甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床檢查方式研究

盧道琳+胡紅+張靜+康玉珍

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)；檢查方式；研究進展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.114

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上屬于比較常見的一個具有普遍性的問題。在西方國家中， 普通人群中約60%的檢查能夠發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)， 大部分是在體檢中被發(fā)現(xiàn)的[1]。我國在體檢的人群中通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的比率大約在3%～7%， 而且臨床上20%～67%的甲狀腺結(jié)節(jié)是通過B超檢查發(fā)現(xiàn)的。臨床進行研究后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的生成為多因素影響。甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性， 通常甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的比率約<10%， 而且由于甲狀腺癌的發(fā)病率為不斷增加的趨勢， 所以甲狀腺結(jié)節(jié)需要定期檢查。但是在臨床實踐中沒有必要去摘除每一個在體檢中發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床基本診斷方法

大多數(shù)體檢者通過頸部觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)， 進行頸部B超時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)也是患者進行就診的另一個非常主要的原因。在臨床上， 進行結(jié)節(jié)檢查的方法有詢問病史、內(nèi)科觸診、影像學檢查B超、內(nèi)分泌激素定等， 而超聲檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查最常用的方式。

2 超聲檢查

超聲檢查最大的優(yōu)點為緊密接觸甲狀腺， 沒有電離輻射。超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)具有以下特點：回聲較低， 出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象， 結(jié)節(jié)的形狀不規(guī)則， 邊緣比較模糊等， 提示甲狀腺結(jié)節(jié)有可能出現(xiàn)惡變， 需要患者做更進一步的檢查。但是普通的超聲影像學檢查在對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良性與惡性方面仍有一定的缺陷， 因此需要進行甲狀腺功能方面的測定。

3 促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）的檢查

TSH為糖蛋白， 是通過腦垂體前葉分泌生成的激素， 其結(jié)構(gòu)由1個α亞基和1個β亞基構(gòu)成。TSH對于甲狀腺的影響可分為以下幾條途徑：①對甲狀腺攝取碘產(chǎn)生影響；②影響甲狀腺球蛋白的合成與分泌， 而甲狀腺球蛋白對甲狀腺濾泡細胞的增生和分化會產(chǎn)生影響。血液中TSH 的水平會受到促甲狀腺激素釋放激素（thyroid stimulating hormone releasing hormone， TRH）和三碘甲狀腺原氨酸（three iodine thyroid gland， T3）以及四碘甲狀腺原氨酸（four iodine thyroid gland， T4）的反饋調(diào)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病原因有一條是因為缺碘致使甲狀腺素分泌不足， 反饋性導致垂體TSH分泌增多， TSH長期增多的情況下會導致甲狀腺濾泡細胞增生、變性而生成結(jié)節(jié)[2]。

4 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢

甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢是能夠精確確定結(jié)節(jié)屬于良性或惡性的方法。目前的穿刺活檢方式主要有2種：甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration biopsy of thyroid gland， FNAB）， 該方式需要的細胞樣本比較??；另外一種為粗針穿刺組織活檢（thick needle aspiration biopsy， CNB）， 該種方式能夠獲取較大的結(jié)節(jié)樣本。FNAB與CNB兩種穿刺方式所獲取的標本能夠進行病理診斷， 確定結(jié)節(jié)是否屬于惡性， 從而確定是否進行更進一步的檢查。美國甲狀腺病協(xié)會（American Thyroid Association， ATA）診斷手冊推薦將FNAB作為確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首要方法。在B型超聲的引導下進行FNAB 是目前最為常用的方法。B型超聲下引導 FNAB 對甲狀腺結(jié)節(jié)進行初步評估比較安全， 結(jié)果比較精確、對患者的影響比較小， 負擔比較低， 而且FNAB的檢測結(jié)果對確定患者的甲狀腺結(jié)節(jié)是否屬于惡性， 以及是否進行下一步的手術(shù)切除和臨床預后結(jié)果具有重要性。有研究顯示， B型超聲引導 FNAB的診斷特異度及敏感度分別是 92%和 83%[3]。雖然FNAB對于患者甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性確定具有非常重要的作用， 但是臨床醫(yī)師在對患者進行操作時仍具有不確定性， 需要醫(yī)師具有良好的穿刺技術(shù)。如對于甲狀腺結(jié)節(jié)位置比較深、甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)和屬于液體性的甲狀腺結(jié)節(jié)， 其獲取結(jié)果比較困難。而且穿刺進針深度不容易掌握， 穿刺成功率較低， 極少數(shù)情況甚至可能誤進氣管、頸部大血管， 以及損傷喉返神經(jīng)。

