右美托咪啶聯(lián)用對(duì)老年缺血性腦血管病的作用對(duì)照研究

尹士林

信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000

右美托咪啶聯(lián)用對(duì)老年缺血性腦血管病的作用對(duì)照研究

尹士林

信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000

目的探討聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶對(duì)老年缺血性腦血管病患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇2013-06—2016-06行全麻手術(shù)的老年缺血性腦血管病患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為異氟烷組(A組)、異氟烷+右美托咪啶組(B組)、七氟烷組(C組)、七氟烷+右美托咪啶組(D組)，每組20例。麻醉前B組與D組靜脈泵注右美托咪啶，A組與C組則以等量9 g/L鹽水替代右美托咪啶以相同方法靜脈泵注。麻醉維持時(shí)A組與B組吸入異氟烷，C組與D組吸入七氟烷。觀察術(shù)后認(rèn)知功能，測(cè)定MMSE 評(píng)分；并記錄各組術(shù)前(T0)、插管后(T1)、手術(shù)關(guān)腹前(T2)、術(shù)后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2的變化。結(jié)果各組術(shù)后MMSE評(píng)分比較，4組術(shù)后1 d、3 d各組MMSE評(píng)分均較同組術(shù)前1 d明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后1 d、3 d B組較A組評(píng)分高，C組較D組評(píng)分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。各組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較，4組在插管后HR降低，與術(shù)前比較，B、D組HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯下降(P均<0.05)；A、C組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯升高(P均<0.05)。4組在插管后SBP、DBP均明顯降低，直到手術(shù)后慢慢上升，術(shù)后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶，可減少麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的用量，降低POCD的發(fā)生率，且有保護(hù)腦細(xì)胞的作用，可改善老年缺血性腦血管病患者術(shù)后的早期認(rèn)知功能。

缺血性腦血管??；術(shù)后認(rèn)知功能；右美托咪啶；老年

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年患者全麻術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以記憶受損為突出癥狀，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為POCD是多因素共同作用的結(jié)果，常用麻醉藥，如七氟烷等可能是誘發(fā)POCD的重要原因[1]。嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能異常、記憶缺損等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)老年性癡呆。POCD可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間，目前尚無(wú)有效的治療方法。而術(shù)前一旦存在缺血性腦血管疾病，其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率會(huì)上升[1]。2009年右美托咪啶被美國(guó)食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于麻醉后鎮(zhèn)靜，具有減輕炎性反應(yīng)、保護(hù)大腦的作用。其鎮(zhèn)靜機(jī)制與其他的麻醉藥物完全不同，傳統(tǒng)麻醉藥被認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶能力下降，而右美托咪啶具有腦保護(hù)作用，所以，本研究采用異氟烷/七氟烷聯(lián)合右美托咪啶，對(duì)比其對(duì)老年缺血性腦血管病患者術(shù)后POCD發(fā)生情況的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1一般資料選擇2013-06—2016-06信陽(yáng)市中心醫(yī)院老年缺血性腦血管病患者80例，男46例，女34例；年齡60～82(70.2±6.5)歲；體質(zhì)量50～79(59.8±5.9)kg。術(shù)前智力均正常，術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>28分。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：異氟烷組(A組)、異氟烷+右美托咪啶組(B組)、七氟烷組(C組)、七氟烷+右美托咪啶組(D組)，每組20例。4組性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前無(wú)神經(jīng)、精神、無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)等重大疾病，未服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等影響預(yù)后的藥物。本研究所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2麻醉方法術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均未用術(shù)前藥，禁食水6～8 h，給予面罩吸氧，入室前，均由同一名麻醉醫(yī)師評(píng)估患者認(rèn)知功能，入手術(shù)室后連接體溫、脈搏、心電圖、血壓、血氧等儀器，監(jiān)測(cè)患者體溫、心率(HR)、心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，并迅速建立靜脈通道輸注林格氏注射液。4組均選用氣管插管全身麻醉。麻醉前B組與D組靜脈泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，誘導(dǎo)劑量0.5 μg/kg，15 min內(nèi)靜脈泵入；A組與C組則以等量9 g/L鹽水替代右美托咪啶以相同方法靜脈泵注。麻醉誘導(dǎo)：各組均靜脈注射芬太尼3～4 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：A組與B組吸入異氟烷，C組與D組吸入七氟烷，各組恒速泵注維庫(kù)溴銨維持肌松，芬太尼維持鎮(zhèn)痛。術(shù)中通過(guò)調(diào)節(jié)異氟烷或七氟烷吸入濃度控制合適的麻醉深度。術(shù)中維持潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，PetCO235～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注維庫(kù)溴銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注靜脈麻醉藥及吸入藥物，每隔半分鐘呼喚患者一次直到患者睜開(kāi)雙眼，待患者意識(shí)清醒行氣管拔管。

