長(zhǎng)春西部尿毒癥透析患者白內(nèi)障手術(shù)體會(huì)

韓渝萍+竇瑩+溫小萱

【摘要】 目的 探討尿毒癥失明患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的療效。方法 21例（35眼）腎內(nèi)科血液透析的尿毒癥失明患者進(jìn)行術(shù)前檢查， 調(diào)整全身情況， 術(shù)前抗炎， 病情穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)， 術(shù)后常規(guī)治療并隨訪1個(gè)月。觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后1周視力達(dá)4.9者 10 眼（28.57%）， 視力4.6～4.8者 18 眼（51.43%）， 4.2～4.5者 7 眼（20.0%）， 查找視力恢復(fù)不佳原因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變已達(dá)增殖期， 眼底可見(jiàn)出血及滲出。隨訪期間無(wú)一例眼內(nèi)炎發(fā)生。結(jié)論 對(duì)尿毒癥手術(shù)患者選擇個(gè)性化的手術(shù)方案及進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理， 可以顯著改善尿毒癥患者的視覺(jué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；血液透析；白內(nèi)障；手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.030

白內(nèi)障是一種常見(jiàn)的眼科疾病， 是全球和我國(guó)主要的致盲眼病之一。據(jù)估計(jì)， 目前全世界4000萬(wàn)盲人中， 約有半數(shù)是白內(nèi)障所致， 并且每年增加的白內(nèi)障人數(shù)約有40萬(wàn)人[1-3]。在白內(nèi)障的病因中， 全身疾病引起的白內(nèi)障人數(shù)也在逐年增長(zhǎng)， 糖尿病、高血壓、慢性腎炎等疾病所致的尿毒癥患者日趨年輕化[4]。為提高尿毒癥患者的生活質(zhì)量， 本科2013年6月～2016年6月收治的21例（35眼）本院腎內(nèi)科尿毒癥失明患者進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)， 現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)及療效匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年6月～2016年6月收治的21例

（35眼）在本院腎內(nèi)科常年進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者， 男10例（47.62%）， 女11例（52.38%）；年齡47～75歲， 平均年齡61歲。單眼者7例（33.33%）， 雙眼者14例（66.67 %）。視力<4.0者18眼（51.43%）， 視力4.0～4.2者17眼（48.57%）；既往糖尿病史者8例（38.10 %）， 既往高血壓病史者3例（14.28%）， 既往高血壓及糖尿病同時(shí)具備者10例（47.62%） 。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前檢查 所有患者均選擇本院腎內(nèi)科血液透析， 均進(jìn)行常規(guī)白內(nèi)障術(shù)前檢查及肝腎功能、凝血功能等檢查。

1. 2. 2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前15 d停用阿司匹林等抗凝藥物， 術(shù)前3 d給予可樂(lè)必妥眼藥水和普拉洛芬眼液， 滴眼（雙眼）

6次/d。所有患者的透析病情均與專(zhuān)科協(xié)同， 聯(lián)合治療， 調(diào)整血壓、血糖， 術(shù)前1 d采用無(wú)肝素透析。護(hù)理宣教中加入透析患者白內(nèi)障圍手術(shù)期的護(hù)理內(nèi)容。術(shù)前術(shù)眼剪睫毛， 聚維酮碘消毒睫毛根部及結(jié)膜囊。

1. 2. 3 手術(shù)方式 所有患者均采用球后麻醉， 術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)， 對(duì)于三級(jí)核及以上硬度的白內(nèi)障采用反眉形小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)， 其余患者采用鞏膜隧道切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。超乳設(shè)備是ALCON公司的Infinity超乳儀， 所有患者均植入折疊式后房丙烯酸人工晶體， 術(shù)畢， 結(jié)膜囊涂典必舒眼膏。

1. 2. 4 術(shù)后處理 所有患者均住院觀察2～3 d， 術(shù)后24 h床頭心電監(jiān)護(hù)。每日查房關(guān)注視力、眼壓、角膜、前房、晶體情況。對(duì)角膜反應(yīng)較重者給予臨時(shí)營(yíng)養(yǎng)角膜治療。術(shù)后跟蹤隨訪1個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后1周視力達(dá)4.9者 10 眼（28.57%）， 視力4.6～4.8者 18 眼（51.43%）， 4.2～4.5者 7 眼（20.0%）。查找視力恢復(fù)不佳原因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變已達(dá)增殖期， 眼底可見(jiàn)出血及滲出。隨訪期間無(wú)一例眼內(nèi)炎發(fā)生。

3 討論

尿毒癥是各種病因所致的慢性腎功能不全的終末期病

癥[4]， 最主要的病因是糖尿病、高血壓病、慢性腎炎。既往患者治療率及生存率很低， 但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展， 血液透析、腹膜透析及腎移植新技術(shù)的開(kāi)展， 尿毒癥患者的生存率在逐年上升[5-7]， 尿毒癥患者在接受治療的同時(shí)基本可以和健康人群一樣生活。絕大多數(shù)尿毒癥是因?yàn)樘悄虿〖案哐獕阂穑?而糖尿病及高血壓在眼部可引起白內(nèi)障及眼底改變， 影響患者的生存質(zhì)量， 急需眼部復(fù)明手術(shù)及眼后節(jié)治療， 但同時(shí)因尿毒癥患者的全身病理特點(diǎn)， 患者可存在電解質(zhì)紊亂， 免疫機(jī)能低下， 易感染， 液體量及用藥類(lèi)別受到限制， 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高， 術(shù)后復(fù)診時(shí)間長(zhǎng)[8]。為解決患者的視覺(jué)質(zhì)量， 本科與腎內(nèi)科協(xié)同合作， 收治符合白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證的血液透析患者進(jìn)行手術(shù)。

