膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折的療效及安全性分析

劉念，張紅，宋曉飛

（鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院 1.骨二科；2.腎病風(fēng)濕免疫科，河南 南陽 473009）

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折的療效及安全性分析

劉念1，張紅2，宋曉飛1

（鄭州大學(xué)附屬南陽市中心醫(yī)院 1.骨二科；2.腎病風(fēng)濕免疫科，河南 南陽 473009）

目的探討膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床療效及安全性。方法選取2014年1月-2016年1月該院50例脛骨平臺骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字法，將其分為對照組（傳統(tǒng)開放手術(shù)）和觀察組（膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)），每組各25例，比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、負(fù)重下地活動時間和術(shù)后引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組術(shù)后傷口感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分及放射學(xué)評分優(yōu)良率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯降低脛骨平臺骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較高的臨床療效及治療安全性。

膝關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺骨折；微創(chuàng)手術(shù)；安全性

脛骨平臺骨折作為骨科常見的損傷類型之一，屬于負(fù)重型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。有報道稱[2]，交通事故導(dǎo)致的脛骨平臺骨折發(fā)生率約為40.0%～60.0%，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。脛骨平臺骨折患者由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，都需要手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，只有復(fù)位關(guān)節(jié)骨折塊、穩(wěn)定內(nèi)固定，才能為關(guān)節(jié)軟骨再生創(chuàng)造前提條件[3]。脛骨平臺骨折患者多伴有多發(fā)性韌帶損傷、半月板損傷，這些將大大增加手術(shù)治療的難度[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療往往達不到手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，還會增加暴露時間、愈合慢和并發(fā)癥多等缺陷，無法達到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的臨床目的，大幅降低了治療的臨床療效[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床[6]，但膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折療效及安全性的相關(guān)報道較少，本研究中脛骨平臺骨折患者，給予膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。選取2014年1月-2016年1月我院50例脛骨平臺骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字法，將其分為對照組（傳統(tǒng)開放手術(shù)）和觀察組（膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)），每組各25例。所有患者經(jīng)CT、X線檢查均確診為脛骨平臺骨折，均為首次膝關(guān)節(jié)閉合性骨折，排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、膝關(guān)節(jié)骨折病史、妊娠或哺乳婦女。對照組中，男15例，女10例，年齡22～67歲，平均（41.2±5.7）歲，根據(jù)Schatzker骨折分型，Ⅰ型6例、Ⅱ型14例和Ⅲ型5例；觀察組中，男14例，女11例，年齡23～68歲，平均（41.6±5.9）歲，根據(jù)Schatzker骨折分型，Ⅰ型6例、Ⅱ型13例和Ⅲ型6例。兩組性別、年齡、Schatzker骨折分型比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組給予膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。氣囊止血帶控制下，利用膝關(guān)節(jié)鏡探查患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面的損傷情況，評估是否伴有軟骨、半月板、韌帶損傷，以及相關(guān)損傷程度。對于Schatzker Ⅰ型脛骨平臺骨折患者，經(jīng)皮復(fù)位松質(zhì)骨螺釘固定治療；對于伴有關(guān)節(jié)面壓縮型骨折患者，做脛骨前外側(cè)切口，利用導(dǎo)向器進行解剖定位，膝關(guān)節(jié)鏡觀察下將克氏針將骨折塊復(fù)位（圖1）；對于遺留關(guān)節(jié)面缺損患者，進行自體髂骨植骨修復(fù)。待膝關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整后，鋼板固定、關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流（圖2）。對照組給予傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，做脛骨近端前外側(cè)縱形切口，其他操作同前。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)術(shù)復(fù)位過程Fig.1 Reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy

圖2 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)術(shù)復(fù)位后Fig.2 Post-reduction of knee joint minimally invasive surgery under arthroscopy

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、負(fù)重下地活動時間、術(shù)后引流量）、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后傷口感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直）以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。根據(jù)RASMUSSEN功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，對患者疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評分，每項6分，共30分，將臨床療效分為優(yōu)（＞27分）、良（20～26分）、可（10～19分）、差（＜10分）；根據(jù)RASMUSSEN放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]，對患者髁塌陷、髁寬增加、膝內(nèi)外翻進行評分，每項6分，共18分，將臨床療效分為優(yōu)（18分）、良（12～17分）、可（6～11分）、差（＜6分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者均順利完成關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，無中途改為傳統(tǒng)手術(shù)方式的發(fā)生，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后情況見圖3和4。與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、負(fù)重下地活動時間和術(shù)后引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical condition between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical condition between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 下床活動時間/d 負(fù)重下地活動時間/d 術(shù)后引流量/ml觀察組（n =25） 81.5±8.9 42.6±5.8 3.1±1.2 81.7±9.2 34.2±4.8對照組（n =25） 115.3±11.7 63.9±7.2 5.8±1.4 96.3±10.7 54.8±6.3 t值 8.97 10.23 8.37 5.49 12.73 P值 0.011 0.009 0.003 0.017 0.001

2.2 兩組治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后傷口感染1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，總并發(fā)癥2例，對照組術(shù)后傷口感染2例、畸形愈合2例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例和膝關(guān)節(jié)僵直2例，總并發(fā)癥8例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 兩組手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率92.0%，對照組患者膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率68.0%，觀察組優(yōu)良率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者放射學(xué)評分優(yōu)良率88.0%，對照組患者放射學(xué)評分優(yōu)良率64.0%，觀察組優(yōu)良率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3 和 4。

表3 兩組手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)RASMUSSEN功能評分 例（%）Table 3 The RASMUSSEN function scores of knee joint after treatment between the two groups n（%）

