ERCP與開腹膽道探查手術(shù)對LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石再次手術(shù)患者的價(jià)值

狄淑群+徐則寬+張國新

【摘要】 目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）與開腹膽道探查手術(shù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 術(shù)后膽總管殘余結(jié)石再次手術(shù)患者的價(jià)值。方法 80例LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石患者， 隨機(jī)分為研究組（接受ERCP）和對照組（接受開腹膽道探查手術(shù)）， 各40例。對比兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)均獲得成功。研究組手術(shù)出血量少于對照組、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對照組、住院費(fèi)用少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）低于對照組（25.0%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與開腹膽道探查手術(shù)相比， ERCP對LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的手術(shù)效果更好， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 住院時(shí)間短。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；開腹膽道探查手術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽總管殘余結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.014

【Abstract】 Objective To investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） and open biliary tract exploration surgery for patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods A total of 80 patients with residual common bile duct stones undergoing reoperation after LC were randomly divided into research group （receiving ERCP） and control group （receiving open biliary tract exploration surgery）， with 40 cases in each group. Comparison were made on surgical bleeding volume， operation time， postoperative hospitalization time， hospitalization costs and postoperative complications in two groups. Results Both groups had successful operations. The research group had less surgical bleeding volume than the control group， and shorter operation time， postoperative hospitalization time than the control group and less hospitalization costs than the control group. Their difference was statistically significant （t=38.866， 20.666， 7.970， 3.096， P<0.05）. The research group had lower incidence of postoperative complications （7.5%） than the control group （25.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with open biliary tract exploration surgery， ERCP shows better surgical effect for residual common bile duct stones after LC with less complication rate and shorter hospitalization time.

【Key words】 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Open biliary tract exploration surgery； Laparoscopic cholecystectomy； Residual common bile duct stones

隨著腹腔鏡設(shè)備的普及、腹腔鏡技術(shù)的提高， LC成為外科醫(yī)生治療膽囊結(jié)石的首選方法[1]。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后患者恢復(fù)慢、出血量大、膽道容易損傷?；鶎俞t(yī)院檢查設(shè)施落后， 受限于操作者的技術(shù)水平， 一些膽總管結(jié)石在術(shù)前無法被發(fā)現(xiàn)。同時(shí)可能存在LC術(shù)中小結(jié)石掉入膽總管的現(xiàn)象， 造成LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。膽總管殘余結(jié)石的治療方法成為外科工作者研究的熱點(diǎn)?；颊呤状谓邮苁中g(shù)后， 腹腔粘連嚴(yán)重， 加大探查取石的難度[2]。有學(xué)者[3]指出開腹膽道探查手術(shù)可以解決膽總管結(jié)石， 但是該手術(shù)方法創(chuàng)傷大， 存在T管脫落的可能性。ERCP不僅可以明確結(jié)石部位， 還能對膽總管結(jié)石進(jìn)行治療， 尤適于高齡以及有手術(shù)禁忌證的患者。但對于結(jié)石體積較大， 結(jié)石量多時(shí)， 很難一次取凈， 而且術(shù)后存在胰腺炎、膽管返流的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了探討上述兩種手術(shù)方法的差異， 本文擬收集2013年1月～2016年12月本院LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的患者， 分析上述兩種手術(shù)的優(yōu)劣?，F(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2013年1月～2016年12月本院與江蘇省人民醫(yī)院 LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的80例患者， 癥狀為右上腹疼痛、發(fā)熱、惡心等?；A(chǔ)疾病為糖尿病、高血壓病、腦梗死、慢性萎縮性胃炎、脂肪肝等。將患者隨機(jī)分為研究組和對照組， 各40例。研究組男24例、女16例， 平均年齡（53.2±15.1）歲；對照組男25例、女15例， 平均年齡（54.7±15.7）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者。②基礎(chǔ)情況好， 耐受手術(shù)者。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心肺功能不全者。②惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者。③老年癡呆癥者。④急性膽囊炎者。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 對照組 接受開腹膽道探查手術(shù)。開腹后觀察粘連情況， 分離粘連， 暴露肝十二指腸韌帶、暴露膽總管及肝總管前壁， 膽總管前壁縱行切開， 膽道鏡下觀察， 網(wǎng)籃取石， 碎石后取石， 對于術(shù)前黃疸， 術(shù)中常規(guī)放置“T”管， Winslow孔處放置腹腔引流管。術(shù)后膽管造影無結(jié)石殘留拔出“T”管。對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留者， 予術(shù)后3個(gè)月左右膽道鏡取石。

1. 4. 2 研究組 接受ERCP。C臂機(jī)透視下行十二指腸乳頭插管， 導(dǎo)絲進(jìn)入膽管后行膽管造影， 明確結(jié)石部位、大小和形態(tài)， 行選擇球囊擴(kuò)張或乳頭肌切開， 選擇行機(jī)械碎石、取石網(wǎng)籃或取石氣囊取石， 常規(guī)行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。

1. 5 觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 兩組患者手術(shù)均獲得成功。研究組手術(shù)出血量少于對照組、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對照組、住院費(fèi)用少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后發(fā)生2例急性胰腺炎、1例出血， 并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組術(shù)后發(fā)生4例出血、1例腸梗阻、5例切口愈合不良， 并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） 。見表2。

3 討論

膽石癥在外科膽道系統(tǒng)中高居第一位， 根據(jù)化學(xué)成分分為膽固醇和膽色素結(jié)石。傳統(tǒng)手術(shù)為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。但是開腹手術(shù)對患者痛苦大， 術(shù)后T管留置時(shí)間久， 容易發(fā)生腹腔感染、膽漏、水電解質(zhì)紊亂等， 造成生活質(zhì)量下降[5]。隨著微創(chuàng)科技的發(fā)展， LC逐步成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的“經(jīng)典手術(shù)”。由于目前CT、B超

等檢查設(shè)備缺陷的原因， 造成術(shù)后膽總管殘余結(jié)石， 術(shù)后膽總管結(jié)石的殘余率在5%～24%不等[6]。

大部分膽總管殘余結(jié)石患者主訴為右上腹痛， 可伴發(fā)熱、黃疸等癥狀， 膽總管殘余結(jié)石的檢查手段有主要依靠B超、CT和MRCP。有學(xué)者指出肝胰壺腹括約肌處的小結(jié)石， B超的陽性率僅為64.8%[7]。CT可避免腸道積氣對檢查產(chǎn)生的干擾， 但是對于較小的結(jié)石， 同時(shí)CT掃描層厚>10 mm時(shí)， 容易出現(xiàn)假陰性。MRCP對直徑>0.8 cm的膽管結(jié)石確診率>97%。但是對直徑<3 mm的小結(jié)石容易出現(xiàn)漏診。

目前臨床上采取的手術(shù)方案多為膽總管探查取石、T管引流術(shù)。但是LC術(shù)后右上腹局部水腫、粘連， 造成局部解剖不清， 易出血及發(fā)生膽道損傷。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展， ERCP/內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開（EST）體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)， 首先可以避免再次開腹， 其次ERCP術(shù)時(shí)間短， 無需全身麻醉， 操作簡單， 創(chuàng)傷小， 對于部分膽總管直徑較細(xì)， 預(yù)計(jì)術(shù)中放置T管困難的病例， ERCP可以解決這一難題。手術(shù)中依靠取-碎一體網(wǎng)籃可以取出較大的結(jié)石。此外發(fā)現(xiàn)手術(shù)中無法一次取凈結(jié)石時(shí)， 可以放置鼻膽管引流， 待二期再次行ERCP。

本文研究結(jié)果顯示， 兩組患者手術(shù)均獲得成功。研究組手術(shù)出血量少于對照組、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對照組、住院費(fèi)用少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=38.866、20.666、7.970、3.096， P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%低于對照組25.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。研究組術(shù)后住院時(shí)間短于對照組， 原因主要為：①ERCP創(chuàng)傷小， 術(shù)后疼痛輕， 鎮(zhèn)痛時(shí)間短， 下床活動早， 恢復(fù)快。②術(shù)后胃腸道腸蠕動恢復(fù)快， 術(shù)后24 h即可進(jìn)低脂流食， 有利于患者的早期恢復(fù)。③開腹手術(shù)造成的手術(shù)切口， 術(shù)后存在切口感染、感染擴(kuò)散等可能性。

但是有學(xué)者指出ERCP手術(shù)費(fèi)用較高， 同時(shí)對于較大體積結(jié)石時(shí)， 需要選擇膽道探查為宜[8]。還有學(xué)者指出ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%～16.4%， 主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、出血、膽汁瘺等[9， 10]?？赡茉蚺c術(shù)中取石困難、反復(fù)操作， 膽道內(nèi)壓力異常， 膽管壁受到刺激有關(guān)。有研究指出對于微小結(jié)石者， 可以不行EST， 或單純行鼻膽管引流。此外還有研究指出當(dāng)結(jié)石體積較大、數(shù)目較多時(shí)， 不建議行ERCP， 貿(mào)然ERCP會對患者造成多次打擊。

綜上所述， 與開腹膽道探查手術(shù)相比， ERCP對LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的手術(shù)效果更好， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 住院時(shí)間短， 尤其適合年老體弱、不能耐受外科手術(shù)者。

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[收稿日期：2017-05-05]endprint