醫(yī)院靜脈用藥調配中心141例差錯分析

郎 宇，周 虹，張 征

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

醫(yī)院靜脈用藥調配中心141例差錯分析

郎 宇，周 虹，張 征

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

目的降低靜脈用藥調配中心（PIVAS）的差錯發(fā)生率，提高靜脈用藥調配質量，保證臨床用藥安全。方法收集醫(yī)院PIVAS2016年3月至4月差錯報告，按照差錯發(fā)生率、差錯發(fā)生環(huán)節(jié)、差錯內容、差錯發(fā)生時間、差錯藥品分類及引發(fā)和發(fā)現(xiàn)差錯人員進行分析。結果共納入141例差錯報告，總發(fā)生率為0．13%；主要發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)是擺藥、貼簽和混合調配；引起差錯的人員包括藥師、護士和工人；差錯內容主要包括溶劑錯誤和藥品種類、規(guī)格、數(shù)量錯誤等；差錯發(fā)生環(huán)節(jié)主要包括貼簽、擺藥、配制和配送等。結論通過分析差錯發(fā)生原因，制訂相應的防范措施，保證臨床用藥更加安全有效。

靜脈用藥物調配中心；用藥差錯；藥房管理

靜脈用藥調配中心（PIVAS）是在符合藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范(GMP)標準根據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，有受過培訓的專業(yè)技術人員嚴格按照操作程序進行，包括全靜脈營養(yǎng)液細胞毒性藥物和抗生素等在內的靜脈滴注藥物配置系統(tǒng)[1]。其是集臨床應用與科研為一體并最大程度地保證患者用藥安全合理和開展臨床藥學服務的重要場所。PIVAS的建立能夠規(guī)范臨床靜脈用藥調配，提高靜脈用藥質量，促進合理用藥，保障靜脈用藥安全[2]。我院PIVAS于2002年正式投入使用，服務于全院46個病區(qū)，每日調配輸液2 000袋左右。

PIVAS用藥錯誤是指靜脈用藥調配中心（室）調配藥物過程中，由于各種因素導致的用藥錯誤，可出現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標簽與包裝、藥品名稱、藥品混合、調配、發(fā)藥等過程中[3]。PIVAS配置的各個環(huán)節(jié)都可能存在差錯風險，應通過對PIVAS各工作環(huán)節(jié)的質量控制，及時發(fā)現(xiàn)調配安全隱患，規(guī)避調配風險，提高調配質量，杜絕錯誤發(fā)生，確保臨床用藥安全。在日常工作中，為了減少差錯發(fā)生，確保臨床用藥更加安全有效，我院PIVAS進行了不斷優(yōu)化改進，已有明顯提升，為進一步發(fā)現(xiàn)差錯根源，減少差錯，規(guī)避風險，我院PIVAS從2016年3月開始建立自愿差錯報告制度，鼓勵全體工作人員主動報告工作中的任何環(huán)節(jié)錯誤。在驗證此前改善舉措是否取得成效的同時，還可發(fā)現(xiàn)目前存在的問題和漏洞，現(xiàn)對此次統(tǒng)計收集的差錯進行總結分析，了解引發(fā)差錯的危險因素，以便更好地糾正，尋找改進方向，為我院PIVAS的持續(xù)質量提升提供保障。

1 資料與方法

1．1 資料來源

收集我院PIVAS 2016年3月1日至4月30日差錯報告，由2位藥師負責審核，剔除其中無效報告，合格報告應包含明確的差錯發(fā)生時間、發(fā)生環(huán)節(jié)、發(fā)生及發(fā)現(xiàn)人員身份、差錯內容。

1．2 我院PIVAS工作流程及差錯報告制度

我院PIVAS的工作流程：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)護士開鎖（或開封）核對簽收→給患者用藥前護士再次與用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥[4]。

