單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與電子輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果

萬濱+張文圣+楊少鴻

[摘要]目的 觀察單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果。方法 選取2012年3月～2016年11月在我院治療的117例復雜性腎結石患者作為研究對象，根據(jù)手術方式的不同分成對照組（64例）和研究組（53例）。對照組使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，研究組使用輸尿管軟鏡治療。比較兩組的手術時間、血紅蛋白損失量、住院時間、一次性結石清除率、Ⅱ期再手術發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果 兩組的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組的血紅蛋白損失量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的一次性結石清除率（37.74%）低于對照組（70.31%）（P<0.05）；研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 電子輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石患者的效果比單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡更為可觀，值得在臨床中進一步推廣應用。

[關鍵詞]單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；電子輸尿管軟鏡；復雜性腎結石

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0069-03

The effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and electronic ureteral soft mirror in the treatment of complex renal calculi

WAN Bin ZHANG Wen-sheng YANG Shao-hong

Department of Urology，the First People′s Hospital of Jiujiang City，Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To observe the effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureter soft mirror in the treatment of complex renal calculi.Methods 117 patients with complicated renal calculi treated in our hospital from March 2012 to November 2016 were selected as the subjects，and the patients were divided into control group （64 cases） and study group （53 cases）.The control group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，and the study group was treated with ureteral softening.The operation time，hemoglobin loss，hospitalization time，disposable stone clearance rate，Ⅱ reoperation rate and complications occurred of the two groups were compared.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）.The hemoglobin loss of the study group was lower than that of the control group，the hospitalization time was shorter than that of the control group （P<0.05），disposable stone clearance rate in the study group （37.74%） was lower than that in the control group （70.31%） （P<0.05）.The complication rate of the study group was 9.43%，which was lower than that of the control group （25.00%） （P<0.05）.Conclusion The effect of electron ureteral soft mirror in the treatment of complex renal calculi is more remarkable than that of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithy，which is worthy of further application in clinical practice.

[Key words]Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithoscope；Electronic ureter soft mirror；Complex renal calculi

在臨床上，腎結石屬于一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率和死亡率[1]。其中復雜性腎結石即為特殊的一種類型，主要包括多發(fā)性結石、鹿角形結石、感染性結石以及直徑>2.5 cm的結石，對患者的身體傷害較大[2]。若尿路堵塞等并發(fā)癥未能得到及時處理和緩解，則可進一步影響患者的腎臟排尿功能，嚴重者甚至誘發(fā)尿毒癥[3]。本研究為進一步探究更好的治療方案，特將單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果進行觀察與比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月～2016年11月在我院進行治療的117例復雜性腎結石患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，研究組53例，對照組64例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者均知情，并自愿納入研究中。納入標準：所有患者均符合復雜性腎結石臨床診斷標準；患者及家屬均要求行手術治療；近期內(nèi)未使用除本研究治療藥物之外的藥物；經(jīng)過手術治療且失敗者；不存在手術禁忌證者。排除標準：嚴重肝腎功能障礙者；伴有嚴重心腦腎疾病患者；手術耐受性極差者；處于月經(jīng)期或妊娠、哺乳期患者；無意愿納入本研究者。研究組男性31例，女性22例；年齡25～70歲，平均（56.64±12.84）歲；結石直徑2.0～4.3 cm，平均（2.65±0.34）cm；結石類型：鹿角形結石、完全鑄型結石18例，腎多發(fā)結石35例；右側結石24例，左側結石29例。對照組男性38例，女性26例；年齡24～72歲，平均（56.24±12.54）歲；結石直徑2.2～4.4 cm，平均（2.84±0.46）cm；結石部位：鹿角形結石、完全鑄型結石25例，腎多發(fā)結石39例；右側結石33例，左側結石31例。兩組患者的性別、年齡等資料進行比較，差異無統(tǒng)計學無意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療?；颊咝谐Ｒ?guī)插管全身麻醉后，取截石位，膀胱鏡下在患側輸尿管插入F5輸尿管導管，導管末端連接50 ml注射器注水，制造"人工腎積水"，并留置F16號氣囊導尿管；改俯臥位，腹部墊高，在B超引導下穿刺，穿刺點選于患者腋后線與11及12肋下的交界處，常規(guī)消毒、鋪巾后，超聲引導下18G穿刺針向目標腎盞進行穿刺。根據(jù)針芯拔除是否可見尿液滲出情況判斷是否成功（出現(xiàn)尿液滲出表示成功），并將斑馬導絲順著套管針緩慢置入。依次切開皮膚和筋膜層，使用擴張器行穿刺通道的擴張?zhí)幚恚〝U張至F16），建立碎石取石通道，使用Wolf F8～9.8輸尿管硬鏡下鈥激光碎石，通過灌注法將較大碎石沖出體外，檢查腎內(nèi)無結石殘留，找到輸尿管上端開口，將導絲插入輸尿管至膀胱，拔出輸尿管導管，沿導絲向輸尿管內(nèi)置入F6輸尿管支架管。退出腎鏡及鏡鞘，留置F14腎盂造瘺管，縫合固定。

