彩色多普勒超聲在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值

吳楨妹

[摘要] 目的 通過(guò)總結(jié)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)彩色多普勒超聲特征，評(píng)價(jià)其在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 通過(guò)對(duì)2013年1月—2016年12月間的95例經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者（112個(gè)結(jié)節(jié)）彩色多普勒超聲診斷資料的總結(jié)，比較良、惡性結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化和結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流情況。結(jié)果112個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理診斷，其中93個(gè)為良性結(jié)節(jié)，19個(gè)為惡性結(jié)節(jié)。彩色多普勒超聲檢查的特異性為87.09%，敏感性為78.95%，診斷符合率為85.71%。良、惡性結(jié)節(jié)觀察要素比較，其中兩種性質(zhì)結(jié)節(jié)的形態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但在邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲及鈣化方面，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。彩色血流信號(hào)分級(jí)方面，良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為0級(jí)和Ⅰ級(jí)，惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。良性結(jié)節(jié)動(dòng)脈收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)低于惡性結(jié)節(jié)（P<0.01），舒張末期血流速度高于惡性結(jié)節(jié)（P<0.01）。 結(jié)論 彩色多普勒超聲在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷中具有較高敏感性和特異性，可作為首選影像學(xué)檢查方法。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)；診斷；影像學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（a）-0181-04

[Abstracts] Objective This paper tries to analyze the ultrasonographic features of benign and malignant thyroid nodules and to evaluate the clinical applications of color doppler ultrasonography. Methods The color doppler ultrasonography data of 95 patients with thyroid nodules （112 nodules） confirmed by pathology from January 2013 to December 2016 were summarized， and the number， shape， aspectratio， internal structure and echo， calcification， internal and peripheral blood flow of thyroid nodules were compared between benign and malignant nodules. Results Of 112 nodules confirmed by pathology， there were 93 benign nodules and 19 malignant nodules. The specificity， sensitivity and diagnostic accordance rate of color doppler ultrasonography was 87.09%， 78.95% and 85.71% in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. The difference of shape between benign nodules and malignant nodules was not statistically significant（P>0.05）. But benign nodules boundary， aspect ratio， internal structure and echo， calcification were all significantly different from malignant nodules （P<0.01）. The signal grade of color doppler blood flow， malignant nodules was mainly gradeⅡand Ⅲ， while benign nodules was mainly grade 0 andⅠ， the difference was statistically significant （P<0.01）. Benign nodules of peak systolic velocity （PSV） and resistance index （RI） were significantly lower than those of the malignant nodules （P<0.01）， but end diastolic velocity （EDV） was higher than malignant nodules （P<0.01）. Conclusion Color doppler ultrasonography has high sensitivity， specificity and accordance rate in diagnosis of benign and malignant thyroid nodules， and it has become the preferred choice in diagnosis of the thyroid nodules.

[Key words] Color doppler ultrasonography； Thyroidnodules； Diagnosis；Videography

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules，TN）是臨床比較常見(jiàn)的甲狀腺疾病，許多患者無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，只在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有報(bào)道稱，普通成年人群通過(guò)觸診可發(fā)現(xiàn)被檢人群中患有甲狀腺結(jié)節(jié)的人數(shù)大約占4%～8%，而超聲檢查可發(fā)現(xiàn)被檢人群中10%～41%患有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。臨床上，甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，其中以良性結(jié)節(jié)為主，但也有5%左右的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性[2]。結(jié)節(jié)性質(zhì)不同，治療方法也就不同，患者的預(yù)后也不一樣。早期正確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)有利于及早規(guī)范治療，提高患者預(yù)后。目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床檢查手段較多，如觸診、超聲、CT、MRI等，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)推薦使用超聲檢查來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)[3]。為探討彩色多普勒超聲在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，該文對(duì)2013年1月—2016年12月在該院功能科行彩色多普勒超聲檢查的95例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在如東縣人民醫(yī)院功能科行彩色多普勒超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中選取95例作為研究對(duì)象，其中男31例，女64例，男女比為0.48：1.00；年齡23～69歲，平均年齡（47.51±7.35）歲。所入選對(duì)象均行病理檢查，明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1.2 儀器與方法