1．3觀察指標(biāo)術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估：于麻醉前1 d、術(shù)后1 d、3 d和7 d時(shí)分別雙盲評(píng)估測(cè)定MMSE評(píng)分，評(píng)估時(shí)間固定為每天10：00左右。該量表問(wèn)卷由20個(gè)問(wèn)題組成，共分30小項(xiàng)，主要為定向力、記憶力、計(jì)算力、回憶、語(yǔ)言5個(gè)方面的內(nèi)容。每項(xiàng)回答正確記1分，各項(xiàng)回答正確(得分為1)的小項(xiàng)記分之和為MMSE總分，總分30分，其中，認(rèn)知正常為28～30分，輕度認(rèn)知障礙為24～27分，中度認(rèn)知障礙為19～23分，重度認(rèn)知障礙為0～18分?！?3分為發(fā)生POCD，下降2分以上為認(rèn)知功能下降[2]。測(cè)試者由專門受過(guò)MMSE量表測(cè)試培訓(xùn)的精神病科和心血管外科醫(yī)師共同執(zhí)行。記錄各組術(shù)前(T0)、插管后(T1)、手術(shù)關(guān)腹前(T2)、術(shù)后(T3)的HR、SBP、DBP、MAP、PetCO2、SpO2變化。

2 結(jié)果

2．1各組術(shù)后MMSE評(píng)分比較4組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、3 d各組MMSE評(píng)分均較同組術(shù)前1 d明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后1 d、3 d B組較A組評(píng)分高，D組較C組評(píng)分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而7 d時(shí)MMSE評(píng)分基本恢復(fù)正常，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2．2各組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率比較4組術(shù)后7 d內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為25%、5%、30%、10%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組與D組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2．3各組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較4組術(shù)中PetCO2、SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。4組插管后HR迅速降低，直到手術(shù)后慢慢上升，趨于正常。與術(shù)前比較，B、D組HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯下降(P均<0.05)；A、C組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯升高(P均<0.05)。4組插管后SBP、DBP均明顯降低，直到術(shù)后慢慢上升，術(shù)后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較分)

注：與同組術(shù)前1 d比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

表2 各組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)HR、SBP及DBP變化比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

3 討論

POCD是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、思維障礙，同時(shí)伴社會(huì)活動(dòng)能力的減退，但其發(fā)生機(jī)制尚不清楚[3]。POCD是老年患者麻醉術(shù)后最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以記憶受損為突出癥狀。POCD可影響各年齡段的手術(shù)患者，尤其好發(fā)于65歲以上的老年患者，表明高齡是引起POCD的高危因素，特別是缺血性腦血管病患者術(shù)中可能存在大腦低灌注等情況。亦有研究表明，與高齡、麻醉、手術(shù)等關(guān)系密切，其中與麻醉用藥，特別是吸入麻醉藥的關(guān)系密切[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，POCD是多因素共同作用的結(jié)果。目前，臨床評(píng)價(jià)POCD的方法很多，本研究采用MMSE評(píng)分，MMSE是目前最常用的用于檢測(cè)認(rèn)知功能的方法，總分30分，具有簡(jiǎn)便易行、敏感性(87%)和特異性(82%)均較高，具有較高的可靠性和可信性，適合對(duì)老年患者進(jìn)行POCD的評(píng)價(jià)。本研究分為4組，各組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3 d各組MMSE評(píng)分均同組較術(shù)前1 d降低(P均<0.05)，術(shù)后1、3 d B組較A組評(píng)分高，C組較D組評(píng)分高(P均<0.05)，而術(shù)后7 d 時(shí)MMSE評(píng)分基本恢復(fù)正常(P>0.05)。

POCD的發(fā)生與多種原因有關(guān)，而圍術(shù)期應(yīng)激是POCD的主要誘因，包括麻醉及手術(shù)應(yīng)激，其中與麻醉用藥，特別是吸入麻醉藥有密切關(guān)系。Zhang等[5]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷與異氟烷均可損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能，但影響的認(rèn)知功能類型不同。七氟烷是吸入麻醉中最常用的藥物，具有不刺激呼吸道、誘導(dǎo)快、接受性好等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)，多項(xiàng)研究認(rèn)為，七氟烷對(duì)發(fā)育期大鼠有中樞神經(jīng)損傷作用，并導(dǎo)致大鼠學(xué)習(xí)功能障礙及社會(huì)行為異常[6]。目前POCD的預(yù)防多集中在手術(shù)的麻醉藥物上，不同的手術(shù)、不同的患者，麻醉藥物的合理選擇對(duì)降低患者術(shù)后POCD發(fā)生率有很大的關(guān)系。因此，本研究通過(guò)七氟烷、異氟烷聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶對(duì)老年缺血性腦血管病患者POCD的影響，以對(duì)比其療效及神經(jīng)毒性，明確其對(duì)學(xué)習(xí)及記憶等術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

