微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移與手術方式探討

賴國威+李霞+賴瑾瑜

【摘要】 目的 分析微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的特點與手術清掃的必要性。方法 46例微小乳頭狀甲狀腺癌患者， 分析其甲狀腺癌淋巴結轉移的特點， 并觀察頸部淋巴結清掃術的治療效果。結果 年齡、腫瘤原發(fā)灶數(shù)量、腫瘤直徑、發(fā)病區(qū)域等均為微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的主要影響因素（P<0.05）。本組46例患者經治療， 治愈44例， 治愈率為95.65%， 隨訪期間復發(fā)2例， 均經再次手術治愈， 隨訪期間無死亡病例。結論 微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的影響因素復雜， 行頸部淋巴結清掃術治療的治愈率與安全性均較為理想。

【關鍵詞】 甲狀腺癌；乳頭狀癌；淋巴結轉移

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.008

【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of lymph node metastasis in small papillary thyroid carcinoma and the necessity of surgical cleaning. Methods A total of 46 patients with small papillary thyroid carcinoma were selected to analyze the characteristics of lymph node metastasis of thyroid carcinoma and to observe the therapeutic effect of cervical lymph node dissection. Results The number of primary tumors， diameter of tumor and disease region were the main influencing factors of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma （P<0.05）. After treatment， there were 44 cure cases among 46 cases， with cure rate as 95.65%.During the follow-up period， there were 2 cases recurred and they were cured by reoperation. There were no deaths during the follow-up period. Conclusion The factors affecting lymph node metastasis of small papillary thyroid carcinoma are complicated， and the cure rate and safety of cervical lymphadenectomy are ideal.

【Key words】 Thyroid carcinoma； Papillary carcinoma； Lymph node metastasis

目前， 臨床中將直徑<1.0 cm的甲狀腺癌稱為微小甲狀腺癌， 乳頭狀甲狀腺癌（papillary thyroid cancer， PTC）是甲狀腺癌最常見的類型， 約占所有甲狀腺癌患者的90%左右。乳頭狀甲狀腺癌術前的診斷難度大， 其淋巴結轉移率與局部復發(fā)率較高， 治愈難度大， 患者的病死率也大大提高。關于乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的研究較少， 對于微小乳頭狀甲狀腺癌術中是否采取淋巴結清掃術尚無明確的結論[1-3]。本文中將以本院腫瘤科2015年1～12月收治的46例微小乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究樣本， 分析微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的特點與手術清掃的必要性， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以本院腫瘤科2015年1～12月收治的46例微小乳頭狀甲狀腺癌患者作為研究樣本， 其中男19例， 女27例；年齡26～63歲， 平均年齡（43.86±6.38）歲；病程1～11年， 平均病程（3.72±2.43）年；單發(fā)腫塊17例， 多發(fā)腫塊29例；腫塊類型：質硬13例、質地中等22例、質軟11例。

1. 2 方法 所有患者均經病理組織學檢查確診， 行患側甲狀腺全切+健側甲狀腺次全切+中央組（Ⅵ區(qū)）±頸深組（Ⅲ+Ⅳ區(qū)或/和Ⅱ+Ⅴ區(qū)）淋巴結清掃術治療， 術前未行放射性碘治療[4-6]。術中患者取仰臥位， 在氣管內插管全身麻醉下進行， 麻醉起效后取低領切口（長約4 cm）， 充分暴露頸部淋巴結， 緊貼甲狀腺被膜分離甲狀腺背面， 注意避讓喉返神經與甲狀旁腺， 尤其要保留上極甲狀旁腺；常規(guī)術中全程暴露喉返神經， 對患側中央組淋巴結進行全面清掃， 健側甲狀腺可行部分或大部切除術， 淋巴結清除的范圍為內至中線， 外至斜方肌前緣， 上至二腹肌水平， 下達鎖骨上緣的全部淋巴組織及脂肪組織， 沿喉返神經清掃氣管食管溝以及氣管前的淋巴脂肪組織。將患側甲狀腺腺葉加峽部切除后清除此區(qū)域內氣管前淋巴結， 再將側甲狀腺腺葉切除。術后患者長期口服左旋甲狀腺素12.5～100.0 mg/d。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行處理。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 影響因素分析 通過研究發(fā)現(xiàn)， 年齡、腫瘤原發(fā)灶數(shù)量、腫瘤直徑、發(fā)病區(qū)域等均為微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的主要影響因素（P<0.05）。見表1。

