食管裂孔疝兩種手術入路的臨床療效比較

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1.同濟大學附屬東方醫(yī)院心臟大血管外科,上海 200120; 2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,南京 210029; 3.同濟大學附屬東方醫(yī)院門診部,上海 200120; 4.山西醫(yī)科大學上海東方臨床醫(yī)學院,上海 200120; 5.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胸心外科,上海 201203

食管裂孔疝兩種手術入路的臨床療效比較

張楊楊1,單齡童2,浦祎瑋2,李王鶯3,姚志堅4,葛文5

1.同濟大學附屬東方醫(yī)院心臟大血管外科,上海200120;2.南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,南京210029;3.同濟大學附屬東方醫(yī)院門診部,上海200120;4.山西醫(yī)科大學上海東方臨床醫(yī)學院,上海200120;5.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院胸心外科,上海201203

目的比較經(jīng)胸入路與經(jīng)腹入路手術治療食管裂孔疝的安全性及有效性。方法需手術治療的各類型食管裂孔疝患者18 例,隨機分為A組(10例經(jīng)胸入路)和B組(8例經(jīng)腹入路)。比較兩組患者圍手術期相關臨床指標與近期隨訪情況。結果全組患者手術順利,A組患者出現(xiàn)1例肺部感染,2例功能性胃癱,經(jīng)治療得以恢復后出院。兩組患者的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后引流量、術后住院時間、住院期間總費用等方面差異均無統(tǒng)計學意義。隨訪3個月主訴無明顯不適,臨床癥狀均得到有效緩解。結論兩種手術入路治療食管裂孔疝均能達到相同治療效果,術后近期隨訪結果良好。

食管裂孔疝; 手術入路; 臨床療效

食管裂孔疝是指腹段食管、胃賁門部、部分胃組織甚至腹腔內其他臟器和組織經(jīng)食管裂孔突入膈上[1]。食管裂孔疝是膈疝中最常見的一類,可達90%以上[2-4]。腹腔內壓力增高是引起食管裂孔疝的最常見原因[6-8],大多數(shù)食管裂孔疝內科保守治療可緩解癥狀,癥狀嚴重者需外科手術治療。2014年3月—2016年3月在上海中藥大學附屬曙光醫(yī)院胸心外科手術治療18 例食管裂孔疝患者,分別采用經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路手術,治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者,男6例,女12例,年齡45～78歲,平均(65.7±10.3)歲。入院時胸骨后和/或上腹部、劍突后疼痛4 例;惡心、反酸10例;進食梗噎感6例。癥狀持續(xù)4～15年不等,病例皆為內科保守治療無效。入院后完善各項輔助檢查(如胃鏡、上消化道造影、胸腹部CT等),明確食管裂孔疝類型、排除合并短食管及其他異常血管供應。患者無明顯陽性體征。Ⅰ型食管裂孔疝4例,Ⅱ型食管裂孔疝5例,Ⅲ型食管裂孔疝9例。18例患者均有反流性食管炎,術前食管pH值檢測,陽性18 例。術前隨機分為行經(jīng)胸入路手術(A組)10例,行經(jīng)腹入路手術(B組)8例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

經(jīng)胸入路手術(Mark Ⅳ式):常規(guī)禁食,留置胃管,全身麻醉下雙腔氣管插管單肺通氣,右側臥位,根據(jù)疝的位置選擇第6或第7肋間隙進胸。暴露食管下段及疝囊,確定有無異常血管供應,游離疝囊囊壁與膈肌粘連部分,松解膈肌食管裂孔疝組織,游離食管下段賁門部全周,注意避開迷走神經(jīng),將囊內組織松解至膈肌水平以下,清除疝囊及胃底、賁門部脂肪組織。若食管裂孔較小(<5 cm),可先行沿食管裂孔疝膈肌部分剪開，至可通過四指寬度,暴露腹腔,仔細操作,勿損傷腹腔臟器及腸管等內容物,將疝入胸腔部分(胃、大網(wǎng)膜、結腸)還納至腹腔,用4號絲線穿過胃底漿膜層、肌層縫合至左側膈肌腹面固定,“U”型縫合膈肌部分與食管賁門部約3/4周,縫針間距約1 cm;并行Nissen胃底折疊術,將胃底環(huán)形固定在食管下段外側面;胸腔止血后放置胸腔引流管,肺復張后逐層縫合關閉胸腔,連接胸腔閉式引流瓶。

經(jīng)腹手術(腹腔鏡Nissen+補片):頭高腳低截石位,建立氣腹,分別于臍上取觀察孔,左右肋弓和腋前線、鎖骨中線交點取操作孔,牽引肝臟,交替向下方牽拉胃體,顯露缺損的食管裂孔。用超聲刀將小網(wǎng)膜上部切斷至賁門處,顯露右膈肌角,然后在賁門后方環(huán)形切斷疝囊頸部,切斷胃脾韌帶上部,顯露左膈肌角和腹段食管。以疝修補槍將補片固定于缺損的食管裂孔上,如果食管裂孔缺損較大,可在食管后縫合左右膈肌角1～3針,把食管裂孔縮窄后再予補片修補,使補片覆蓋裂孔周邊超過1 cm以上。

1.2.2 術后處理

術后2 天患者肛門排氣后若無血性胃液可拔出胃管,進食從多次少量流食逐漸遞增至半流食、軟食。A組患者術后每天觀察胸腔引流的量和程度變化,胸腔引流量少于100 mL/d,且無血性引流后予以拔除胸腔引流管。

2 結果

兩組患者術前相關臨床資料:年齡、性別占比、體質量、身高、術前不適癥狀占比、食管裂孔疝的分型占比等差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者手術順利,無重大手術并發(fā)癥和死亡病例。手術時間、術后住院時間、術后引流量、住院期間總費用等指標兩組差異也均無統(tǒng)計學意義,見表1。A組患者中有1例出現(xiàn)術后肺部感染,根據(jù)痰液細菌藥敏試驗給予抗生素治療后恢復;另有2例出現(xiàn)術后功能性胃癱,經(jīng)對癥治療后恢復。所有患者術后恢復良好,臨床癥狀明顯緩解或消失。隨訪3個月，無嚴重不適癥狀。術后1個月隨訪，A組有3例次,B組有2例次出現(xiàn)不適癥狀；術后2個月隨訪A組有3例次,B組有1例次出現(xiàn)不適癥狀,均予以藥物對癥治療。術后3個月隨訪，患者不適癥狀均消失,見表2。

表1 兩組患者術前基本情況

表2 兩組患者術中、術后及隨訪情況

3 討論

食管裂孔疝可分為先天型和后天型,先天型的病因為膈肌食管裂孔發(fā)育不良和短食管,后天型的病因主要是膈肌管膜松弛,食管裂孔擴大,食管絕對或相對變短以及His角增大等。食管裂孔疝根據(jù)形態(tài)一般分4型,即滑動型食管裂孔疝(Ⅰ型)、食管裂孔旁疝(Ⅱ型)、混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)和巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)。食管裂孔疝多發(fā)于40歲以上,女性(尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)略多于男性[5]。雖然有家族聚集性的病案報道,但是大部分食管裂孔疝病例為后天多因素作用的結果。

食管裂孔疝手術治療的原則主要有，(1)正常解剖復位:賁門回至腹腔,并使腹段食管恢復到膈下正常位置,將胃底固定在腹腔(膈肌之下)。(2)減少反流:保證腹段食管長度和His成角。(3)縮窄擴大的食管裂孔至正常大小,對松弛缺損部分進行加固或修復。外科治療食管裂孔疝已進入微創(chuàng)時代,腹腔鏡手術越來越多的應用于食管裂孔疝的治療,而傳統(tǒng)的經(jīng)胸手術因其創(chuàng)傷較大使用有減少趨勢,但其目前尚不可被完全替代[9-12]。對于具體的食管裂孔疝患者采用何種外科術式治療,目前尚無定論。

經(jīng)胸入路手術優(yōu)點:(1)術野清晰,便于判斷病變位置及手術范圍,操作精確和安全。(2)能夠充分松解中下段食管,術中可及時發(fā)現(xiàn)中下段食管缺血情況,食管游離度大,下拉至腹腔的食管長度充分,張力小,無回縮。(3)對腹腔干擾小,不易造成腸粘連。(4)暴露膈肌腳及迷走神經(jīng)清楚,不易損傷,修補確切。(5)更適合治療經(jīng)腹入路術后復發(fā)、短食管、Ⅳ型食管裂孔疝、過度肥胖等特殊患者。經(jīng)胸入路手術的缺點主要是手術創(chuàng)傷相對較大,心肺功能影響明顯;術中可能切開膈肌,患者術后呼吸功能恢復慢;胸部手術切口疼痛較為明顯。

