微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床分析

陳川聰

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.060

[摘要] 目的 探討復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療的效果。方法 方便選擇該院2015年1月—2016年6月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者128例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組64例，治療組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，對(duì)照組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間（61.57±10.52）min、住院時(shí)間（5.71±1.08）d、并發(fā)癥發(fā)生率3.1%（2/64），均低于對(duì)照組（81.96±10.95）min、（8.82±4.01）d、14.1%（9/64）；治療組結(jié)石清除率93.8%（60/64），高于對(duì)照組81.3%（52/64）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)雜性腎結(jié)石治療時(shí)，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡聯(lián)合的方式可提升結(jié)石清除率，且能夠縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的療效。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管軟鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（b）-0060-03

Clinical Analysis of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy and Flexible Ureteroscope in Treatment of Complex Nephritic Stone

CHEN Chuan-cong

Department of Urine Surgery， Zhangzhou Third Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363005 China

[Abstract] Objective To observe the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope in treatment of complex nephritic stone. Methods 128 cases of patients with complex nephritic stone admitted and treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 64 cases in each， the treatment group were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope， while the control group were treated with percutaneous nephrolithotomy， and the operation time， length of stay， stone clearance rate and incidence rate of complications of the two groups were observed. Results The operation time， length of stay and incidence rate of complications in the treatment group were lower than those in the control group[（61.57±10.52）min，（5.71±1.08）d， 3.1%（2/64） vs （81.96±10.95）min，（8.82±4.01）d，14.1%（9/64）]， and the stone clearance rate in the treatment group was higher than that in the control group[93.8%（60/64） vs 81.3%（52/64）]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope in treatment of complex nephritic stone can improve the stone clearance rate， shorten the operation time and length of stay and reduce the postoperative complications and the curative effect is good.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope； Complex nephritic stone

復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床中比較常見(jiàn)，屬于一種泌尿系統(tǒng)疾病，由多種原因引起，治愈后較易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者時(shí)，首選方法為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，能夠清除患者體內(nèi)的結(jié)石，但總的結(jié)石清除率并不高，且存在易復(fù)發(fā)、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，導(dǎo)致效果并不理想。近年來(lái)，臨床上越來(lái)越多的采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡的方式治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，療效較好，該院以2015年1月—2016年6月接收的128例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，療效較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者128例，隨機(jī)抽取64例作為治療組，男34例，女30例；年齡28～73歲，平均（47.15±2.96）歲；結(jié)石直徑2.0～4.3 cm，平均（2.94±0.68）cm；結(jié)石位置：左側(cè)33例，右側(cè)31例；完全鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石39例，不完全多發(fā)結(jié)石25例。剩余64例作為對(duì)照組，男32例，女32例；年齡24～70歲，平均（46.83±3.04）歲；結(jié)石直徑2.1～4.4 cm，平均（3.01±0.62）cm；結(jié)石位置：左側(cè)35例，右側(cè)29例；完全鑄型結(jié)石、鹿角形結(jié)石40例，不完全多發(fā)結(jié)石24例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、彩超等檢查確診；②具有良好的手術(shù)耐受性，且凝血功能正常；③排除肝腎功能?chē)?yán)重不全、盆腔粘連、輸尿管連接部狹窄患者。經(jīng)比較，兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前30 min，兩組均預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)中麻醉時(shí)，采取全身麻醉，擺放截石位。對(duì)照組患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，輸尿管導(dǎo)管置入后，通過(guò)超聲引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎通道，完成碎石、取石操作。治療組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，方法如下：

患者取斜仰截石位，常規(guī)放置輸尿管，B超引導(dǎo)下于11肋間或12肋下穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯，穿刺針套軟管留出尿液，證明穿刺成功。沿針管將斑馬導(dǎo)絲置入患者體內(nèi)，將皮膚及皮下組織以此切開(kāi)，隨導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張穿刺，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。經(jīng)皮腎鏡下碎石取石，將可見(jiàn)的結(jié)石取出，將輸尿管中的導(dǎo)管拔出，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)患側(cè)將斑馬導(dǎo)絲置入，并沿導(dǎo)絲將輸尿管軟管鏡鞘置入，在軟鏡鞘內(nèi)將輸尿管軟鏡引入，對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行尋找，使用鈥激光擊碎，將結(jié)石沖至腎鏡可見(jiàn)盞，然后將其取出。手術(shù)中碎石取石時(shí)間大大縮短，雙鏡探查未見(jiàn)殘余結(jié)石。術(shù)后采用X光進(jìn)行掃查，檢查結(jié)石清楚情況，并判斷是否需要對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；術(shù)后，利用CT檢查結(jié)石完全清除情況，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，利用t檢驗(yàn)，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