我院PIVAS采取藥護協(xié)作模式，護士負責貼簽擺藥、混合調配工作，其余審核、核對和成品包裝工作由藥師完成，配送由工人負責。

PIVAS差錯主要分為內部差錯和外部差錯。內部差錯是指在處方調配過程中被及時核對、糾正，未產(chǎn)生不良后果的差錯；外部差錯是在PIVAS內部未及時發(fā)現(xiàn)，問題輸液已送至病區(qū)后發(fā)現(xiàn)的差錯，即出門差錯[5]。我院PIVAS目前已經(jīng)采取的差錯防范措施有計算機輔助醫(yī)囑審核系統(tǒng)、多重核對制度、細胞毒藥品特殊標示、一品多規(guī)藥品的特殊標示。

1．3 方法

將收集的所有差錯報告匯總整理，按照差錯嚴重程度、發(fā)生時間、錯誤內容、引發(fā)錯誤人員、發(fā)現(xiàn)錯誤人員以及發(fā)生和發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)進行分類并統(tǒng)計分析，并結合總量計算差錯構成比，分析其原因及對應措施。差錯按嚴重程度分為以下級別：A級指客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)的差錯(差錯未發(fā)生)；B級指發(fā)生差錯但藥物未發(fā)給患者；C級指發(fā)生差錯且藥物已發(fā)給患者，但未造成傷害；D級指需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E級指差錯造成患者暫時性傷害，需要采取預防措施；F級指差錯對患者的傷害可導致或延長患者住院；G級指差錯導致患者永久性傷害；H級指差錯導致患者生命垂危；I級指差錯導致患者死亡[6－7]。

2 結果與分析

2．1 差錯報告情況

2016年3月1日至4月30日，我院PIVAS工作人員為26人，其中藥師14人，護師12人；另有工人5人。共15名工作人員參與了差錯上報，其中藥師10人，護師5人，總參與率為57．69%；共計上報差錯143例，剔除2例信息不完整報告后，最終141例差錯報告納入統(tǒng)計分析。已剔除2例無效報告均屬于無相應錯誤內容，并且與報告登記者核實無確切結果的報告。

2．2 差錯發(fā)生率

2016年3月至4月，我院PIVAS共配置靜脈輸液106 946袋，差錯報告141例，總差錯發(fā)生率為0．13%，其中包含外部差錯4例，發(fā)生率為0．004%。

2．3 差錯嚴重程度

141例差錯中，均為B級差錯，其中137例在成品輸液配送之前被發(fā)現(xiàn)，為內部差錯；4例在送至病區(qū)后被護士發(fā)現(xiàn)，均未給予患者輸注，為外部差錯。

2．4 差錯發(fā)生時間

由于我院PIVAS工作流程安排原因，混合調配、貼簽、擺藥及藥師核對工作主要集中在上午7：30至9：30和下午12:30至15:30，出現(xiàn)差錯的時間也集中與這2個時間階段，分別為 60 例（42．55%）和 81 例（57．45%）。

2．5 差錯內容

141例差錯中，主要以藥品種類、溶劑錯誤、藥品規(guī)格錯誤和藥品數(shù)量為主。詳見表1。

表1 141例差錯內容分布

2．6 導致差錯發(fā)生的人員

141例差錯中，導致差錯發(fā)生的人員有藥師52例（36．88% ），護師 52 例（36．88% ）和工人 4 例（2．84% ），以護士為主。

2．7 發(fā)現(xiàn)差錯人員

141例差錯中，藥師發(fā)現(xiàn)錯誤 90次（63．83%），其中主管藥師 74次，占藥師發(fā)現(xiàn)總量的82．22%；護士發(fā)現(xiàn)錯誤 48次（34．04%），其中主管護師43次，占護師發(fā)現(xiàn)總量的89．58%；科室成員中，發(fā)現(xiàn)錯誤 3次（2．13%）。參與本次差錯上報工作藥師10人，護師5人，總參與率為57．7%。

2．8 差錯發(fā)生和發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)

141例差錯中，差錯發(fā)生環(huán)節(jié)有貼簽、擺藥、混合調配、擺藥審核，配送，退藥。其中絕大多數(shù)差錯都屬于內部差錯，僅有少部分屬于外部差錯，多見于配送環(huán)節(jié)錯誤。詳見表2。統(tǒng)計中，已把審方環(huán)節(jié)錯誤（包括各種醫(yī)囑錄入錯誤、配伍錯誤、不合理用藥錯誤等）剔除，作為單獨統(tǒng)計，文中統(tǒng)計到的審方環(huán)節(jié)差錯，是指在其他工作環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)到的審方錯誤。