經(jīng)腹入路手術優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少。(2)操作靈活,可在狹小空間內進行。(3)直接下拉胃體及食管后較易分離疝囊。(4)可以選擇補片加以固定。(5)術后疼痛較輕。經(jīng)腹入路的缺點主要是不能用于所有類型食管裂孔疝,如短食管、過度肥胖等患者。另外,腹腔粘連嚴重也是禁忌證。

經(jīng)胸入路手術視野直觀清晰,操作更易精確,手術時間相對較短,兩組手術時間分別為(98.5±12.9) min 和(107.5±19.3) min,經(jīng)胸入路組時間稍短,但差異無統(tǒng)計學意義。該入路方法需打開胸腔,創(chuàng)傷相對較大,對患者心肺功能有一定影響,同時我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸入路患者術后引流量以及術后住院時間較經(jīng)腹入路患者稍長,但差異無統(tǒng)計學意義。由于創(chuàng)傷相對較大,經(jīng)胸入路組發(fā)生并發(fā)癥的比例也相對高一些,但差異無統(tǒng)計學意義。

本組病例臨床癥狀均得到有效緩解,短期隨訪均無復發(fā)及嚴重并發(fā)癥,本組食管裂孔疝患者手術方式為隨機選擇,手術效果明確達到預期要求,目前未發(fā)現(xiàn)兩種術式在隨訪中的差異。筆者的臨床經(jīng)驗認為：與經(jīng)腹入路手術相比,經(jīng)胸入路手術可以更充分地松解食管,緩解壓力,對疝囊的處理更為完全(切除后縫合),更符合食管裂孔疝的手術治療原則,但缺點是手術創(chuàng)傷相對較大。因此對于簡單的Ⅰ、Ⅱ型食管裂孔疝,選擇經(jīng)腹入路手術較為合適,對較大疝囊的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝,選擇經(jīng)胸入路更為合適。隨著器械發(fā)展帶來的技術革新與手術經(jīng)驗的積累,術前結合患者癥狀、解剖類型選擇恰當?shù)氖中g方式將給患者帶來更多福音。

本研究患者數(shù)量較少,因此隨機分組之后無法進一步分析食管裂孔疝不同類型之間的情況,手術后隨訪時間較短,未能反映兩種手術長期的治療效果。以上為本研究的不足之處,對于本組患者,經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路兩種手術方式治療食管裂孔疝安全有效,術后近期效果良好。

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Comparisonofthoracicandtransabdominalapprochesforthetreatmentofesophagealhiatalhernia

ZHANGYangyang1,SHANLingtong2,PUYiwei2,LIWangying3,YAOZhijian4,GEWen5

1.DepartmentofCardiovascularSurgery,EastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China; 2.TheFirstClinicalMedicalCollegeofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China; 3.DepartmentofOutpatient,EastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200120,China; 4.ShanghaiEastClinicalMedicalCollegeofShanxiMedicalUniversity,Shanghai200120,China; 5.DepartmentofCardiothoracicSurgery,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China

ObjectiveTo compare the safety and effectiveness of thoracic approach and transabdominal approach for the treatment of esophageal hiatus hernia.MethodsEighteen patients with esophageal hiatal hernia who underwent surgical treatment were randomly divided into group A (10 cases with thoracic approach) and group B (8 cases with transabdominal approach).The perioperative clinical indicators and short-term follow-ups of the two groups were compared.ResultsAll the operations were successful.One case with pulmonary infection and two cases with functional gastroparesis in group A were recovered after treatment and discharged from hospital.There were no statistically significant differences in operative time,incidence rate of postoperative complications,postoperative drainage,postoperative hospital stay,and total cost of hospitalization between group A and group B.After a 3-month follow-up,there was no obvious discomfort,and clinical symptoms were effectively relieved.ConclusionThese two approaches for the treatment of esophageal hiatal hernia could achieve the same effect with good short-term prognosis.

Hiatal hernia; Surgical approach; Clinical efficacy

R734.2

A

2095-378X(2017)03-0165-04

2017-07-16)

上海市教委重點學科建設項目(J50307)

張楊楊(1978—),男,副主任醫(yī)師,從事胸心血管外科臨床工作

葛文,電子信箱:ge-wen@sohu.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.006