腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的影響因素分析

熊旭光，孫靜，胡超峰

（浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315100）

腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的影響因素分析

熊旭光，孫靜，胡超峰

（浙江省寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315100）

目的分析影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法研究納入2013年3月-2016年1月在該院行腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者80例為研究對(duì)象，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并以宮頸癌復(fù)發(fā)和死亡為終點(diǎn)事件，分析患者總生存期和無病生存期，通過Cox回歸模型分析影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果80例患者隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月。隨訪期間16例患者復(fù)發(fā)，6例患者死亡。無病生存期為（41.85±1.06）個(gè)月，總生存期為（44.86±0.74）個(gè)月。Cox回歸分析顯示腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)是影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)。

宮頸癌；腹腔鏡手術(shù)；臨床預(yù)后；危險(xiǎn)因素

宮頸癌是世界第三大女性惡性腫瘤[1-2]，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年新增宮頸癌患者約15萬，每年宮頸癌相關(guān)的死亡病例數(shù)約5萬[3]。目前，我國(guó)宮頸癌的發(fā)生呈低齡化趨勢(shì)，發(fā)病年齡集中于45歲左右的女性，且30歲以下女性的發(fā)病率明顯上升，可能與這部分女性性生活活躍，人乳頭瘤病毒感染率上升有關(guān)[4-5]。盡管許多宮頸癌患者在疾病早期就接受了手術(shù)根治術(shù)，但預(yù)后并不理想，仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6-8]。目前，宮頸癌術(shù)后的5年生存率在50.0%～90.0%[9]。隨著腔鏡器械的改進(jìn)和技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡越來越多地用于婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中。既往研究顯示，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌安全有效，而且相較開腹手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為腹腔鏡下根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可作為子宮頸癌手術(shù)治療的方法之一[10]。

那么，明確影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素將對(duì)術(shù)后監(jiān)測(cè)病情變化，制定針對(duì)性、個(gè)體化的防治策略具有重要意義和臨床價(jià)值。目前，有關(guān)影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素并不一致，如有研究顯示腫瘤大小是影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而另一研究則顯示，腫瘤大小與宮頸癌預(yù)后無明顯相關(guān)性[11-12]。另外，既往還有研究發(fā)現(xiàn)臨床分期、腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與宮頸癌手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。這些不同的研究結(jié)果可能與研究的設(shè)計(jì)，病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以及隨訪時(shí)間的不同有關(guān)。

為進(jìn)一步探索和明確影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究納入2013年3月-2016年1月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者80例為研究對(duì)象，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并以宮頸癌復(fù)發(fā)和死亡為終點(diǎn)事件，分析患者總生存期和無病生存期，并通過Cox回歸模型分析影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期；手術(shù)前均行X線攝片、超聲檢查和骨掃描以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙，無法正常交流，不能配合完成本試驗(yàn)；孕婦；不愿參加本試驗(yàn)的患者。本研究共納入2013年3月-2016年1月在我院行腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌患者80例為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，試驗(yàn)開始前，所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 資料采集

收集患者年齡、腫瘤的病理類型、腫瘤大小、臨床分期（依據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)）、是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤的浸潤(rùn)深度和是否伴脈管浸潤(rùn)等相關(guān)資料。

1.3 治療

所有入組者均行根治性手術(shù)，根據(jù)臨床分期，Ⅰa期：采取次廣泛子宮切除術(shù)；Ⅰb～Ⅱa期：采取廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；Ⅰb～Ⅱa期：采取術(shù)前放療和新輔助化療，以及廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后病理檢查如示腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過宮頸肌層的一半，或浸潤(rùn)深度累及脈管，或伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療（博萊霉素+順鉑，14 d/療程，共2～4個(gè)療程，療程間需間歇28 d）和輔助放療（劑量：40 Gy，療程4～6 周）。

1.4 隨訪

術(shù)后1年，每3個(gè)月隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，以腫瘤復(fù)發(fā)或死亡為終點(diǎn)事件，記錄患者的無病生存期和總生存期。無病生存期：從手術(shù)日至終點(diǎn)事件的時(shí)間?？偵嫫冢菏中g(shù)日至任何原因?qū)е滤劳龌螂S訪截止的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制。首先采用單因素Cox回歸模型篩選與宮頸癌手術(shù)預(yù)后相關(guān)的影響因素，再將P＜0.1的影響因素帶入多因素Cox回歸模型中，確定影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床病理特征

80例患者中，手術(shù)時(shí)的平均年齡（43.68±12.18）歲，其中，43例（53.8%）患者年齡≤30歲，37例（46.2%）患者年齡＞30歲。在腫瘤大小方面，50例（62.5%）患者腫瘤≤4 cm，30例（37.5%）患者腫瘤＞4 cm；在病理類型方面，65例（81.3%）患者為鱗癌，15例（18.7%）患者為腺癌。在臨床分期方面，80例患者中，5例（6.2%）患者為Ⅰa期，49例（61.3%）患者為Ⅰb期，26例（32.5%）患者為Ⅱa期。另外，31例（38.8%）患者伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，49例（61.2%）患者無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。29例（36.3%）患者腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)到或超過肌層的一半，51例（63.7%）患者腫瘤浸潤(rùn)深度未達(dá)肌層的一半。21例（26.3%）患者伴脈管浸潤(rùn)，59例（73.7%）患者無脈管浸潤(rùn)。

2.2 宮頸癌患者術(shù)后無病生存期和總生存期

截止2017年1月，80例患者隨訪時(shí)間12～46個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月。隨訪期間16例患者復(fù)發(fā)，6例患者死亡。無病生存期為（41.85±1.06）個(gè)月，總生存期為（44.86±0.74）個(gè)月?；颊呱媲€見圖1和 2。

圖1 無病生存期Fig. 1 Disease-free survival

圖2 總生存期Fig. 2 Overall survival

2.3 單因素Cox回歸模型篩選與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素

表1 單因素Cox回歸模型篩選與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素Table 1 Risk factors associated with the prognosis of cervical cancer after laparoscopic surgery using univariate Cox regression analysis

如表1所示，單因素Cox回歸模型顯示患者的腫瘤大小、臨床分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度和脈管浸潤(rùn)可能與宮頸癌的手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。而患者的年齡和病理類型與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后無明顯相關(guān)性。

2.4 多因素Cox回歸模型確定與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

如表2所示，進(jìn)一步將單因素分析中P＜0.1的因素帶入多因素Cox回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)是影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 多因素Cox回歸分析影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 2 Independent risk factors associated with the prognosis of cervical cancer after laparoscopic surgery using multivariate Cox regression analysis

3 討論

根治性手術(shù)是目前臨床上宮頸癌的有效治療手段[13]，然而，仍有部分患者死于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的因素較多，而且并不完全清楚[14]。截至2016年1月，本研究中的80例患者隨訪時(shí)間為12 ～46個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月。隨訪期間16例患者復(fù)發(fā)，6例患者死亡。無病生存期為（41.85±1.06）個(gè)月，總生存期為（44.86±0.74）個(gè)月。單因素Cox回歸模型顯示患者的腫瘤大小、臨床分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度和脈管浸潤(rùn)可能與腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后密切相關(guān)。而患者的年齡和病理類型與宮頸癌的手術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性。本研究將單因素分析中P＜0.1的因素進(jìn)一步帶入多因素Cox回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)是影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

前期研究[15]結(jié)果顯示，腫瘤大小為Ⅰb期宮頸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且腫瘤大?。? cm可作為不良預(yù)后的界限。本研究結(jié)果也顯示：腫瘤大小是宮頸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究基本一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的影響宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果也顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前期研究也發(fā)現(xiàn)[9，16-17]，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與宮頸癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目與宮頸癌患者的生存率呈負(fù)相關(guān)，多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者的5生存率明顯低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。

另外，臨床分期、腫瘤浸潤(rùn)深度和脈管浸潤(rùn)是影響宮頸癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。而本研究顯示，臨床分期和脈管浸潤(rùn)是影響宮頸癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而腫瘤浸潤(rùn)深度與手術(shù)預(yù)后無明顯相關(guān)性。研究結(jié)果的不一致性，一方面可能與本研究納入的病例數(shù)較少，終點(diǎn)事件也較少有關(guān)，也可能與納入病例的臨床分期和治療方案的差異有關(guān)。

本研究存在一些不足之處，主要為病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，不能全面反映影響宮頸癌患者手術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，影響宮頸癌患者手術(shù)預(yù)后的因素已不僅僅局限于臨床病理特征，一些腫瘤分子標(biāo)志物[18-19]，如EphA2、MMPs和E-cadherin對(duì)宮頸癌手術(shù)預(yù)后的影響也越來越引起重視，極有可能成為預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后理想的分子標(biāo)志物。在今后的研究中，筆者會(huì)完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并進(jìn)一步篩選可能成為宮頸癌手術(shù)預(yù)后預(yù)測(cè)的分子標(biāo)志物。

綜上所述，腫瘤大小、臨床分期、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管浸潤(rùn)是影響腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)腫瘤大小和臨床分期等制定個(gè)體化的治療策略，手術(shù)中應(yīng)盡量切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。術(shù)后對(duì)高?；颊邞?yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和隨訪，以減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

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Risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery

Xu-guang Xiong, Jing Sun, Chao-feng Hu
(Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Yinzhou District,Ningbo, Zhejiang 315100, China)

ObjectiveTo investigate the risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.Methods80 patients with cervical cancer were recruited in the study, who underwent radical surgery with laparoscopic surgery from March 2013 to December 2016. The patients were followed up after surgery, and the overall survival and disease free survival was analyzed with tumor recurrence and death as the terminal events. And the risk factors associated with clinical prognosis were identi fied by using Cox regression analysis.ResultsThe patients were followed up from 12 months to 46 months, and the median period was 39 months. There were 16 recurrences and 6 deaths during the period of follow-up, yielding a disease-free survival of (41.85 ± 1.06)year and an overall survival of (44.86 ± 0.74) year. Cox regression analysis demonstrated that tumor size, clinical stage, lymph node metastasis and vascular invasion were independent risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.ConclusionTumor size, clinical stage, lymph node metastasis and vascular invasion were independent risk factors associated with clinical prognosis of cervical cancer treated with laparoscopic surgery.

cervical cancer; laparoscopic surgery; clinical prognosis; risk factors

R737.33

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.09.015

1007-1989（2017）09-0079-05

2017-02-10

孫靜，E-mail：13867856781@163.com

（曾文軍 編輯）