低分子肝素鈣不同注射時(shí)間對(duì)COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響

，， ，，

低分子肝素鈣不同注射時(shí)間對(duì)COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響

趙琳，鐘博華，王英，易金燕，鐘坤

[目的]比較4種低分子肝素鈣不同注射時(shí)間及等待時(shí)間對(duì)皮下出血發(fā)生率、出血面積及疼痛的影響，以找出有效的注射方法，減少皮下出血的發(fā)生。[方法]選擇接受低分子肝素鈣皮下注射治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人68例，每例病人分別接受4種不同推注時(shí)間的皮下注射。方法A：注射時(shí)間持續(xù)10 s；方法B：注射時(shí)間持續(xù)10 s，等待時(shí)間10 s；方法C：注射時(shí)間持續(xù)15 s，等待時(shí)間5 s；方法D：注射時(shí)間持續(xù)5 s，等待時(shí)間15 s。觀察4種注射方法皮下出血發(fā)生率和出血面積及疼痛評(píng)分。[結(jié)果]4種方法皮下出血率分別為54.41%，16.18%，32.35%，23.53%，方法A高于后3種；4 種方法疼痛評(píng)分分別為(1.78±0.92)分、(1.09±0.84)分、(1.17±0.88)分、(1.51±0.85)分。 [結(jié)論]低分子肝素鈣注射過(guò)程中應(yīng)采用注射時(shí)間為10 s，等待時(shí)間大于5 s以上的方法可以降低出血發(fā)生率和出血面積，減輕病人疼痛。

慢性阻塞性肺疾?。坏头肿痈嗡剽}；注射時(shí)間；等待時(shí)間；出血；疼痛

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國(guó)一種常見(jiàn)病和多發(fā)病,病人在急性加重時(shí)病情重、死亡率高,其繼發(fā)的血液高凝狀態(tài)已受到人們的重視[1]。COPD急性加重期病人常預(yù)防性皮下注射肝素，用于預(yù)防靜脈血栓。低分子肝素(low molecular weight heparins,LMWH)為抗凝藥可以改善COPD病人血流變學(xué)及血漿載度，還具有抗感染、抗?jié)B出等作用,在降低氣道阻力的同時(shí)可有效控制炎癥的發(fā)生[2]。但皮下注射低分子肝素容易造成皮下瘀血，硬結(jié)形成及注射部位疼痛等不良反應(yīng)[3]，不僅加重病人的不適,而且使病人對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生不信任感,降低對(duì)治療的配合性;此外,皮下出血還會(huì)影響藥物吸收,降低治療效果。因此,如何避免或減輕COPD急性加重期病人肝素注射后皮膚不良反應(yīng)是臨床護(hù)理實(shí)踐中面臨的客觀問(wèn)題。為探討減少皮下出血及疼痛的注射方法，對(duì)不同注射時(shí)間進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年1月—2015年5月在我院ICU住院的COPD急性加重期病人68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合皮下注射低分子肝素的應(yīng)用指證；②凝血機(jī)制、凝血酶凝固時(shí)間無(wú)異常；③皮膚無(wú)過(guò)敏癥；④臍周皮膚無(wú)瘢痕和感染灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血常規(guī)異常；②出血性疾??；③過(guò)敏性疾病。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 方法A：注射時(shí)間持續(xù)10 s；方法B：注射時(shí)間持續(xù)10s，等待 10 s；方法C：注射時(shí)間持續(xù)15 s，等待 5 s；方法D：注射時(shí)間持續(xù)5 s，等待 15 s。注射部位：把腹部分為4個(gè)區(qū)域，右上區(qū)域(RUQ)采用方法A，左上區(qū)域(LUQ)采用方法B，右下區(qū)域(RLQ)采用方法C，左下區(qū)域(LLQ)采用方法D。符合標(biāo)準(zhǔn)的急性加重期COPD病人第1次皮下注射低分子肝素鈣(速碧林，4 100 U)時(shí)采用方法A，12 h后采用方法B,每隔12 h使用1種注射方法。注射時(shí)注意事項(xiàng)：常規(guī)消毒皮膚并擦干消毒液,用棉球蘸干針尖懸液,輕柔提起皮膚,垂直于皮膚進(jìn)針,回抽無(wú)回血后按不同方法注射和等待,最后用記號(hào)筆在注射點(diǎn)畫(huà)圈標(biāo)記。本研究注射均由課題組同一人完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①疼痛：采用數(shù)字評(píng)定量表，此方法由0～10數(shù)字組成，數(shù)字從低到高表示無(wú)痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。②皮下出血范圍：48 h后觀察注射部位，用直尺測(cè)量注射部位瘀血范圍直徑，<1 cm表示輕度，1 cm～2 cm表示中度，>2 cm為重度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4種注射方法12 h后皮下出血情況比較(見(jiàn)表1)

表1 4種方法注射后皮下出血發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 4種方法注射12 h后瘀斑范圍比較(見(jiàn)表2)