所選擇對(duì)象均采用德國(guó)Siemens S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭（頻率為6～13 MHz）檢查。檢查時(shí)，取仰臥位，充分暴露被檢區(qū)域，涂藕合劑后沿頸前氣管兩側(cè)行縱切面、橫切面掃查。使用二維超聲觀察并記錄結(jié)節(jié)數(shù)量、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化特征，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）觀察結(jié)節(jié)血流情況，并測(cè)定動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化特征和結(jié)節(jié)內(nèi)外血流情況。結(jié)節(jié)血流信號(hào)分級(jí)[4]為：0 級(jí)：未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：周邊有短線狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：內(nèi)部血管走行規(guī)則，血流呈樹(shù)枝狀；Ⅲ級(jí)：內(nèi)部見(jiàn)雜亂條狀血流，呈網(wǎng)絡(luò)狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)112個(gè)，其中良性結(jié)節(jié)85個(gè)，惡性結(jié)節(jié)27個(gè)。病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)93個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24個(gè)（占25.81%）、甲狀腺腺瘤46個(gè)（占49.46%），肉芽性甲狀腺炎8個(gè)（占8.60%），甲狀腺囊腫10個(gè)（占10.75%），橋本性甲狀腺炎5個(gè)（占5.38%）；惡性結(jié)節(jié)19個(gè)，其中乳頭狀癌12個(gè)（占63.16%），腺癌5個(gè)（占26.31%），微小癌2個(gè)（占10.53%）。彩色多普勒超聲檢查的特異性為87.09%，敏感性為78.95%，診斷符合率為85.71%。見(jiàn)表1。

2.2 二維聲像圖特征

93個(gè)良性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)則的有44個(gè)（占47.31%），惡性結(jié)節(jié)中有12個(gè)（占63.16%）形態(tài)不規(guī)則，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。良性結(jié)節(jié)邊界清晰，縱橫比<1，內(nèi)部呈囊實(shí)性，高回聲為主，無(wú)鈣化或呈粗大、弧形鈣化，與惡性結(jié)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 彩色多普勒血流顯像特征

彩色血流信號(hào)分級(jí)情況：良性結(jié)節(jié)中0級(jí)20個(gè)（占21.51%），Ⅰ級(jí)59個(gè)（占63.44%），Ⅱ級(jí)14個(gè)（占15.05%），無(wú)Ⅲ級(jí)血流信號(hào)；惡性結(jié)節(jié)中Ⅰ級(jí)2個(gè)（占10.53%），Ⅱ級(jí)6個(gè)（占31.58%），Ⅲ級(jí)11個(gè)（占57.89%），未見(jiàn)0級(jí)血流信號(hào)。良性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)分級(jí)以0級(jí)和Ⅰ級(jí)居多（占84.95%），惡性結(jié)節(jié)的血流信號(hào)分級(jí)以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)居多（占89.47%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=43.65，P<0.01）。測(cè)定結(jié)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，良性結(jié)節(jié)PSV、RI顯著低于惡性結(jié)節(jié)（P<0.01），而EDV顯著高于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指因各種原因引起的甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的一個(gè)或多個(gè)結(jié)構(gòu)異常團(tuán)塊[5]。在我國(guó)大陸地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為32.0%，其中男性患病率為26.0%，低于女性的39.0%[6]，考慮與女性在三期時(shí)對(duì)甲狀腺素的需要量增加以及雌激素分泌有關(guān)[7]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡增大導(dǎo)致甲狀腺機(jī)能退化、血脂異常、肥胖、高血壓、糖代謝異常、性別、電離輻射、碘攝入量、甲狀腺激素受體、gsp、ras、ret等遺傳載體、不良生活習(xí)慣（生活不規(guī)律、缺乏體力活動(dòng)、吸煙飲酒）都與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)[8]。目前，臨床上常用的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方法主要有超聲、CT、MRI及細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）等。FNAB精準(zhǔn)度高，但為有創(chuàng)檢查，患者不易耐受；CT、MRI可以明確較大病灶病變范圍，但診斷病灶性質(zhì)困難；超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、患者依從性好，操作便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)微小病灶的檢出及定性診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9]。甲狀腺是人體淺表的腺體組織，也適宜應(yīng)用超聲檢查[10]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，彩色多普勒超聲已被廣大超聲醫(yī)師所接受，應(yīng)用于腹部、淺表器官、血管等檢查。2013年1月—2016年12月，該院功能科對(duì)95例患者行彩色多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)112個(gè)。經(jīng)病理證實(shí)，93個(gè)為良性結(jié)節(jié)，以甲狀腺腺瘤居多，其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；19個(gè)為惡性結(jié)節(jié)，以乳頭狀癌居多，有2個(gè)為微小癌。該組中，彩色多普勒超聲檢查的特異性為87.09%，敏感性為78.95%，診斷符合率為85.71%，與一些學(xué)者[3]的研究（平均敏感性為82.7%，特異性82.1%）基本相當(dāng)。這說(shuō)明彩色多普勒超聲對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有較高臨床價(jià)值。

