方朝暉+孫家琦

摘 要：文章以北京某三甲傳染?？漆t(yī)院2016年CT項目成本數(shù)據(jù)為依托，通過實地訪談放射科醫(yī)護獲得CT類項目執(zhí)行步驟及單診次耗時等資料，結合醫(yī)改后收費標準代量計算，得出CT類醫(yī)療項目經(jīng)濟績效，運用本量利分析計算出項目盈虧平衡工作量。同時基于大型醫(yī)療設備財務績效數(shù)據(jù)，探索醫(yī)院精細化管理路徑，為“醫(yī)療收費價格制定”、“傳染?？铺厣斦a償專項”補償機制建立，提供第一手相關數(shù)據(jù)支撐。認為醫(yī)院應樹立“精益”思維，建立標準化操作，在不犧牲醫(yī)療質(zhì)量的前提下使變動成本趨于合理，同時政府應加快財政分級補償機制的建立，助力我國醫(yī)療改革。

關鍵詞：設備績效 補償機制 醫(yī)療價格

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）09-096-03

當前，北京市醫(yī)療改革正進入攻堅階段，醫(yī)藥分開、分級診療、建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等多項舉措相繼出臺，醫(yī)院管理專業(yè)化、精細化的呼聲越來越高。政府財政對公立三甲醫(yī)院的醫(yī)療投入，多年來一直采取“差額撥款”的方式，而對于投入大、投資回收期長、使用和維護成本高的大型醫(yī)療設備的績效，一直以來都是政府主管部門和醫(yī)院管理層關注的重點。作為傳染病為主的大型綜合醫(yī)院，大型醫(yī)療設備的績效如何？本研究，通過對佑安醫(yī)院2014年至2016年近三年，放射科X線電子計算機斷層掃描裝置（Computed tomography，簡稱CT，下文均簡稱CT）的實際工作量為依據(jù)，進行項目成本核算，揭示大型醫(yī)療設備在傳染專科醫(yī)院虧損原因，從成本管控、醫(yī)療價格制定、傳染?？铺厣斦a償專項三方面，探索醫(yī)院精細化管理路徑，為建立有效的長效財政補償機制提供一手數(shù)據(jù)。

一、研究背景及意義

目前醫(yī)療結余呈現(xiàn)虧損的公立三甲醫(yī)院逐年增加，醫(yī)療價格與成本的背離到底有多少？哪些屬于政策性虧損？醫(yī)療成本中哪些是可以通過管理得以降低的，哪些又是價格定價時忽略的？大型醫(yī)療設備檢查是醫(yī)院保持學科先進性、人才隊伍建設、提高陽性檢出率、降低誤診錯診機率的重要手段，又是財政資金投入的重點，它的績效也是醫(yī)院管理層、財政部門一直關注的重心，做好大型醫(yī)療設備經(jīng)濟績效在一定程度上能解答上述一系列問題，這些問題急需應用實際數(shù)據(jù)，進行研究和分析予以解答。

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院（以下簡稱佑安醫(yī)院）是一家以感染、傳染及急、慢性相關性疾病群體為主要服務對象和重點學科，集預防、醫(yī)療、保健、康復為一體的三級甲等傳染?？漆t(yī)院，本文立足佑安醫(yī)院CT類醫(yī)療項目開展情況，進行測算，并根據(jù)結果進行分析，力求揭示大型醫(yī)療設備在傳染?？漆t(yī)院虧損原因，為政府相關部門合理制定財政補償政策提供參考。

二、數(shù)據(jù)來源及處理

（一）數(shù)據(jù)來源

本文CT類醫(yī)療項目成本數(shù)據(jù)均來自佑安醫(yī)院2016年財務報表及統(tǒng)計報表；項目步驟采自項目成本庫；項目收費標準取自2017年4月8日北京市發(fā)展與改革委發(fā)布的《本市第一批醫(yī)療服務項目價格調(diào)整表》。

