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    沈舒文辨治潰瘍性結腸炎經(jīng)驗

    2017-11-06 13:50:46趙菲惠建萍
    云南中醫(yī)中藥雜志 2017年10期
    關鍵詞:辨證治療名醫(yī)經(jīng)驗潰瘍性結腸炎

    趙菲+惠建萍

    摘要:介紹沈舒文教授分期論治潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗。沈教授認為中醫(yī)治療潰瘍性結腸炎,可根據(jù)患者具體病情表現(xiàn),分為初期、前延期和緩解期,三期各有側(cè)重,而脾虛表現(xiàn)則貫徹其中,治療強調(diào)辨證論治,初期以瀉實為主,前延期可攻補兼施,恢復期以補虛固本為上,療效顯著。

    關鍵詞:潰瘍性結腸炎;中醫(yī)藥;辨證治療;名醫(yī)經(jīng)驗;沈舒文

    中圖分類號:R57462 文獻標志碼:A 文章編號:1007-2349(2017)10-0006-03

    潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種非特異性的結腸炎癥表現(xiàn),病變嚴重者可累計整個結腸及直腸,主要表現(xiàn)為鏡下腸道黏膜的慢性炎性反應,甚至累及黏膜層至漿膜層的潰瘍病變[1]。目前該病的病因及發(fā)病機制醫(yī)學界仍然沒有明確的定論。大部分學者認為主要可能與免疫、遺傳因素有關,同時飲食、感染、精神和生活習慣等因素也越來越多的引起了人們的注意。而就其治療而言,西醫(yī)往往依賴于糖皮質(zhì)激素、氨基水楊酸類和部分免疫抑制劑等藥物的使用,此類藥物的運用,對于患者病情的緩解起著一定的作用,但是其副作用明顯,且不利于長期使用,患者的病情并不能得到良好的控制。而中醫(yī)中藥的介入,不但為本病的治療提供了更多的治療選擇,并且憑借副作用少、用藥的個體化治療等優(yōu)勢,在治療方面發(fā)揮著越來越大的作用。沈舒文教授系陜西省名中醫(yī)、全國第四批第五批老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,學驗俱豐,其治療經(jīng)驗報道如下。

    1 病因病機

    我國古代文獻并無關于潰瘍性結腸炎的記載,根據(jù)本病的發(fā)病表現(xiàn)來看,應當歸為“痢疾”、“腸辟“、“泄瀉”等范疇[2]。本病的發(fā)病主要集中在夏秋兩季,是時暑濕多見,濕為陰邪,易損傷脾陽,脾陽受損,不足以鼓動脾胃之運化,運化乏力,脾氣不升,胃氣不降,從而導致大腸傳導失司,雍滯于內(nèi),氣血搏結,血絡損傷,血溢脈外;或平素嗜食肥甘厚味,容易釀生濕熱,濕熱之邪氣易損傷腸道;又如《素問·臟氣法時論》云:“脾病者,……虛則腹?jié)M腸鳴,饗泄,食不化?!逼偬帩裢?,以中醫(yī)五行學說為依據(jù),土氣則與大自然中的濕氣相對應,同氣相感,脾更易受到外來濕邪之困擾,濕性黏滯,困阻脾氣,則水谷不化,不化之水谷亦更加重脾氣的虛弱,不化之水谷,順腸道而下,腸道失司,則腹瀉伴肛門里急后重等癥狀。再者脾乃后天之本,腎乃先天之本,中土之陽的根基在于命門,若濕滯日久,中陽損傷,則必累及腎陽,腎陽不足,命門火衰,則下元不固,反過來又難以溫煦脾陽,久而久之便形成脾腎陽虛之侯[3]。沈老認為本病根本在于脾虛,貫穿于疾病發(fā)展的整個過程,并根據(jù)各個階段的不同表現(xiàn),劃分為初期、前延期和恢復期三期,因時制宜,因地制宜,因人制宜,才能獲得滿意的效果。