2. 2 手術情況與治療效果 本組46例患者經治療， 治愈44例， 治愈率為95.65%， 隨訪期間復發(fā)2例， 均經再次手術治愈， 隨訪期間無死亡病例。46例患者中單灶與多灶患者手術出血量、手術時間與住院時間見表2。endprint

3 討論

1991年美國耳鼻喉頭頸外科基金協(xié)會將臨床中人類頸部淋巴結劃分為6個區(qū)域， 以提高局部治療的準確性與安全性[7]。近年來， 隨著微小乳頭狀甲狀腺癌研究的深入， 越來越多的報道稱淋巴結轉移主要發(fā)生在中央組（Ⅵ區(qū)）淋巴結， 其次為頸深組（Ⅲ+Ⅳ區(qū)）淋巴結， 因此有學者建議在手術治療的同時對雙側中央組淋巴結進行清掃， 對于直徑>1 cm或伴有腫瘤侵犯周圍組織的患者應對同側頸深組淋巴結進行清掃。

以往臨床中針對微小乳頭狀甲狀腺癌的治療主要以全甲狀腺切除術為主， 但是術后患者會出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下[8]。近年來患側甲狀腺腺葉切除+峽部切除配合對側甲狀腺次全切除術逐步成為微小乳頭狀甲狀腺癌的主要治療手段， 本文中患者進行的淋巴結清掃術以患側甲狀腺腺葉切除、峽部切除配合對側甲狀腺次全切除術， 效果較為理想；術中操作注意保護喉返神經和甲狀旁腺， 可以有效減少術中出血量[9]， 同時也可以減少腫瘤復發(fā)， 對無法保證甲狀旁腺完整性的患者應只行中央組淋巴結摘除術， 避免影響患者的甲狀腺功能。

不可否認頸淋巴結的轉移錯綜復雜， 頸淋巴結的分區(qū)也是相對的， 因此在今后的工作中要針對不同的患者情況開展個性化的治療[10]。本文結果顯示， 年齡、腫瘤原發(fā)灶數(shù)量、腫瘤直徑、發(fā)病區(qū)域等是微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的主要影響因素；本組所有患者均行患側甲狀腺全切+

健側甲狀腺次全切+中央組（Ⅵ區(qū)）±頸深組（Ⅲ+Ⅳ區(qū)或/和Ⅱ+Ⅴ區(qū)）淋巴結清掃術治療， 治愈44例， 治愈率為95.65%， 隨訪期間復發(fā)2例， 均經再次手術治愈。

綜上所述， 微小乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移的影響因素復雜， 行頸部淋巴結清掃術治療的治愈率與安全性均較為理想。

參考文獻

[1] 李治， 劉春萍， 屈新才， 等. 乳頭狀甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移規(guī)律與手術方式. 中國普通外科雜志， 2008， 17（11）：1051-1053.

[2] 葉少兵. 乳頭狀甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移規(guī)律與手術方式. 中國農村衛(wèi)生， 2015（16）：77.

[3] 李治， 趙群仔， 屈新才， 等. 乳頭狀甲狀腺微小癌的頸部中央組淋巴結轉移. 中華普通外科雜志， 2013， 28（1）：28-30.

[4] 劉勤江， 田尤新， 馬世紅. 甲狀腺濾泡狀癌淋巴結微轉移與中央組淋巴結處理的探討. 中國普通外科雜志， 2009， 18（5）：481-483.

[5] 劉勤江， 田尤新. 甲狀腺濾泡狀癌淋巴結微轉移的檢測價值. 腫瘤學雜志， 2008， 14（6）：477-479.

[6] 劉勤江， 田尤新. 甲狀腺濾泡狀癌淋巴結N0期與淋巴結微轉移的相關性研究. 實用癌癥雜志， 2008， 23（4）：387-389.

[7] Thompson GB， Hay ID. Current strategies for surgical management and adjuvant treatment of childhood papillary thyroid carcinoma. World Journal of Surgery， 2004， 28（12）：1187-1198.

[8] 劉小華， 張敬彬， 陳金劍， 等. 甲狀腺乳頭狀癌中央區(qū)淋巴結清掃術臨床分析. 海南醫(yī)學， 2010， 21（20）：58-59.

[9] Davidson HC， Park BJ， Johnson JT. Papillary Thyroid Cancer： Controversies in the Management of Neck Metastasis. Laryngoscope， 2010， 118（12）：2161-2165.

[10] 王深明. 甲狀腺微小癌的外科治療. 中國實用外科雜志， 2004， 24（10）：583-584.

[收稿日期：2017-03-28]endprint