中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療慢性心力衰竭患者的臨床效果

陳艷俏　張成英　陳少軍

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療慢性心力衰竭患者的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院的慢性心力衰竭患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合給予中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療。治療前、治療后6個(gè)月對(duì)兩組患者紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、6 min步行試驗(yàn)（6MWT）及中醫(yī)癥狀療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 治療組心功能療效總有效率（84.0%）、中醫(yī)癥狀療效總有效率（90.0%）均高于對(duì)照組（70.0%、80.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。治療后，兩組6MWT均較治療前明顯增加，且治療組增加更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)能顯著改善慢性心力衰竭患者的心功能、運(yùn)動(dòng)耐量及中醫(yī)癥狀。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)；慢性心力衰竭；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R541.61 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0157-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine in the treatment of patients with chronic heart failure. Methods One hundred patients with chronic heart failure hospitalized in Traditional Chinese Medicine Hospital of Beijing Huairou from January 2015 to January 2016 were selected and divided into treatment group and control group by random number table， with 50 cases in each group. The control group was treated by conventional western medicine therapy， on basis of which， the treatment group was added with cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine. Before treatment and after treatment for 6 months， the cardiac function classification of New York Heart Association （NYHA）， 6-min walking test （6MWT） and the efficacy of traditional Chinese medicine （TCM） symptoms between two groups were compared. Results The total effective rate of cardiac function （84.0%）， TCM symptoms （90.0%） in the treatment group were all higher than those of control group （70.0%， 80.0%）， with statistically significant differences （all P < 0.05）. After treatment， 6MWT in both groups were all increased more than those before treatment， and the improvement in the treatment group was more remarkable， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine can significantly improve the cardiac function， exercise tolerance and TCM symptoms of patients with chronic heart failure.

[Key words] Cardiac rehabilitation of integrated Chinese and western medicine； Chronic heart failure； Clinical efficacy

慢性心力衰竭是指由各種疾病引起心肌收縮功能減弱，使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體需要，由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征的臨床綜合征，是多種心臟疾病的終末階段。慢性心力衰竭一旦發(fā)生，病情進(jìn)行性加重，需反復(fù)住院治療，給個(gè)人生活、家庭經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出，心力衰竭已成為我國心血管病領(lǐng)域重要的公共衛(wèi)生問題。

近年來，心臟康復(fù)已經(jīng)成為心血管疾病綜合治療體系中重要的組成部分，即在規(guī)范的藥物治療基礎(chǔ)上，通過多種干預(yù)措施，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)、定期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等，改善患者生活質(zhì)量，回歸正常社會(huì)，降低心血管病患者的再住院率和病死率。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的心臟康復(fù)能減少心血管病危險(xiǎn)因素，改善冠脈血流，增加心肌供氧，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)康復(fù)學(xué)以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)、氣血津液學(xué)說為基礎(chǔ)，以中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)整體康復(fù)和辨證康復(fù)，通過精神意識(shí)駕馭形體運(yùn)動(dòng)，形神俱養(yǎng)，與西醫(yī)心臟康復(fù)具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性，其在緩解心血管病患者的臨床癥狀、提高生存質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究制訂了慢性心力衰竭患者的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式，依據(jù)患者的個(gè)體差異，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，在慢性心力衰竭患者治療中取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的慢性心力衰竭患者100例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各50例。治療組男27例，女23例；平均年齡（62.5±10.1）歲；病程1～7年，平均（4.5±2.8）年；按照美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）制訂的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)38例。對(duì)照組50例，男29例，女21例；平均年齡（61.3±11.2）歲；病程1.5～10年，平均（5.6±3.1）年；NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)40例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級(jí)等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷參照《心臟病學(xué)》[3]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)參照NYHA制訂的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)或心功能Ⅳ級(jí)者經(jīng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)棰颉蠹?jí)者；③中醫(yī)診斷為心力衰竭，于我院心力衰竭診療常規(guī)方案中屬穩(wěn)定期者；④年齡40～75歲；⑤受試者知情，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①能增加病死率的因素，如急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻型心肌病、未修補(bǔ)的瓣膜病、縮窄性心包炎、心臟壓塞、肺栓塞、有明顯感染，以及沒有控制的高血壓等患者；②合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及骨關(guān)節(jié)病、精神病者；③過敏體質(zhì)者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 方法

兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括消除誘因，控制鈉鹽攝入，依據(jù)疾病類型及個(gè)體差異給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，以及治療伴隨的其他疾病。