尿毒癥患者由于長(zhǎng)期接受透析， 生存欲望及復(fù)明欲望很高， 但由于久病所致身體機(jī)能較差， 疼痛耐受性低， 患者普遍術(shù)前很緊張。因此可對(duì)患者實(shí)施以下護(hù)理對(duì)策；①術(shù)前：a.宣教。在醫(yī)療及護(hù)理方面進(jìn)行常規(guī)宣教， 同時(shí)加入尿毒癥患者護(hù)理內(nèi)容， 幫助患者及家屬安全度過(guò)圍手術(shù)期；b.常規(guī)與腎內(nèi)科協(xié)同治療， 術(shù)前1 d行無(wú)肝素透析， 同時(shí)根據(jù)所有檢查指標(biāo)進(jìn)行會(huì)診， 輔助治療；c.尿毒癥患者用藥受限制的特點(diǎn)， 術(shù)前提早進(jìn)行結(jié)膜囊抗生素點(diǎn)眼， 手術(shù)當(dāng)天嚴(yán)格執(zhí)行院感規(guī)定， 術(shù)前0.5～2 h內(nèi)靜脈滴注抗生素， 保證手術(shù)創(chuàng)面的抗生素濃度[9]。②手術(shù)：a.本文中所有患者麻醉方式均采用球后麻醉， 以此避免尿毒癥患者因疼痛、耐受性差出現(xiàn)心率及血壓的波動(dòng)， 不能很好的配合手術(shù)；b.手術(shù)切口：三級(jí)核及以上硬度的白內(nèi)障均采用反眉形小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)， 其他患者采用鞏膜隧道切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)， 一定程度上減輕了患者的術(shù)后手術(shù)源性散光， 術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量更好；c.角膜內(nèi)皮的保護(hù)：因尿毒癥患者普遍角膜內(nèi)皮功能較差， 因此彌散性粘彈劑的使用尤為重要， 另外非超娩核注意盡量不要向角膜內(nèi)皮方向用力或超乳時(shí)注意能量釋放的方向及大??；d.術(shù)中出血：由于患者長(zhǎng)期肝素透析， 凝血功能較差， 切口止血一定要精準(zhǔn)及徹底， 術(shù)中任何操作要輕柔， 否則術(shù)中出血、術(shù)后的滲血很難用止血藥；e.晶體的選擇：由于本文中患者主要病因是糖尿病或高血壓， 眼底術(shù)前已存在不同程度的病變， 術(shù)后需做眼后節(jié)診治， 故建議選擇光學(xué)面直徑大的晶體。③術(shù)后治療：a.護(hù)理：24 h床頭心電監(jiān)護(hù)， 有特殊情況以便及時(shí)處理；b.全身抗生素的使用：術(shù)后局部用藥為主， 但可根據(jù)患者的實(shí)際病情酌情給予全身抗炎治療；c.患者均住院觀察2～3 d， 查房密切注意眼壓、角膜、前房、晶體等情況， 常規(guī)換藥， 對(duì)癥治療；d.隨訪時(shí)間：出院后定期復(fù)診， 術(shù)后觀察1個(gè)月。endprint

本文患者術(shù)中有1例在術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂， 行手動(dòng)注吸殘余皮質(zhì)后， 睫狀溝內(nèi)植入三襻式折疊丙烯酸晶體， 術(shù)后密切關(guān)注眼壓、角膜、前后房情況。該患者術(shù)后病情穩(wěn)定， 1個(gè)月后視力達(dá)4.7。因尿毒癥患者機(jī)體免疫功能差， 一旦后囊破裂前后房水溝通， 容易出現(xiàn)眼內(nèi)炎， 故一定要密切注意病情變化， 必要時(shí)術(shù)中術(shù)后給以抗炎治療。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)自20世紀(jì)60年代問(wèn)世以來(lái)， 發(fā)展迅速， 配合折疊式人工晶體的應(yīng)用， 技術(shù)趨于成熟[2]。超聲乳化術(shù)的手術(shù)切口至今有角膜隧道、角鞏膜隧道、鞏膜隧道切口3種類(lèi)型， 切口大小目前也縮小至1.5～2 mm[10]。但根據(jù)患者的病情選擇適宜的手術(shù)方式非常必要。另外護(hù)理方面也應(yīng)配合， 要充分分析了解患者的心理動(dòng)態(tài)， 辨證施護(hù)， 化解患者各種不良心理因素， 減少并發(fā)癥的出現(xiàn)， 才能達(dá)到良好的手術(shù)效果[3]。

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[收稿日期：2017-07-31]endprint