表2 種方法注射后瘀斑范圍比較

2.3 4種注射方法病人疼痛程度比較 方法A疼痛評(píng)分為(1.78±0.92)分，方法B為(1.09±0.84)分，方法C為(1.17±0.88)分，方法D為(1.51±0.85)分。經(jīng)方差分析，4組疼痛評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.49，P=0.000)。經(jīng)LSD法兩兩比較，方法A疼痛評(píng)分高于方法B、C、D,方法B、C、D疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

COPD急性加重期病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和二氧化碳潴留，血液呈高凝狀態(tài)。低分子肝素與普通肝素相比半衰期長(zhǎng)，療效顯著，出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是臨床防治血栓形成的有效方案[4]，是近年來(lái)全球普遍應(yīng)用的抗凝藥物[5]。但該藥極易引起注射部位皮下出血和注射局部疼痛，是病人用藥依從性降低的重要原因[6]。本研究比較了COPD急性加重期病人接受低分子肝素注射過(guò)程中使用4種不同推注藥物時(shí)間對(duì)皮下出血發(fā)生率、出血面積及疼痛的影響。結(jié)果顯示：方法A所致皮下出血發(fā)生率及疼痛程度高于其他3種方法，方法B、C、D在出血發(fā)生率和疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但方法B出血發(fā)生率最低，這表明低分子肝素注射過(guò)程中應(yīng)采用注射時(shí)間為10 s，等待時(shí)間大于5 s以上的方法可以顯著降低出血發(fā)生率和出血面積，減輕病人的疼痛感覺(jué)。張菊霞等[7]研究顯示：使用推注時(shí)間為10 s，停留10 s可降低皮下出血發(fā)生率和出血面積與本研究結(jié)果基本一致。Mohammady等[8]進(jìn)行了Meta分析發(fā)現(xiàn)：推藥速度持續(xù)10 s左右，藥物推注完畢后針頭應(yīng)停留10 s再拔出可使皮下出血的發(fā)生率降低7%。趙冰冰[9]研究顯示：改良后的注射方法可以降低病人的疼痛，因?yàn)橥Ａ?0 s可避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時(shí)進(jìn)入淺表皮下組織，減輕局部刺激，從而可以減少皮下出血和疼痛的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于COPD急性加重期病人注射低分子肝素鈣時(shí)注射時(shí)間10 s或以上可減輕病人注射部位疼痛，減少皮下出血發(fā)生率和出血面積。本研究為醫(yī)院規(guī)范化進(jìn)行低分子肝素皮下注射提供了科學(xué)有效的證據(jù)。需要指出的是在進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員要客觀合理地運(yùn)用證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)和病人意愿和感受最大限度地減少皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的用藥依從性。受疾病的影響本研究中研究對(duì)象并非隨機(jī)選擇且樣本量較少，鑒于本研究存在的局限性，應(yīng)需擴(kuò)大樣本量及不同疾病進(jìn)行進(jìn)一步研究。

[1] Vaidyula VR,Criner GJ,Grabianowski C,etal.Circulating tissue factor proeoagulant activity is elevated in stable moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Thromb Res,2009,24(3)：259-261.

[2] Mo Jiayao.Cornbination of Chinese traditional and western medicine in treating chronic obstructive pulmonary disease clinical obsevation[J].Chinese Mani Pulation & Rehabilition Medicine,2011,2(6)：184.

[3] 黃仕明,陶明,左娟,等．低分子肝素皮下注射流程的改進(jìn)與應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(7)：647-648.

[4] Barras MA，Kirkpatrick CMJ，Green B.Current dosing of lowmolecular weight heparins does not reflect licensed product labels：an international survey[J].Br J Clin Pharmacol，2010,69(5)：520-528.

[5] Junqueira DR，Perini E，Penholati RR，etal.Unfractionated heparin versus low molecular weight heparin for avoiding heparin induced thrombocytopenia in postoperative patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，9：CD007557.

[6] Mengiardi S，Tsakiris DA，Lampert ML，etal.Drug use problems with self-injected low-molecular-weight heparins in primarycare[J].Eur J Clin Pharmacol,2011,67(2)：109-120.

[7] 張菊霞,馬玉霞,溫玉潔,等.皮下注射低分子肝素時(shí)不同推注時(shí)間對(duì)皮下出血的影響[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(2)：233-235.

[8] Mohammdy M，Janani L,Akbari AB,etal.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity[J].The Cochrane Library,2010,58(2)：1-6.

[9] 趙冰冰.改良注射方法在預(yù)防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(21)：2003-3005.

InfluenceofdifferentinjectiontimeoflowmolecularheparincalciumonsubcutaneoushemorrhageandpaininpatientswithacuteexacerbationofCOPD

ZhaoLin,ZhongBohua,WangYing,etal

(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

R473.56

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.029

1009-6493(2017)32-4145-02

廣西醫(yī)科大學(xué)青年科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：GXMUYSF201332。

趙琳，副主任護(hù)師，碩士研究生，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(現(xiàn)單位：南寧市青秀區(qū)疾病預(yù)防控制中心)；鐘博華、王英、易金燕、 鐘坤單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

信息趙琳，鐘博華，王英，等.低分子肝素鈣不同注射時(shí)間對(duì)COPD急性加重期病人皮下出血和疼痛的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(32)：4145-4146.

2016-10-24；

2017-08-13)

(本文編輯 范秋霞)