治療組患者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療，填寫生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表，在院內(nèi)從Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)開始，逐漸過渡到Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)?；颊咭煜ひ恍┛陀^和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，如脈搏測定、自感勞累分級(jí)法等的運(yùn)用。院內(nèi)Ⅰ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)采用步行訓(xùn)練，最初1周內(nèi)進(jìn)行步行訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)宜采取間歇形式，根據(jù)個(gè)人的脈搏、自感勞累度，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)每2～3分鐘休息1 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可從1～2 min逐漸增加至6 min以上。運(yùn)動(dòng)應(yīng)為低水平的，靶心率比立位休息時(shí)心率多10～20次/min，開始幾天，不超過休息心率5～10次/min，并由固定1名主治醫(yī)師及2名護(hù)士每天上午帶領(lǐng)學(xué)習(xí)八段錦。在病情穩(wěn)定、功能貯量增加以后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可逐漸增加，可過渡到Ⅱ期運(yùn)動(dòng)康復(fù)。出院后依據(jù)患者個(gè)體差異（如患者病情、個(gè)人體質(zhì)、目標(biāo)心率、自感勞累度等）選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，其中第一種為單純八段錦康復(fù)，第二種為八段錦與步行相結(jié)合，第三種為八段錦與慢跑相結(jié)合，并給予日常生活指導(dǎo)，行綜合風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糾正不良生活方式，評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)后血壓、心率、自感勞累程度等情況，給予相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。期間于入組后2周及1、2、4個(gè)月評(píng)價(jià)患者的一般情況，根據(jù)患者的自身情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，共觀察6個(gè)月。慢性心力衰竭患者安全而有效的目標(biāo)心率=（負(fù)荷試驗(yàn)中的最大心率-靜息心率）×0.6（或0.8）+靜息脈率。服用血管擴(kuò)張劑和運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)盡量錯(cuò)開，以避免血壓下降等危險(xiǎn)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 NYHA心功能分級(jí) 根據(jù)患者自覺活動(dòng)能力觀察治療前后的NYHA心功能分級(jí)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]確定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上者；有效：心功能提高1級(jí)但不足2級(jí)者；無效：心功能提高不足1級(jí)或心功能較前惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.2 6 min步行試驗(yàn)距離（6MWT） 患者在平直的走廊里盡可能快步行走，測定6 min的步行距離。

1.5.3 中醫(yī)療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（%）=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)≥70%者；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%而<70%者；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%者。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能療效比較

治療組心功能療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后6 min步行試驗(yàn)距離比較

治療前兩組患者6MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后兩組6MWT均較治療前顯著增加（P < 0.05），且治療組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組中醫(yī)療效比較

治療后，治療組中醫(yī)療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

心力衰竭系各種心臟疾病的終末階段，心功能處于失代償狀態(tài)，常常因勞累、感染、水電解質(zhì)失衡或用藥不當(dāng)而誘發(fā)急性加重，甚至死亡。隨著我國人口老齡化速度的加快以及心臟疾病救治水平的提高，心力衰竭患者日趨增多。傳統(tǒng)治療心力衰竭強(qiáng)調(diào)臥床休息，嚴(yán)格限制活動(dòng)，然而長時(shí)間休息或靜止導(dǎo)致肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)耐量降低，肺通氣功能下降，血栓形成，焦慮抑郁等諸多弊端而影響患者的長期預(yù)后。隨著整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心力衰竭的治療模式已從以往的改善血流動(dòng)力學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少心血管事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量和延長壽命的治療模式。2009年，ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南把運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為慢性心力衰竭患者Ⅰb推薦證據(jù)[6]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活是促進(jìn)交感神經(jīng)興奮進(jìn)而加重心功能惡化的主要原因[7]。研究表明[8-9]，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，降低交感神經(jīng)張力，阻止心功能惡化，降低心血管事件的發(fā)生率。此外，心臟康復(fù)有助于改善心肺儲(chǔ)備功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，降低炎癥因子的表達(dá)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[10-13]。endprint

慢性心力衰竭屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“心水”等范疇，是不同原因引起的心氣、心陽虧虛，痰濁、瘀血、水飲內(nèi)停，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)的一類證候群。八段錦是我國民間廣為流傳的一種傳統(tǒng)養(yǎng)生健身術(shù)，屬于古代養(yǎng)生導(dǎo)引法的一種，由8個(gè)動(dòng)作組成，每一段鍛煉側(cè)重點(diǎn)不同，要求形體活動(dòng)與呼吸運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，能整體調(diào)節(jié)人體五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)，同時(shí)對(duì)肌肉耐力和軀體柔韌性、呼吸肌群進(jìn)行鍛煉，是機(jī)體內(nèi)外全面調(diào)養(yǎng)的健身功法?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，八段錦能增強(qiáng)心臟泵血功能，提高肺循環(huán)功能，改善血管順應(yīng)度[14-15]，且對(duì)血壓、血脂、血糖產(chǎn)生有利影響[16-19]。與西醫(yī)單純運(yùn)動(dòng)處方相比，八段錦兼具調(diào)神、調(diào)心的特點(diǎn)，能在一定程度上改善睡眠，緩解不良情緒[20-22]。最近一項(xiàng)Meta分析證明，太極拳、氣功、八段錦能降低心血管病患者的血壓及血脂水平，改善心力衰竭患者的心功能[23]。

本研究以中西醫(yī)理論為指導(dǎo)，針對(duì)慢性心力衰竭患者制訂了西醫(yī)心臟康復(fù)與中醫(yī)康復(fù)相結(jié)合的康復(fù)模式，結(jié)果顯示治療組患者的NYHA心功能療效、6MWT及中醫(yī)療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示該心臟康復(fù)模式能明顯改善心力衰竭患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。本研究心臟康復(fù)模式采用院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下心臟康復(fù)與院外自我康復(fù)相結(jié)合的方式，方法簡單易行，醫(yī)療成本低，且八段錦動(dòng)作柔和緩慢，運(yùn)動(dòng)量適中，適合慢性心力衰竭患者練習(xí)。

綜上所述，西醫(yī)心臟康復(fù)聯(lián)合八段錦能顯著改善心功能及臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于未將心力衰竭的生物標(biāo)志物腦鈉肽納入觀察，日后研究應(yīng)與生物標(biāo)志物結(jié)合，全面反映中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療慢性心力衰竭患者的臨床效果。

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（收稿日期：2017-05-24 本文編輯：張瑜杰）endprint