141例差錯中，發(fā)現(xiàn)差錯環(huán)節(jié)有擺藥、擺藥審核、混合調配、出倉審核和其他，其他包括貼簽、分包和退藥，其中以擺藥審核、擺藥和出倉審核為主，詳見表3。

表2 141例差錯發(fā)生環(huán)節(jié)分布

表3 141例差錯發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)分布

3 討論

3．1 原因分析

差錯發(fā)生率：由表1可知，我院PIVAS出現(xiàn)的差錯主要是內部差錯，個別外部差錯主要集中在科別錯誤和數(shù)量錯誤。由總發(fā)生率來看，差錯發(fā)生率較低，尤其外部差錯發(fā)生率為0．004%，顯示我院的多層核對機制發(fā)揮了作用，將大多數(shù)的差錯攔截在PIVAS內部。

發(fā)生差錯時間：本次調查顯示，下午的差錯高于上午，其主要原因和工作環(huán)節(jié)的時間安排有很大關系，下午是工作前段，主要環(huán)節(jié)包括貼簽、擺藥、擺藥核對等重要環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)也正是發(fā)生錯誤的主要環(huán)節(jié)。同時，下午相對倦怠、容易困倦，精力不易集中，也是造成差錯的原因。

引起差錯的人員和發(fā)現(xiàn)人員：引起差錯的人員中，護士高于藥師（60．28%比36．88%）；發(fā)現(xiàn)差錯的人員中，藥師高于護士（63．83%比34．04%）。主要原因是在我院PIVAS工作流程安排中，混合調配、貼簽和擺藥等容易出現(xiàn)差錯的工作是由護士完成的，藥師的工作主要是審核核對和成品輸液打包配送，導致護士更容易出現(xiàn)差錯，藥師更容易發(fā)現(xiàn)問題。人員職稱分布來看，主管藥師和主管護士都占了發(fā)現(xiàn)頻次80%以上，說明與初級藥師和護師相比較而言，較高職稱的人員由于工作時間較長，經(jīng)驗較豐富，對差錯的發(fā)現(xiàn)更有優(yōu)勢。

錯誤發(fā)生環(huán)節(jié)：比較高發(fā)錯誤的環(huán)節(jié)是貼簽、擺藥和混合調配，占總差錯的69．50%。藥品名稱近似和一品多規(guī)是貼簽和擺藥環(huán)節(jié)引發(fā)錯誤的直接原因，如我院的生理鹽水與葡萄糖生理鹽水注射液是同一廠家的藥品，外觀相似，容易混淆，差錯多發(fā)生在貼簽階段；阿昔洛韋和克林霉素磷酸酯也極易混淆，維生素B6和地塞米松雖然廠家不同但外觀近似，差錯多發(fā)生在擺藥階段。由于我院藥品標簽上全面使用通用名，所以一品多規(guī)的藥品容易在擺藥時形成干擾，有些甚至一模一樣，只能靠看劑量來區(qū)分，如不同規(guī)格廠家的阿莫西林鈉舒巴坦鈉（1．5 g與 0．75 g），雖然此類藥品在標注上有所區(qū)分，如采取了加粗顯示和特殊標示（合資廠家藥品用H標注），但仍有差錯發(fā)生。名稱讀音相似的藥品之間混淆比較常見的有注射用更昔洛韋和注射用阿昔洛韋，有些藥品本身外觀并不相似，但很容易憑某些慣性思維去擺藥，從而發(fā)生差錯。配置期間的錯誤主要在于特殊的用法用量，如半袋溶劑、非整支的使用劑量等。原因往往在于配置者工作忙碌，未能按照操作規(guī)程操作，想當然按照常用劑量配置。