（二）數(shù)據(jù)處理

1.項目成本構成及計算公式：

（1）工作時間取值標準：全年按251日計算（剔除了法定節(jié)假日和周末）；每天工時按8小時計算；設備日開機按10小時計（早7：00—17：00）。

（2）固定成本，包含開展CT類項目使用的固定資產(chǎn)成本及固定人力成本。

①固定資產(chǎn)成本：包含兩方面，醫(yī)院自有資金購置的專業(yè)儀器設備年折舊額；設備年度維保費用，設備含財政資金購置設備。

公式一：每診次固定資產(chǎn)成本=[年度固定資產(chǎn)成本×（某CT項目年度工時/CT總工時）×100%]/某項目年度工作量

②固定人力成本：醫(yī)護人員年度薪酬總額中剔除隨業(yè)務量變動的績效工資，包含單位繳納社保。

不同技術級別醫(yī)護人員職責：

主任醫(yī)師：審核最終的影像學報告。

副主任醫(yī)師：直接操作CT儀器設備運轉，撰寫影像學報告，配合主任醫(yī)師審核影像學報告。

技師：輔助副主任醫(yī)師操作CT儀器設備運轉。

護師：病歷的分診，相關輔助設施的操作。

主治醫(yī)師：歸集整理患者影像學檔案。

③每診次固定人力成本=∑（醫(yī)護各步驟累計工時*每分鐘固定人力成本），詳見表1-1、表1-2。

（3）變動成本：包含變動人力成本、變動耗材成本、變動電費成本三部分。

①變動人力成本：指醫(yī)護人員年度薪酬總額中隨業(yè)務量變化而變動的績效工資。

公式二：各類醫(yī)護每分鐘變動人力成本C=該類醫(yī)護年均績效工資/全年工時

公式三：每診次變動人力成本=∑（每診次各類醫(yī)護累計工時*C）

②變動材料成本：項目執(zhí)行過程中配套使用的耗材采購成本

公式四：每診次變動材料成本=∑（每診次材料實際用量*單位進價）

③變動電費成本：CT設備工作及待機時的耗電成本

CT設備工作時耗電量150度/小時，待機時耗電量約20度/小時（該標準取自通用電氣維修工程師）。

公式五：年度CT設備工作時長（分鐘）D=∑年度內(nèi)某項目工作量*單位作業(yè)時長

公式六：年度CT設備待機時長E=（60分鐘*10小時/天*251天）-D

公式七：每診次項目應分配的待機時長F=[E*（年度內(nèi)某項目總工作時長/CT總工作時長）]/ 某項目年度工作量

公式八：CT設備工作時每分鐘電費G=（每度電電價*150度）/60分鐘

公式九：CT設備待機時每分鐘電費H=（每度電電價*20度）/60分鐘

公式十：每診次變動電費I=每診次工作電價J+每診次分配的待機電價K

J=每診次工作時長*Gendprint

K=H*F

2.項目收入構成。依據(jù)北京市發(fā)改委2017年4月8日調(diào)價后，CT類收費價格標準，分為醫(yī)療項目本身收入、可收費材料收入、項目配套治療收入三部分，詳見表2。

三、研究方法

本研究采用文獻法與實證研究相結合的方式，對佑安醫(yī)院2016年CT類項目開展情況進行數(shù)據(jù)采集，運用本量利分析，從財務角度揭示CT類醫(yī)療項目在傳染專科醫(yī)院的經(jīng)濟運營效果。

四、實證分析

1.根據(jù)2016年放射科CT室實際在用固定資產(chǎn)使用情況，計算出年度固定資產(chǎn)總成本311.95萬元，其中，年折舊109.95萬元；年度維保費用202萬元。2016年開展CT項目固定資產(chǎn)明細，見表3。

2.根據(jù)2016年CT類項目實際執(zhí)行情況，計算出每診次固定成本，見表4。

3.根據(jù)2016年CT類項目實際執(zhí)行情況，計算出每診次變動人力成本，見表5，每診次變動耗材成本見表6、每診次變動電費成本見表7。

4.每診次項目收益情況：特別說明：本文中的成本非嚴格意義上的全成本，固定成本不含房屋成本、辦公設備成本；變動成本中也未考慮用量小、單價低的不可收費耗材（如醫(yī)用綿簽、酒精、碘酒等）；電費只收集CT設備耗電，其他打印設備、看片機、照明等耗電均未統(tǒng)計。

