yf-λc

E2=y（R-W）+ （1-y）R=R-yW

令E1=E2，得R+yF-λc= R-yW，變式可得：

y*=λcF+W②

由 ①、②可得博弈均衡點為（λkλk+F+L，λcF+W）

（x*，y*）是政府監(jiān)督部門與定點醫(yī)療機構行為選擇博弈的混合戰(zhàn)略Nash均衡點，對應著博弈雙方的最佳行為選擇即監(jiān)督機關有λkλk+F+L×100%的概率選擇檢查，定點醫(yī)療機構有λcF+W×100%的概率選擇違規(guī)操作。在這一點上，在博弈對方行動不變的情況下，政府監(jiān)督部門與定點醫(yī)療機構僅靠改變自己的行為選擇不會增加自身收益，博弈的最終結果是雙方都沒有積極性打破這種均衡。

（五）博弈點的影響因素分析

政府監(jiān)督部門與定點醫(yī)療機構的博弈的過程代表了新農(nóng)合的不斷優(yōu)化健康發(fā)展的過程。本文中，我們假設政府監(jiān)督區(qū)間為VS，醫(yī)療機構違規(guī)操作區(qū)間為VU。

當定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為概率小于y*，政府花費成本C進行監(jiān)督的是無效率的；一旦違規(guī)概率大于 y*，那么政府必須采取有效的監(jiān)督才能保證違規(guī)行為的杜絕。因此。 Vs={y|y∈（y*，1）}是政府部門的監(jiān)督空間。同理可得，定點醫(yī)療機構會根據(jù)政府監(jiān)督部門的監(jiān)督力度來選擇是違規(guī)操作還是不違規(guī)執(zhí)行，其選擇違規(guī)操作的空間為VU={x|x∈（0，x*）}。當政府的監(jiān)督概率大于 x*，醫(yī)療機構會選擇不違規(guī)操作，當政府的監(jiān)督概率小于 x*，醫(yī)療機構則會冒險違規(guī)來換取超額收益K。

對x*=λkλk+F+L求偏導數(shù)，求出 x*與各影響參數(shù)之間的函數(shù)關系，根據(jù)結果可知F、L與 x* 呈負相關；λ、K與x* 呈正相關。這一結果表明，要縮小x*，也就是縮小定點醫(yī)療機構的違規(guī)操作空間，應降低減小 λ、K，即改變醫(yī)療機構尋求超額收益的觀念降低風險意愿；同時，應該增大F、L，即加大對違規(guī)操作的懲罰力度，以及增加信譽損失。

同理可得，通過對y*=λcF+W求偏導數(shù)，得出 λ、C與 y* 成正相關關系，而 F、W與 y*成負相關關系。這說明，若要減少y*，應該降低醫(yī)療機構風險偏好λ，減小監(jiān)督成本C，提高監(jiān)督效率；增大F，即加大對違規(guī)操作的懲罰力度。

（六）優(yōu)化博弈均衡點的途徑

通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，影響均衡點（x*，y*）的因素主要有超額收益K，罰款F，監(jiān)督成本C，潛在損失W，信譽損失L及風險偏好系數(shù)λ。這些因素圍繞著均衡點進行博弈從而影響著雙方的行為，進而影響到新農(nóng)合的發(fā)展。

我們從數(shù)理分析中可以發(fā)現(xiàn)，若想保證新農(nóng)合的健康發(fā)展，必須做到，斬斷獲取違規(guī)操作收入的途徑，加大違規(guī)處罰力度，減少信譽損失和潛在的損失；另外，要降低監(jiān)督成本，提高監(jiān)督效率，降低違規(guī)操作的風險偏好。

本文的數(shù)理分析與現(xiàn)狀結合對新農(nóng)合中政府與定點醫(yī)療機構的行為做出了對策建議。

四、完善新農(nóng)合定點醫(yī)療機構監(jiān)督機制的對策建議

（一）完善法律法規(guī)，加大懲處力度

由于新農(nóng)合實行的時間尚短，仍處在一個發(fā)展上升期，相關法律法規(guī)的建設更是滯后于新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀，這一局面造成新農(nóng)合政府監(jiān)管方面缺少強有力的法律支撐，監(jiān)管的力度和效果大打折扣。在今后的立法中，應加大對違規(guī)操作的懲治力度，降低定點醫(yī)療機構的違規(guī)收益，一旦發(fā)現(xiàn)對該定點醫(yī)療機構違規(guī)操作在進行經(jīng)濟出發(fā)的同時對其進行降級處理[6]。在監(jiān)管立法當中要改變單一監(jiān)督的不利局面，明確衛(wèi)生部門、審計部門、民政等多個監(jiān)督部門協(xié)調(diào)監(jiān)管的責任，進而形成合力。

（二）建立定點醫(yī)療機構信息披露機制

監(jiān)管機構對定點醫(yī)療機構的信息度越高，其監(jiān)管的成功率越高，則定點醫(yī)療機構違規(guī)的可能性會降低。監(jiān)管機構應建立一個完善的信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務行為進行公開披露。這樣，定點醫(yī)療機構道德風險行為信息優(yōu)勢由于這樣一種信息披露與評價機制的存在得到弱化，新農(nóng)合中雙方的地位得到均衡。

通過開設舉報電話和網(wǎng)絡監(jiān)督平臺、聘請社會監(jiān)督員以及其他投訴途徑獲取社會人士對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構的意見， 安排專業(yè)工作人員受理日常的投訴和舉報，及時對舉報事項進行檢查、核實。一經(jīng)查實的違規(guī)行為給予舉報人相應的獎勵。通過多種渠道擴大新農(nóng)合的社會監(jiān)督路徑，并有針對性地解決問題[7]。

（三）加強監(jiān)管機構內(nèi)部建設，降低監(jiān)管成本

監(jiān)管博弈均衡的分析可以看出，監(jiān)管成本是影響監(jiān)管機構進行策略選擇的關鍵因素之一。因此要在有限的成本里做到最好，需要做到以下幾點：首先，加強新農(nóng)合監(jiān)管隊伍建設，監(jiān)管人員應具有較高的政治素質(zhì)，避免在監(jiān)督過程中被腐蝕。其次，監(jiān)管人員要具有極高的專業(yè)技術水平，增加監(jiān)督審核技能，提高監(jiān)管質(zhì)量，加強新農(nóng)合政策、經(jīng)辦業(yè)務的培訓。提高監(jiān)管人員的準入門檻，監(jiān)管人員必須精通政策、精通業(yè)務，提升監(jiān)管人員的專業(yè)知識水平，使其能從專業(yè)角度處理和解決監(jiān)管過程中出現(xiàn)的問題。完善監(jiān)管機構內(nèi)部激勵和考核機制，提高新農(nóng)合監(jiān)督管理隊伍內(nèi)在動力和監(jiān)管效率，在有限的監(jiān)督成本里獲得最大的監(jiān)督收益[8]。

（四）降低違規(guī)風險偏好

注重提高定點醫(yī)療機構管理及專業(yè)醫(yī)護人員的素質(zhì)，樹立正確的價值觀和職業(yè)觀，增強醫(yī)務工作者的自律能力，自覺規(guī)范行醫(yī)行為，遵守職業(yè)道德，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。政府主管部門要定期對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理和審核，加強宣傳教育，重視違規(guī)操作對醫(yī)療機構的信譽損失，降低違規(guī)風險偏好。

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（責任編輯：顧曉濱馬琳）