臨床上，超聲醫(yī)師通過(guò)綜合分析甲狀腺結(jié)節(jié)的二維聲像圖及血流特征，可以提高診斷的準(zhǔn)確率。該研究中著重觀察了甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲、鈣化特征及結(jié)節(jié)內(nèi)外血流情況。①形態(tài)與邊界。該組中良性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)則的有44個(gè)（占47.31%），邊界不清的有22個(gè)（占16.13%），惡性結(jié)節(jié)中形態(tài)不規(guī)則的有12個(gè)（占63.16%），邊界不清的有15個(gè)（占78.95%）。兩種性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但邊界比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由此可見(jiàn)，從形態(tài)上判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的臨床意義不大，但觀察結(jié)節(jié)邊界是否清晰對(duì)診斷具有一定參考意義。一般情況下，良性結(jié)節(jié)邊界清晰；惡性結(jié)節(jié)因腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界大多模糊不清，可見(jiàn)“毛刺狀”或乳頭狀突起，但微小癌除外。②縱橫比。縱橫比可以反映甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)，如縱橫比≥1，提示結(jié)節(jié)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，已突破甲狀腺包膜，浸潤(rùn)至深部組織，可作為診斷惡性結(jié)節(jié)的補(bǔ)充依據(jù)[11]。該組中良性結(jié)節(jié)中縱橫比≥1的有18個(gè)（占19.35%），惡性結(jié)節(jié)中縱橫比≥1的有12個(gè)（占63.16%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。③內(nèi)部結(jié)構(gòu)和回聲。該組中良性結(jié)節(jié)以囊實(shí)性為主，占63.44%；惡性結(jié)節(jié)以實(shí)性為主，占78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)際操作中，要注意區(qū)分囊實(shí)性結(jié)節(jié)（囊性成分<50%）中的惡性結(jié)節(jié)，避免漏診。惡性結(jié)節(jié)間質(zhì)成分較少，壞死囊變較少，形成的聲阻抗不明顯，反射界面較弱，呈現(xiàn)出實(shí)性低回聲[12]。該組中，良性結(jié)節(jié)以均勻高回聲為主，占43.01%；惡性結(jié)節(jié)以低回聲為主，占63.16%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。因此，分析結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和回聲對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的意義較大。④鈣化。鈣化是指甲狀腺內(nèi)的鈣質(zhì)沉積，超聲顯示為較強(qiáng)回聲團(tuán)[13]。由于良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)慢，需較長(zhǎng)時(shí)間才能形成鈣化，所以良性結(jié)節(jié)中多未見(jiàn)有鈣化。有報(bào)道稱，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化，特別是微小鈣化，對(duì)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有高度特異性[14]。這是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞異常增生，導(dǎo)致鈣鹽沉積，形成鈣化。該組中，良性結(jié)節(jié)中未出現(xiàn)鈣化的約占65.59%，惡性結(jié)節(jié)中發(fā)生鈣化的約占63.16%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。表2中，兩種性質(zhì)結(jié)節(jié)中都有粗大鈣化和弧形鈣化存在。