3．2 應對措施

3．2．1 改進和加強藥品管理制度

一個成熟有效的藥品管理制度，能夠有效減少差錯的發(fā)生，在差錯發(fā)生后，也可有效發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。我院PIVAS在不斷改進和完善各項管理制度，目前正在實施的有藥品數(shù)量管理、目視管理等制度[8]。

數(shù)量管理即PIVAS里不存放藥品，每日嚴格按照醫(yī)囑用藥數(shù)量從病房藥房取藥后擺藥，每日對貴重藥品盤點，做到與系統(tǒng)數(shù)量相符。如果每日工作結束時發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量的缺失，則可以追根溯源，及時查找原因，將差錯消滅在藥品混合調配之前。

目視管理即利用形象直觀而又色彩適宜的各種視覺感知信息來組織工作，達到提高勞動效率，減少差錯[9]。目前我院PIVAS主要是在輸液簽上用特殊符號進行標注。如特定位置用醒目標簽區(qū)別組別，需每日2次的第2組的藥品（需要中午配置的藥品）的輸液簽右下角印有黑色實心三角形標志。溶劑特殊性文字標簽，對于某些藥品對溶劑有特殊要求的，在輸液簽上給出簡要說明，保證了護士混合調配、藥師核對、病區(qū)輸注多個環(huán)節(jié)的錯誤防范[10－11]。

3．2．2 改進工作流程

合理的工作流程可以有效利用人力資源，減輕工作人員的壓力[12]。通過調整人員班次、流程改進，我院PIVAS將原由護士的對非整袋溶劑和非整支藥物的標注工作交由藥師完成，藥師的一部分打包工作交于工人完成，可以減輕工作人員在高峰期的壓力。

3．2．3 加強培訓

PIVAS人員要培養(yǎng)認真的工作態(tài)度，并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，養(yǎng)成良好工作習慣，不斷提高差錯防范意識，盡量杜絕或避免不必要差錯的出現(xiàn)[13]。目前我院PIVAS采取每日交接班制度，出現(xiàn)問題及時解決，每日交流分享用藥知識；定期開展全員業(yè)務學習，包括規(guī)章制度、工作流程；定期進行理論與實操考試；加強全員職業(yè)素養(yǎng)，增強差錯防范能力，促進PIVAS工作質量提升。

3．2．4 建立安全用藥文化

維護用藥安全最根本、最核心的是建立“以患者為中心”的安全用藥文化[14－15]。我院在建立差錯報告制度的基礎上，建立內部非懲罰性差錯報告文化，形成內部差錯分享習慣。在差錯分析和防范過程中也發(fā)現(xiàn)，工作中風險發(fā)生最根本的原因還是人的因素，只有加強質量控制，分析發(fā)生差錯的原因，找出解決辦法，人人參與質量管理，才能有效地減少各種差錯。

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Analysis of 141 Cases of Medication Errors in Pharmacy Intravenous Admixture Services in a Hospital

Lang Yu,Zhou Hong,Zhang Zheng
(Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,China 100020)

Objective To reduce the incidence rate of errors in pharmacy intravenous admixture services(PIVAS),improve the quality of intravenous drug dispensing and ensure the safety of clinical medication．Methods The error reports were collected from March to April2016 in PIVAS of Beijing Chaoyang Hospital．The error rates,occurrence step of errors,error content,and occurrence time of errors,classification of error drugs,and personnel who caused and discovered errors were analyzed．Results A total of 141 errors were reported,with a total incidence of 0．13% ．The main steps of errors were drug dispensing,labeling,and configuration．People who caused errors include pharmacists,nurses and workers,the errors mainly include solvent errors and drug categories,specifications and quantity errors and so on．The main steps of errors include labeling,dispensing,preparation and distribution and so on．Conclusion The corresponding preventive measures were formulated to ensure the safety and effectiveness of clinical medication by analyzing the causes of errors．

pharmacy intravenous admixture services;medication error;pharmacy management

R952

A

1006－4931(2017)19－0092－04

10．3969 ／j．issn．1006 － 4931．2017．19．028

郎宇(1983－)，男，大學本科，藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電子信箱）mingyi120120＠163．com。

張征，碩士研究生，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電子信箱）qkszxb＠163．com。

2017－06－10)