右美托咪啶是一種新型高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠作用，降低麻醉手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕認(rèn)知功能和意識(shí)的損害，減少POCD的發(fā)生。2009年其被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于ICU氣管插管和機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜；推薦用法為監(jiān)護(hù)下靜脈輸注，要求負(fù)荷劑量<1 μg/kg，輸注時(shí)間>10 min，持續(xù)輸注速率<1 μg/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)24 h。FDA推薦的常規(guī)用法用量在臨床應(yīng)用是比較安全的，右美托咪啶可明顯減少全麻藥用量，進(jìn)而減少可能發(fā)生POCD的因素[7]。研究表明[8]，右美托咪啶具有保護(hù)神經(jīng)的作用，能夠減輕腦缺血后的神經(jīng)損傷，從而減少或避免POCD的發(fā)生。本研究采用聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶，MMSE評(píng)分術(shù)后1 d、3 d B組較A組高，C組較D組高(P均<0.05)，表明右美托咪啶具有減輕認(rèn)知功能和意識(shí)損害的作用。本研究中，術(shù)后7 d A組與B組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組與D組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有很好的安全性。李麗研等[9]在老年患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪啶，結(jié)果顯示，右美托咪啶組與對(duì)照組比較，POCD的發(fā)生率下降，與右美托咪啶的藥理作用有關(guān)。本文結(jié)果與相關(guān)研究[9-10]一致。本研究顯示，4組插管后HR迅速降低，直到術(shù)后慢慢上升，趨于正常；與術(shù)前比較，B、D組HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯下降(P均<0.05)；A、B組分別與B、D組比較，HR值在插管后、關(guān)腹前、術(shù)后均明顯升高(P均<0.05)。4組插管后SBP、DBP均明顯降低，直到術(shù)后慢慢上升，術(shù)后A、C組明顯升高，高于B、D組(P均<0.05)，表明右美托咪啶對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)也有一定的影響，具有減慢心率，降低血壓的作用。故本研究采用低劑量、緩慢(給藥時(shí)間超過(guò)10 min)給藥以減弱這種反應(yīng)，從而改善血流動(dòng)力學(xué)。李云等[11]研究顯示，新生SD大鼠給予右美托咪啶可降低七氟烷的吸入濃度而減小其不良反應(yīng)，所以，本研究采用聯(lián)合應(yīng)用的原則，既可降低其他麻醉藥物的不良反應(yīng)(損傷患者術(shù)后認(rèn)知功能)，又可體現(xiàn)右美托咪啶的優(yōu)點(diǎn)(減輕認(rèn)知功能和意識(shí)的損害)。

麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶，可減少麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的用量，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，有保護(hù)腦細(xì)胞的作用，改善老年缺血性腦血管病患者術(shù)后POCD情況。但本研究樣本量較小，而右美托咪啶對(duì)其產(chǎn)生的影響機(jī)制也有可能不同；另外，麻醉藥物之間也會(huì)相互影響，所以其機(jī)制更復(fù)雜，有待更大樣本量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，具體機(jī)制仍有待于今后進(jìn)一步研究。

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(收稿2017-04-07)

責(zé)任編輯：夏保軍

Comparativestudyoftheeffectofcomineddexmedetomidineontheelderlypatientswithischemiccerebrovasculardisease

YinShilin

DepartmentofAnesthesia，CentralHospitalofXinyang，Xinyang464000，China

ObjectiveTo explore the effect of dexmedetomidine on cognitive function after general anesthesia in elderly ischemic cerebrovascular disease patients．MethodsEighty elderly ischemic cerebrovascular disease patients from June 2013 to June 2016 were included in the study，there were 46 males and 34 females，60～82 years old，50～79 kg．According to the random number table method，they were divided into isoflurane group (group A)，isoflurane + dexmedetomidine group (group B)，seven halothane group (group C)，seven halothane + dexmedetomidine group (group D)，20 cases in each group．Before anesthesia，group B and group D

intravenous infusion of dexmedetomidine；group A and group c received intravenous infusion of the same amount of 9g/L saline．When anesthesia was maintained，group A and group B received isoflurane，and group C and group D received seven halothane．The postoperative cognitive function was observed and the MMSE score was measured．The changes of HR，SBP，DBP，MAP，PetCO2and Sp02before operation (T0)，after intubation (T1)，before closing abdomen (T2) and after operation (T3) were recorded in each group．ResultsComparison of postoperative MMSE score of each group：the MMSE scores of 1 day and 3days in the 4 groups after operation were lower than those in the same group before operation，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．The MMSE scores of 1 day and 3days in group B and C after operation were higher than those in group A and D，and the differences were statistically significant (allP<0.05)．Comparison of vital signs at different time points in each group：The HR of the 4 groups decreased after intubation，compared with the preoperative，the HR values of B and D groups decreased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)，the A and C groups were compared with those of B and D groups，the HR values of B and D groups increased significantly after intubation，before closing abdomen and after operation (allP<0.05)．The SBP and DBP of the 4 groups were obviously decreased until the operation，after operation，group A and C increased significantly，the value were higher than those in group B and group D (allP<0.05)．ConclusionThe combination of dexmedetomidine can reduce the amount of narcotic analgesic sedative，reduce the occurrence of POCD，protect the brain cells and improve the early postoperative cognitive function in the elderly ischemic cerebrovascular disease patients．

Ischemic cerebrovascular disease；Postoperative cognitive；Dexmedetomidine；Elderly

R743.3

A

1673-5110(2017)19-0098-04

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.19.026

尹士林，本科，主治醫(yī)師。研究方向：臨床麻醉、疼痛。Email：383940118@qq．com