    2 臨床用藥心得

    21 初期宜以瀉實為主 沈老認為本期多以感受濕邪為主,外感濕邪,侵襲人體,留滯不去;或素體脾虛,運化乏力,濕濁內(nèi)生,滯留脾胃,脾胃氣機失調(diào),腸道失司;而濕邪或從寒化,或從熱化,治療上多以祛濕為主,又要辨別寒熱之分,方能對癥施藥。濕熱證癥狀主要為:腹痛,腹瀉,下痢赤白膿血,赤多白少,或者是純下赤凍,肛門灼熱,小便短赤,口渴發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈象多表現(xiàn)為滑數(shù)或浮數(shù)。用藥:黨參 30 g,黃芩6 g,黃連6 g,秦皮 10 g,檳榔 15 g,大黃10 g,白芍30 g,木香 10 g,炙甘草 6 g。方中取黨參健脾氣之效,增強脾胃運化之力;黃連、黃芩既可清熱燥濕,又能解毒涼血,助黨參健脾祛濕之功,又可涼血止血,緩解腸道癥狀;大黃、檳榔、木香皆可行氣導滯,促進腸道通暢,以緩解里急后重之感,白芍和甘草合用,以酸甘化陰,緩急止痛,秦皮起清熱燥濕止痢之功。寒濕證癥狀:腹痛伴腹瀉,下痢赤白黏凍,白多赤少,或純?yōu)榘變觯诘?,飲食乏味,舌質(zhì)淡,苔白膩,脈象大多濡緩。用藥:白術 30 g,茯苓12 g,砂仁6 g,木香 10 g,陳皮 10 g,炮姜9 g,防風10 g,枳實 15 g,赤石脂12 g。方中選取白術、茯苓健脾燥濕,炮姜、枳實、木香以散寒行氣,赤石脂澀腸止瀉,佐以防風升清降濁。

    隨證加減:便中膿血較重者可加地榆炭、槐花炭、白頭翁、白及、仙鶴草等。腹痛劇烈,若為瘀血內(nèi)阻則可加延胡索、沒藥、蒲黃等活血化瘀止痛,若為虛寒腹痛可配伍小茴香、肉桂、干姜等溫中止痛,若為食積腹痛者則重用大黃、枳實行氣痛腑,消積導滯;若為氣滯腹痛者,可加柴胡、香附、佛手等疏肝理氣;濕重者,加白豆蔻、藿香、佩蘭等化濕利水;同時可配伍升麻、柴胡等風藥,因為風藥清輕,多具升陽之性,可宣升肺氣,中醫(yī)講肺與大腸相表里,用此類藥物可達到升清泄?jié)嶂Α?/p>

    22 遷延期宜補虛瀉實,虛實兼顧 沈老認為該期病情較為復雜,虛證表現(xiàn)已經(jīng)較為明顯,而實邪仍存在,癥狀也表現(xiàn)不一,主要有下腹痛,多以隱痛為主,大便稀溏,赤白黏液或有或無,反復發(fā)作,同時可伴有食納欠佳,身困乏力,舌淡苔白膩,脈象多以虛為主。用藥:黨參 30 g,白術 15 g,炒白芍 30 g,補骨脂10 g,肉豆蔻 9 g,炙甘草 6 g,干姜 6 g,黃連 6 g,陳皮 10 g,訶子 10 g,粳米 9 g,肉桂 6 g,三棱6 g,莪術6 g。本方中黨參、白術、粳米健脾益氣和中,補骨脂、肉豆蔻、肉桂溫補脾腎之陽,加以三棱和莪術既能活血行氣,又可消積止痛。

    隨證加減:若有陰血虧虛癥狀,如腹痛,心煩口干,舌紅少苔,脈象細數(shù)等,則可相應配伍滋陰養(yǎng)血之藥物,具體有:黃連,當歸,白芍,炙甘草,炮姜,阿膠(烊化)。方中主要以黃連清熱堅陰,白芍和甘草合用酸甘化陰,合營止痛,當歸、阿膠養(yǎng)陰和血。

    23 緩解期以補虛為主 潰瘍性結腸炎發(fā)展至后期,病程遷延,往往以虛證為主要臨床表現(xiàn)。沈老根據(jù)潰瘍性結腸炎有著易復發(fā)、易反復的特點,在疾病的緩解期更加注重其復發(fā)頻率的降低。并總結出脾氣的虧虛才是導致疾病反復發(fā)作的根本原因,所以在此階段應更加側(cè)重于益氣健脾,脾主運化,只有脾氣健運,其運輸、消化食物的功能才更加旺盛,可使人體受納的飲食物充分被小腸吸收,避免出現(xiàn)納差、大便溏瀉等癥狀。常用的健脾益氣的藥物主要有:人參 10 g,白術 15 g,陳皮 10 g,茯苓 10 g,半夏 12 g,炙甘草 5 g,木香 10 g,黃芪 30 g。方中諸藥皆以補脾氣為主,從而在根本上達到減少疾病復發(fā)的目的。endprint