5.基于收費標準不變的虧損項目盈虧平衡工作量分析，見表9。

項目盈虧平衡工作量=（∑每診次固定成本*項目工作量）/（每診次總收入-每診次變動成本）

五、研究結果

（一）CT類醫(yī)療項目在傳染?？漆t(yī)院無法實現(xiàn)盈虧平衡

1.伴隨分級診療、“435項醫(yī)療價格”調(diào)整，CT業(yè)務量及收入均呈下降趨勢。醫(yī)改首月，門診業(yè)務量同比降幅5.77%，其中CT業(yè)務量同比降幅26.56%，門診CT收入降幅42.43%；出院患者人數(shù)同比降幅3.29%，其中CT業(yè)務量降幅22.03%，住院CT收入降幅36.33%。

2.業(yè)務量占35%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）平掃（大面積CT）”和占60%的“上腹部等部位X線計算機體層（CT）增強掃描（大面積CT）”盈虧平衡工作量需提升4.3倍、1.3倍。

3.醫(yī)院床位規(guī)模不變，且病床使用率近五年一直維持在103%左右，很難再有突破的前提下，要想達到盈虧平衡工作量，只有加大門診工作量這一途徑，經(jīng)測算，門診工作量需提升5.68倍，這顯然與實際情況相背離。

（二）解決方案

醫(yī)院內(nèi)部挖潛，倡導“精益思維”創(chuàng)建精益醫(yī)院。

1.探索標準化臨床路徑、適時推進DRGS，通過出臺行之有效的規(guī)范化診療標準，指導醫(yī)師規(guī)范化提供醫(yī)療服務，提升醫(yī)療質(zhì)量。將患者按年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方案、病癥嚴重程度等因素分為若干診斷相關組，確定相對標準化的基礎診療方案，指導醫(yī)護人員開展行之有效的醫(yī)療行為，降低因醫(yī)師經(jīng)驗、專業(yè)能力水平的局限而導致的誤診。

2.建立標準化操作，保證服務的一致性，使變動成本趨于合理：建立在對每項工作充分分析的基礎上的標準化項目管理，其實質(zhì)就是找出完成工作的最佳方法，這個方法應是工作效率、質(zhì)量安全、資源耗費、產(chǎn)出效果的最佳平衡點，應包括以下方面：物品的正確擺放、空間的合理安排、科學的人員配備、合理的工作步驟、固定的執(zhí)行頻次、預期完成時間及效果等。

3.在醫(yī)務人員中樹立成本理念、避免過度診療，減少大檢查、大處方，避免醫(yī)院過度投資。

六、討論

1.發(fā)揮三甲醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉診機制，逐步探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“放射診療中心”模式，發(fā)揮三甲醫(yī)院的人才、設備優(yōu)勢，提高大型設備使用效率。

2.依托醫(yī)療集團優(yōu)勢，積極探索醫(yī)用耗材集中采購模式，取得價格談判的主動權，有效降低耗材成本。

3.結合綜合醫(yī)療改革，加快建立財政分級補償機制：2012年國務院辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)〈深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，工作安排要求徹底改革補償機制。通過調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除“以藥補醫(yī)”機制。20107年4月8日，北京市全面實施綜合醫(yī)改，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調(diào)整醫(yī)療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。

三級甲等傳染?？漆t(yī)院承擔著“急難險重?！?、疑難病癥救治、區(qū)域公共衛(wèi)生防控工作，是最能體現(xiàn)公益性的醫(yī)療機構，因其服務群體的特殊性，藥占比由醫(yī)改前的60%下降至醫(yī)改后的52%，但仍遠高于行業(yè)平均值39%近13個百分點；門診服務量?。ㄈ站?000人次）、病床規(guī)模有限（800張），這三項因素導致醫(yī)事服務費年度平移缺口5000萬元；因傳染病醫(yī)院工作性質(zhì)，醫(yī)護的日常職業(yè)暴露較綜合醫(yī)院高，薪資水平在行業(yè)內(nèi)一直處于低處，人才隊伍不穩(wěn)定也是困擾傳染專科醫(yī)院綜合發(fā)展的難題，亟待政府部門出臺針對“傳染專科醫(yī)院”的財政分級補償政策，如“傳染?？拼笮驮O備運維專項補助”納入部門預算。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 北京 100069）

[作者簡介：第一作者：方朝暉，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院財務處長；第二作者：孫家琦，首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院財務處會計]

（責編：若佳）endprint