研究組行奧林帕斯電子輸尿管軟鏡治療。插管麻醉、取截石位及常規(guī)消毒鋪巾等操作同對照組。先置入輸尿管硬鏡行患側輸尿管鏡檢，了解輸尿管有無迂曲、狹窄等異常。若輸尿管無異常則留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡。沿導絲將F12/14輸尿管導引鞘緩慢推送至輸尿管上段或腎盂，取出內(nèi)芯，進入輸尿管軟鏡直至腎盂，尋及結石，使用200 μm鈥激光光纖進行碎石，能量一般設置為0.6～1.0 J，頻率為15～20 Hz，配合使用套石網(wǎng)籃將體積較大的碎石取出，通過灌注法將較小碎石沖出體內(nèi)，檢查腎內(nèi)無結石殘留，將斑馬導絲插入并退出輸尿管軟鏡和導引鞘，沿導絲放入F6輸尿管支架管，留置F16號氣囊導尿管。

兩組術后均給予預防抗感染等治療，術后第1天復查血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì)等。通過X線檢查結石的清除情況及輸尿管支架管位置情況，并根據(jù)情況決定是否需行二次取石手術。

1.3觀察指標

對比分析兩組的手術時間、血紅蛋白損失量、住院時間、一次性結石清除率、Ⅱ期再手術發(fā)生率以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4統(tǒng)計學方法

兩組治療的數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件核對，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組血紅蛋白損失量更少，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術情況的比較（x±s）

2.2兩組結石清除率、Ⅱ期再手術發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率及結石清除率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組一次性結石清除、Ⅱ期再手術發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3討論

作為臨床上較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病，復雜性腎結石的結石直徑一般較大，且解剖結構異常，加大了臨床手術治療的難度[4]。臨床上常用保守治療以及體外碎石治療該疾病，其中手術更為常用，且效果顯著。目前對腎結石的主要手術方法為開放手術、體外震波碎石術、輸尿管軟鏡碎石術及經(jīng)皮腎鏡碎石術等。但傳統(tǒng)開放手術對人體傷害較大，且易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響預后[5]，故逐漸被取代。

隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，經(jīng)皮腎鏡取石術已被臨床廣泛應用于復雜性腎結石的治療，加上建立微創(chuàng)通道技術的發(fā)展，可減少對機體的損傷，效果更佳[6]。在操作中，通道的選擇和數(shù)量將直接影響手術療效。本研究使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，可降低術后出血的風險，但由于通道較少，極易出現(xiàn)術野盲區(qū)，但結石的清除效果良好。本研究結果顯示，對照組患者使用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后，且一次性結石清除率為70.31%，明顯高于使用輸尿管軟鏡治療的患者（37.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），該結果可充分證明以上觀點。兩組患者的Ⅱ期再手術發(fā)生率均較高，其中研究組為62.26%，與對照組相比（29.69%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由于輸尿管軟鏡技術通過自然腔道進入腎盂腎盞，且可在直視的術野下進行碎石，具有微創(chuàng)、安全以及恢復快等優(yōu)點。