治療組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，治療組64例患者中，60例患者結(jié)石徹底清除，結(jié)石清除率93.8%；對(duì)照組64例患者中，52例患者結(jié)石徹底清除，結(jié)石清除率81.3%。治療組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.571，P=0.033<0.05）。

術(shù)后，治療組2例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率3.1%，均為出血；對(duì)照組9例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為14.1%，其中，出血5例，發(fā)熱3例，胸膜損傷1例。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.873，P=0.027<0.05）。

3 討論

通常，復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形腎結(jié)石，但在復(fù)雜性腎結(jié)石范疇中，也包含多發(fā)性腎結(jié)石合并腎盞頸狹窄、多發(fā)性腎結(jié)石合并腎盞擴(kuò)張等類(lèi)型。目前，臨床上首選的治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方法為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，此種手術(shù)方法的通道為皮膚至腎集合系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡輔助下，借助超聲等碎石技術(shù)，擊碎結(jié)石并取出體外[2]。腎盞的解剖特點(diǎn)比較特殊，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療過(guò)程中，如采用單通道，各盞結(jié)石并不能一次性的完全發(fā)現(xiàn)及清除；如采用多通道，結(jié)石清除率能夠有效的提升，但會(huì)較為嚴(yán)重的損傷腎實(shí)質(zhì)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。

近年來(lái)，臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者時(shí)，開(kāi)始廣泛的應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡的方式。聯(lián)合輸尿管軟鏡主要目的是減少建立通道數(shù)量，減少損傷，從而減少出血，也會(huì)降低腎盂內(nèi)壓，減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，并提高了清石率。與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，學(xué)者研究顯示，分別采用傳統(tǒng)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石患者時(shí)，微創(chuàng)方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.6%，明顯低于傳統(tǒng)方法的16.2%，而在該研究中，治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%，對(duì)照組患者為14.1%，與前人的研究相一致[4]。聯(lián)合輸尿管軟鏡后，其使用的導(dǎo)光纖維束能夠彎曲，上彎曲角度最大能夠到275°，下彎曲時(shí)，角度最大能夠到185°，同時(shí)，不僅能夠輔助彎曲，還可以主動(dòng)彎曲，使其能夠順利的進(jìn)入到各個(gè)腎盞中，多數(shù)患者的整個(gè)集合系統(tǒng)均能被探查到，避免了視野盲區(qū)的存在，提升了結(jié)石清除率[5]。研究顯示，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡聯(lián)合治療后，完全的將復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率可達(dá)到94.9%，該研究治療組經(jīng)治療后，結(jié)石清除率為93.8%，與前人研究結(jié)果接近[6]。

手術(shù)過(guò)程中，在輸尿管軟鏡作用下，結(jié)石位置能夠更為順利的找到，碎石時(shí)，對(duì)硬腎鏡做出引導(dǎo)，可有效的保護(hù)腎盂，避免損傷的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，促使患者術(shù)后盡早的康復(fù)[7]。多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)雜性腎結(jié)石患者接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)，利用輸尿管軟鏡后，手術(shù)時(shí)間可縮短，約在57～83 min之間，同時(shí)，術(shù)中損傷降低，利于患者術(shù)后盡早出院，多數(shù)患者可在3～8 d內(nèi)出院[8-9]。該研究的治療組患者經(jīng)治療后，手術(shù)時(shí)間平均（61.57±10.52）min、住院時(shí)間平均（5.71±1.08）d，符合文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。

綜上所述，臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者時(shí)，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡聯(lián)合方式治療后，可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者盡早出院，同時(shí)，具有較高的結(jié)石清除率，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后，提升其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-01-15）