    3 典型病案

    李某,女,49歲,咸陽市永壽縣人,2016年07月24日初診,以腹痛、腹瀉反復發(fā)作半年為主訴就診。病程中行腸鏡提示肛門上15 cm~26 cm處多發(fā)性潰瘍病灶,遂診斷為潰瘍性結腸炎。自訴既往于多處就診,口服柳氮磺吡啶及美沙拉嗪后癥狀可緩解,但若是飲食不慎或情志不舒時上證即加重,為求進一步治療,遂來就診。刻下證見:腹痛,腹瀉,伴有黏液膿血,每天4次左右,自覺肛門里急后重感明顯,時有左側(cè)下腹部疼痛不適,稍有周身乏困,食納較前減少,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。沈老根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查結果,診斷為:潰瘍性結腸炎;證型屬:濕熱雍滯,氣血瘀滯。治法:清熱化濕,涼血導滯。方藥如下:黃連、黃柏各 6 g,秦皮 10 g,白頭翁 15 g,蒲公英 20 g,槐花炭12 g,炒白芍 15 g,當歸 10 g,枳殼 12 g,檳榔 15 g,木香 10 g,延胡索 9 g,丹皮 6 g。7劑,水煎400 mL,分早晚溫服。二診:8月1日,自覺腹痛較前好轉(zhuǎn),每日大便次數(shù)有所減少,約3次/日。舌脈無明顯變化。守方繼用,復開7劑,服法同前。三診:8月8日,大便中黏液膿血較前減少,質(zhì)稀,自覺便前腹痛,便后痛減,食納稍有增加,舌淡紅,苔白膩,脈滑。此次患者癥狀較前有變化,但是仍是脾虛濕盛,遂在原方的基礎上,加以健脾益氣之藥物。擬方如下:前方去槐花炭,白頭翁用量減為10 g,加炒薏苡仁 30 g,陳皮 10 g,藿香 10 g,防風9 g,白術 15 g,炙甘草 5 g。

    7劑,水煎服。四診:8月15日,患者訴大便黏液膿血基本消失,大便次數(shù)每日2次,且便前腹痛感不明顯,自覺肢體疲倦,嗜臥,時有少氣懶言之感,舌淡苔白,脈沉細。根據(jù)患者的臨床癥狀分析,現(xiàn)應以健脾益氣為主,兼以化濕行氣,更方如下:前方去白頭翁、黃連,加黃芪 30 g,茯苓 10 g,12劑,水煎服,先服6劑,間隔1周后,將剩余6劑服用。五診:8月30日,患者訴上證基本消失,囑其繼續(xù)口服參苓白術散2月,以鞏固療效,防止復發(fā)。同時避免辛辣刺激之飲食,少食肥甘厚味之品,保持情緒愉悅。

    按:該患者為中年女性,素體虛弱,飲食不節(jié),損傷脾胃,脾胃運化無力,中陽受困,郁滯于內(nèi),化生濕熱,故腹痛、腹瀉反復發(fā)作?;颊叱鮼砭驮\,腹痛、里急后重明顯,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),而虛象不著,急則治其標,現(xiàn)以清熱化濕,行氣導滯之法,祛除實邪之雍滯,調(diào)暢脾胃之氣機;后患者黏液膿血較前減少,觀之舌脈,而濕邪尚存,主要由于患者脾胃虛弱,運化水濕乏力,在瀉實基礎上加炒薏苡仁、陳皮、藿香、防風、白術以加強健脾化濕之效;后患者癥狀基本消失,脾氣虧虛之象明顯,多由久病致虛,故以益氣健脾為主,促進機體恢復,而諸癥自除。

    參考文獻:

    [1]中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會潰瘍性結腸炎中西醫(yī)結合診療指南(草案)[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志,2011,19(1):61-65

    [2]張聲生潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,(6):891-895

    [3]沈舒文內(nèi)科難治病辨治思路[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:185endprint

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