另外， FNAB對于甲狀腺結(jié)節(jié)是否屬于濾泡腺瘤還是屬于濾泡狀癌不能夠進行準確的區(qū)分。有研究數(shù)據(jù)顯示， 在B型超聲引導 FNAB 的檢測結(jié)果無法確定的標本中， 標本可能具有60%左右的惡性轉(zhuǎn)化率[4]。FNAB 檢測結(jié)果的成功在很大程度上與操作者的熟練程度和病理學醫(yī)師具有的經(jīng)驗以及甲狀腺結(jié)節(jié)本身所具有的特點是相互聯(lián)系的。根據(jù)國內(nèi)與國際的文獻報道和相關(guān)性標準來看， 甲狀腺結(jié)節(jié)的 FNAB 結(jié)果可以區(qū)分成5種：①無法取材或取材后無法診斷；②良性；

③檢測結(jié)果具有不確定性；④疑似惡性；⑤惡性。FNAB重復操作多次后再確定結(jié)果可用于FNAB無法診斷或者診斷具有不確定性的甲狀腺結(jié)節(jié)。對于占較高比率的甲狀腺結(jié)節(jié)來說， FNAB的重復穿刺提供的檢測結(jié)果是比較準確的， 但是仍有38.5%～43.0%左右在初次診斷中診斷具有不確定性的甲狀腺結(jié)節(jié)在重復多次FNAB之后檢測結(jié)果仍具有不確定性。

相比較于FNAB而言， 在B型超聲引導下行CNB可以作為另一種替代性的診斷方法， CNB基本上解決了FNAB細胞學診斷不確定的局限性。在美國甲狀腺協(xié)會關(guān)于檢測甲狀腺結(jié)節(jié)是否惡性的推薦方法指南里， B型超聲下引導CNB穿刺已經(jīng)在某些情況下建議可以單獨使用， 同時CNB也可以與FNAB聯(lián)合應用， 旨在提高單個不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺檢測結(jié)果的精確性。CNB技術(shù)具有微創(chuàng)性、比較安全、價格負擔不重的優(yōu)點， 能夠在某些特殊情況下作為甲狀腺結(jié)節(jié)活檢穿刺的首選方法。B型超聲下引導CNB穿刺的另一個特點是， CNB所獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)樣本比較大， 能夠進一步的應用于組織病理檢測以及免疫組織化學分析檢測。CNB尤其在辨別甲狀腺結(jié)節(jié)是屬于甲狀腺炎癥引起的結(jié)節(jié)還是屬于惡性程度較低的腫瘤引起的甲狀腺結(jié)節(jié)以及甲狀腺濾泡狀腺瘤與濾泡狀甲狀腺癌引起的結(jié)節(jié)方面作用比較顯著， 檢測結(jié)果的準確性能夠明顯地提高。當FNAB的檢測結(jié)果具有不確定性或者結(jié)果與臨床觀察和影像學檢查結(jié)果出入較大時， CNB可以作為替代的方法對患者行進一步檢查。有研究結(jié)果表明， CNB對于高風險甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷可以作為首選方法。有研究報道， CNB減少了無法診斷或者不確定診斷甲狀腺結(jié)節(jié)事件的發(fā)生。CNB活檢不但可以得到樣本量大的不同層面的病變組織， 還可以對被切病變瘤體的被膜進行活檢， 這對于臨床病理診斷及其分型非常重要。在臨床實踐中， 甲狀腺囊性疾病進行穿刺抽液治療也可以使用B型超聲引導CNB方法。這樣患者既可以得到治療， 同時還避免了外科手術(shù)的痛苦， 減輕了患者的經(jīng)濟負擔。目前也有文獻報道， CNB對甲狀腺疾病診斷的正確率明顯高于FNAB， CNB在診斷甲狀腺良惡性疾病方面， 其敏感性、特異性及準確性均高于FNAB[5]。B型超聲引導下CNB整個操作過程時間短， 術(shù)后患者無明顯不適， 操作易于接受， 進行超聲引導下活檢時可準確定位， 不傷害周圍正常組織。盡管CNB的并發(fā)癥報道率比較低， 但是也可能會發(fā)生。令人擔心的最主要的并發(fā)癥是出血和腫瘤細胞的傳播。通過CNB的使用， 大多數(shù)情況下可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)。

參考文獻

[1] Davies L， Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States， 1973-2002. JAMA， 2006， 295（18）：2164-2167.

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[3] 劉長路， 吳巖， 畢立夫. 甲狀腺癌流行現(xiàn)狀及危險因素的研究進展. 中華地方病學雜志， 2012， 31（2）：234-236.

[4] 賽恒， 吳巖， 李炳堯， 等. 甲狀腺腫瘤的流行現(xiàn)狀及危險因素研究新進展. 中國民康醫(yī)學， 2015（14）：185.

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[收稿日期：2017-06-08]endprint