經(jīng)臨床多年研究發(fā)現(xiàn)，使用輸尿管軟鏡治療可更好地幫助術者發(fā)現(xiàn)結石，并可提高結石清除率。奧林帕斯電子輸尿管軟鏡可呈現(xiàn)270°雙向彎曲，可更加容易進入腎盞，對于結石的情況進行最大限度地探查[7-8]。在術野清晰的情況下，使得結石殘留率顯著下降[9]。輸尿管軟鏡對患者的機體以及腎臟損傷較小，該手術的時間相較于單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡時間更長，但血紅蛋白損失量少，手術創(chuàng)傷更小，促進患者的康復，縮短其住院時間[10]。

本研究結果顯示，研究組患者的血紅蛋白損失量明顯低于對照組（P<0.05），說明復雜性腎結石患者采用輸尿管軟鏡治療，可減少患者的術中失血量，進而提高手術效果，促進術后康復[11-12]。不僅如此，研究組患者的手術時間較對照組無統(tǒng)計學差異，且住院時間較對照組更短（P<0.05）。結果證明，良好的手術不僅可將患者的失血量較少，同時可縮短手術時間，進而將其住院時間減少，減輕了患者的經(jīng)濟壓力。不僅如此，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%，與對照組相比明顯更低（P<0.05）。研究結果提示，使用輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果不僅可降低血紅蛋白損失量，縮短住院時間，同時出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率不高，安全性較高[13]。

本研究中，對照組中有3例因輸尿管狹窄無法置入F12/14輸尿管導引鞘而無法行輸尿管軟鏡手術，就目前而言，輸尿管軟鏡手術由于受到軟鏡大小、輸尿管軟鏡彎曲度、鈥激光光纖等因素限制，仍有較多不足之處，仍需要經(jīng)皮腎鏡手術作為補充，另外對于復雜性腎結石，也可以使用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石的方法治療，可以大大提高一次性結石清除率，我們相信，隨著輸尿管軟鏡和輔助設備的改善，其會在今后的臨床中應用更加廣泛[14-15]。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果優(yōu)于單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡，且安全性很高，值得推廣，同時在現(xiàn)階段，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡仍是輸尿管軟鏡較好的替代治療方法。

[參考文獻]

[1]徐剛，虞力航，周毅.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜性腎結石的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（5）：107-109.

[2]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[3]王瑾，李海潮，李榮軍，等.關于復雜性腎結石患者聯(lián)合采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管硬鏡與軟鏡治療的效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志（電子版），2016，3（53）：10 495-10 496.

[4]鄭健忠，梁福律，范先明，等.多通道經(jīng)皮腎鏡與單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（8）：593-596.

[5]劉勇，王濤，果佳.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與單通道經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合及單獨使用治療復雜性腎結石的療效評價及其安全性分析[J].中國醫(yī)學裝備，2016，13（11）：80-84.

[6]Neeraj KG，Apul G，Satya NS，et al.A critical appraisal of complications of percutaneous nephrolithotomy in paediatric patients using adult instruments[J].BJU Int，2014，113（5）：801-810.

[7]徐桂彬.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床系列研[D].廣州：南方醫(yī)科大學.2013.

[8]李柏均，董珍艷，李陸安，等.同期單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復雜性腎結石35例[J].山東醫(yī)藥，2013，53（40）：95-96.

[9]王小磊，武進峰.單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在復雜性腎結石治療中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2016，18（7）：103-105.

[10]陳立紅，章永堅，沈晗.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合Ⅱ期逆行輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石96例[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（3）：321-323.

[11]謝煒，羅金泰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床研究[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（4）：92-94.

[12]潘衛(wèi)兵，張遂兵，謝禮仁.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療鹿角形腎結石的效果觀察[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（31）：47-50.

[13]黃亮，李朝坤，韓小兵，等.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2016，11（5）：749-750.

[14]王先峰.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（29）：35-36.

[15]吳輝.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的效果觀察[J].河南外科學雜志，2017，23（2）：127-128.

（收稿日期：2017-06-15 本文編輯：崔建中）