圖3 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片F(xiàn)ig.3 Knee joint X-ray after arthroscopy surgery

圖4 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后切口Fig.4 Incision after arthroscopy surgery

表4 兩組手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)RASMUSSEN放射學(xué)評分 例（%）Table 4 The RASMUSSEN radiological scores of knee joint after treatment between the two groups n（%）

3 討論

脛骨平臺骨折作為骨科損傷比較嚴(yán)重的骨折類型，其病情較為復(fù)雜，常伴有半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶和交叉韌帶等損傷，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，使其出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵直和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，給患者的生活和工作帶來較大困擾[9]。脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果將會影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及形態(tài)，而手術(shù)治療的關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面的平整、復(fù)位、穩(wěn)定固定環(huán)節(jié)，手術(shù)時間要求不宜過長，手術(shù)切口盡量減小，盡可能降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，促進傷口術(shù)后快速愈合[10]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)治療操作簡便、術(shù)野清晰，但是損傷較大、暴露范圍較大，術(shù)后患者不能早期進行功能鍛煉，無法及時發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折患者關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，很大程度上影響著患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來，隨著脛骨平臺骨折治療理念逐漸從堅強內(nèi)固定到生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變，脛骨平臺骨折手術(shù)治療不再僅僅關(guān)注骨折的復(fù)位，還要關(guān)注韌帶及半月板等組織的損傷修復(fù)。因此，膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)越來越多地應(yīng)用于脛骨平臺骨折治療中，通過膝關(guān)節(jié)鏡清晰探查患者膝關(guān)節(jié)病變情況及損傷程度，做好病情評估，為制定合適的手術(shù)方案提供參考依據(jù)[11]。

膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)能夠在關(guān)節(jié)鏡下直接進行病變觀察，尤其是對膝關(guān)節(jié)后側(cè)進行詳細(xì)的觀察和評估，為術(shù)者提供清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可以清楚觀察關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，便于骨折塊的精確復(fù)位[12]；有利于處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并傷，也便于清除凝血塊等殘留碎片，在小切口下完成多個手術(shù)操作[13]；很大程度上維持了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整性，為患者術(shù)后早期進行功能訓(xùn)練提供了解剖基礎(chǔ)[14]；相對傳統(tǒng)開放手術(shù)，其手術(shù)時間較短，術(shù)中創(chuàng)傷較小。因此，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，術(shù)中關(guān)節(jié)囊及斷端軟組織剝離較少，術(shù)中出血量也相對較少，從而大幅降低術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率[15]；對于伴發(fā)半月板或韌帶損傷患者，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠在不加重原有損傷的前提下，進行關(guān)節(jié)腔的清理，從而有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、負(fù)重下地活動時間和術(shù)后引流量均明顯減少，術(shù)后傷口感染、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，膝關(guān)節(jié)功能評分及放射學(xué)評分優(yōu)良率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，促進患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且取得了較好的復(fù)位效果，膝關(guān)節(jié)功能得到了較好恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折治療中，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，該手術(shù)適用于脛骨平臺未嚴(yán)重受損的骨折患者，Schatzker Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，以及部分Ⅳ型患者，而對于高能量受損、嚴(yán)重關(guān)節(jié)面塌陷、斷端嚴(yán)重移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊破裂的脛骨平臺骨折患者，不適用于該手術(shù)方式[17]。因此，術(shù)前應(yīng)綜合評估患者病情特點，選取合適的手術(shù)治療方案。另外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對患者的皮膚要求比較嚴(yán)格，術(shù)前應(yīng)告知患者盡量避免患肢周圍皮膚的抓傷。同時，指導(dǎo)患者入院后進行患肢股四頭肌的功能鍛煉，并減少關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)活動，以達到消除關(guān)節(jié)腫脹、提高手術(shù)效果和改善預(yù)后等目的。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，能夠明顯降低脛骨平臺骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較高的臨床療效及治療安全性，值得臨床廣泛推廣。

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efficacy and safety analysis of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture

Nian Liu1, Hong Zhang2, Xiao-fei Song1
(1.Department of Orthopedics; 2.Department of Nephropathy and Rheumatology,Central Hospital, Nanyang, Henan 473009, China)

ObjectiveTo study the clinical efficacy and safety of arthroscopic minimally invasive surgery applied in tibial plateau fracture.Method50 patients with tibial plateau fracture from Jan 2014 to Jan 2016 were randomly divided into control group (traditional surgery) and observation group (arthroscopic minimally invasive surgery) according to the random number method, 25 patients in each. The surgery condition, postoperative complications and function recovery of knee joint were observed and compared.ResultsCompared with the control group, the operation time, intraoperative blood loss, ambulation time, weight-bearing ambulation time,and postoperative drainage volume were significantly decreased in observation group with statistical difference(P＜ 0.05); compared with the control group, the incidence of postoperative complications such as postoperative wound infection, malunion, traumatic arthritis, knee joint stiffness was obviously reduced in the observation group with statistical difference (P＜ 0.05); compared with the control group, the excellent rates of knee joint function score and radio-graphic score were significantly increased in the observation group with statistical difference(P＜ 0.05).ConclusionThe arthroscopic minimally invasive surgery can significantly reduce the incidence of postoperative complications for patients with tibial plateau fracture and is bene ficial to the recovery of knee joint function with higher clinical efficacy and treatment safety.

arthroscopy; tibial plateau fracture; minimally invasive surgery; safety

R683.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.006

1007-1989（2017）09-0031-05

2016-10-27

（吳靜 編輯）