粗大鈣化多因營(yíng)養(yǎng)不良引起。弧形鈣化在良性結(jié)節(jié)中邊界清晰、平滑，在惡性結(jié)節(jié)中呈斑點(diǎn)狀，邊界不清。在判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)時(shí)要結(jié)合其他特征綜合考慮。良性結(jié)節(jié)中也偶現(xiàn)微小鈣化，考慮主要為血腫吸收引起。如甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲后方伴有“彗星尾征”，移動(dòng)探頭時(shí)發(fā)現(xiàn)后方回聲輕微增強(qiáng)，可提示為良性結(jié)節(jié)[15]，但要注意與微小鈣化進(jìn)行區(qū)分，避免誤診。熟練掌握鈣化的聲像圖特征，可幫助超聲醫(yī)師提高診斷的準(zhǔn)確率。⑤血流。分析結(jié)節(jié)內(nèi)血管形成及血流信號(hào)對(duì)診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有重要參考意義。良性結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管較少，可見(jiàn)稀疏血流信號(hào)；惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)需要充足的血流供應(yīng)，所以結(jié)節(jié)內(nèi)部新生血管多，粗細(xì)不均、排列紊亂，彩色多普勒血流顯像顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部有豐富的不規(guī)則血流信號(hào)[16]。該組中，良性結(jié)節(jié)血流信號(hào)分級(jí)以0級(jí)和Ⅰ級(jí)居多，其中0級(jí)20個(gè)（占21.51%），Ⅰ級(jí)59個(gè)（占63.44%）；惡性結(jié)節(jié)以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)居多，其中Ⅱ級(jí)6個(gè)（占31.58%），Ⅲ級(jí)11個(gè)（占57.89%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫血流信號(hào)比較特殊，與惡性結(jié)節(jié)較為相似，具有迷惑性，要注意結(jié)合其他特征予以排除。由于惡性結(jié)節(jié)新生血管管壁彈性較差，血流豐富、流速快，所以測(cè)定的PSV、RI值顯著高于良性結(jié)節(jié)（P<0.01），而EDV值低于良性結(jié)節(jié)（P<0.01）。由此可見(jiàn)，在多數(shù)情況下，不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)的二維聲像圖、血流特征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。良性結(jié)節(jié)多邊界清晰，縱橫比<1，內(nèi)部為均勻高回聲，無(wú)鈣化，血流信號(hào)稀疏或無(wú)血流信號(hào)，RI<0.70；惡性結(jié)節(jié)多邊界不清，縱橫比≥1，內(nèi)部呈實(shí)性低回聲，后方回聲減弱，多見(jiàn)微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)豐富、雜亂，RI≥0.70。在實(shí)際操作中，超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合多個(gè)聲像圖及血流特征綜合分析，減少誤診或者漏診的發(fā)生，提高甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性診斷的準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師提供重要參考。但應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查甲狀腺也存在一定不足，如因甲狀腺本身位置可造成圖像部分重疊，影響診斷的準(zhǔn)確性；難以顯示較小結(jié)節(jié)內(nèi)部血流特征，容易引起誤診。endprint

綜上所述，彩色多普勒超聲操作便捷、重復(fù)性強(qiáng)、患者依從性高，對(duì)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有較高敏感性和特異性，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint