腦室出血外引流拔管時間與術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染及相關(guān)因素分析

周焱峰

[摘要] 目的 研究腦室出血外引流拔管時間長短與術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的相關(guān)因素。方法 方便選取該院神經(jīng)外科2011年1月—2016年1月收治的115例腦室出血行雙側(cè)外引流患者，分析術(shù)后引流時間，有無糖尿病史，術(shù)后是否行尿激酶灌注等作為統(tǒng)計因素。結(jié)果 發(fā)生顱內(nèi)感染12例；第1、2、3周的感染率分別為 12%， 7% 和11%，它們之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但外引流管時間大于3周感染率明顯高于1、2周；其他一些相關(guān)因素如有無糖尿病，是否行尿激酶灌注，GCS評分是顱內(nèi)感染的危險因素。結(jié)論 腦室出血術(shù)后腦室外引流時間超過3周，感染風(fēng)險明顯增加，同時減少尿激酶使用次數(shù)，控制糖尿病患者血糖水平可以減少顱內(nèi)感染。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)感染；腦室出血；腦室外引流

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（a）-0087-03

[Abstracts] Objective This paper tries to study the factors related to the duration of extracorporeal extubation and the postoperative secondary intracranial infection. Methods 115 cases of intraventricular hemorrhage in patients with bilateral external drainage from January 2011 to January 2016 were convenient selected， postoperative drainage time， with or without diabetes history， postoperative urokinase perfusion were analyzed. Results 12 cases had the incidence of intracranial infection； infection rates of the first week， the second week， the third week were 12%， 7% and 11%， there were no statistically significant， but the drainage tube time of the third week was longer than the first week and the second week； other related factors such as diabetes， whether urokinase perfusion， GCS score were all risk factors for intracranial infection. Conclusion If external ventricular drainage time is more than 3 weeks， the risk of infection will increase significantly， however reducing the frequency of infusion of urokinase and active treatment of diabetes can reduce the incidence of intracranial infection.

[Key words] Intracranial infection； Ventricular hemorrhage； External ventricular drainage

腦室穿刺引流術(shù)是神經(jīng)外科治療自發(fā)性腦室出血最主要治療方法，對各種類型腦室內(nèi)出血都適用[1-3]，但顱內(nèi)感染已成為外引流術(shù)后主要并發(fā)癥，發(fā)生率2%～24%[4-7]。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，患者死亡率會明顯增加，除此以外，即使顱內(nèi)感染得到很好的控制，患者感染后繼發(fā)腦積水的發(fā)生率也會明顯增加[8-9]，所以腦室出血后行外引流繼發(fā)感染的原因分析，對臨床工作腦室出血術(shù)后治療及管理有著重要意義，該研究對該院2011年1月—2016年1月收治的115例自發(fā)性腦室出血行雙側(cè)外引流患者術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)除了常見患者個體差異及手術(shù)過程規(guī)范外，外引流拔管時間的長短也差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這對臨床工作腦室出血有一定指導(dǎo)價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

方便選取泰州市人民醫(yī)院入院的自發(fā)性腦室出血經(jīng)神經(jīng)外科行雙側(cè)腦室外引流患者115例。入選115例自發(fā)性腦室出血行雙側(cè)外引流患者，發(fā)生顱內(nèi)感染12例（含腦室炎、腦膜炎等），男63例，女52例，年齡18～77歲，平均 56歲，既往合并有糖尿病患者29例，GCS評分≤8分者69例，均行雙側(cè)額角穿刺外引流術(shù)，引流時間范圍5～31 d，平均約12 d，其中32例經(jīng)側(cè)腦室內(nèi)注射尿激酶， 尿激酶用量 1 萬單位/d， 總共應(yīng)用3～5 d。

1.2 入選及診斷標準

入選標準：成人腦室出血起病后接受雙側(cè)腦室外引流術(shù)治療存活7 d以上患者。排除標準：①頭部cT或病歷資料不完整；②中途轉(zhuǎn)院或放棄治療；③心、肺功能衰竭或者去大腦強直患者；④DSA或者CTA示腦腫瘤卒中、動靜脈畸形、動脈瘤引起的出血；⑤患者在拔除腦室外引流管前已死亡。診斷標準：①出現(xiàn)腦膜刺激征；②腦脊液性狀渾濁；③術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高熱，用其他部位感染無法解釋的；④CT或MRI增強出現(xiàn)室管膜強化征；⑤腦脊液白細胞>0.01×109/L，一般以多核細胞為主；腦脊液生化常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)糖含量降低，蛋白升高；⑥腦脊液培養(yǎng)兩次以上陽性。

1.3 統(tǒng)計方法endprint

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。采用χ2檢驗行單因素分析，并用[n（%）]表示；多因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，最后篩選出自發(fā)性腦室出血患者行腦室外引流手術(shù)術(shù)后繼發(fā)感染的危險因素。檢測水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 腦室出血患者行腦室外引流手術(shù)術(shù)后繼發(fā)感染發(fā)生率不同時間段的比較

1周未發(fā)生感染的占88%，2周未發(fā)生占93%，3周未發(fā)生占89%，3周后未發(fā)生的占77%，與發(fā)生感染的相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 單因素分析結(jié)果

對自發(fā)性腦室出血術(shù)后繼發(fā)感染的可能相關(guān)危險因素進行χ2檢驗結(jié)果，見表2。

2.3 多因素 Logistic回歸分析結(jié)果

單因素分析的基礎(chǔ)上進行多因素Logistic回歸分析最終結(jié)果，見表3。

3 討論

腦室出血繼發(fā)顱內(nèi)感染是腦室外引流除了再出血之外最主要的并發(fā)癥之一，一旦感染，死亡率明顯增加，即使感染控制，致殘率及遠期腦積水的發(fā)生率明顯增高，患者的預(yù)后會明顯變差。腦室出血外引流后顱內(nèi)感染文獻報道發(fā)生率2%～24%[3-4]，該文作者根據(jù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計感染率8.6%，而且12例感染患者只有2例培養(yǎng)陽性，這說明顱內(nèi)感染隨著抗生素的使用及腦脊液標本的培養(yǎng)結(jié)果假陰性，大多數(shù)很難靠直接病原學(xué)診斷，如果完全依靠病原學(xué)診斷，很多會貽誤顱內(nèi)感染治療。這就對臨床提出了更高的要求，目前大家公認的加強術(shù)中無菌觀念及術(shù)后引流管放置旁切口引出可以減少感染的發(fā)生率，隨著手術(shù)條件手術(shù)器械的改善，及手術(shù)室條件層流的常規(guī)使用，操作規(guī)范的推廣，感染的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低，但術(shù)后引流時間長短，糖尿病史及尿激酶灌注與感染的發(fā)生率是否相關(guān)學(xué)者尚未有統(tǒng)一的意見[10-11]。該文通過腦室出血外引流術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染相關(guān)因素回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流1、2、3周感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，甚至第一周感染率稍高于第2周，而第4周感染率明顯高于第1、2、3周，這說明在一定的時間內(nèi)，比如3周，進行熟練正規(guī)的無菌操作及治療，顱內(nèi)感染發(fā)生率并未與引流時間明顯相關(guān)，1、2、3周的感染率分別是12%、7%、11%，而第1周感染發(fā)生率較第2周為高作者考慮外科手術(shù)及術(shù)后操作，包括尿激酶灌注大都在第1周完成，理論上較第2周增加了感染的發(fā)生率，而第2周之后感染率明顯回升，3周后甚至達到23%，這說明各時間段感染發(fā)生率在統(tǒng)計學(xué)上雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但隨著時間的不斷延長，感染發(fā)生率的增高是客觀存在的，但隨著時間的延長，引流時間是獨立因素還是復(fù)合因素還有待進一步探討，比如隨著時間的延長，患者臥床時間延長，營養(yǎng)狀況下降，甚至肝腎功能下降，全身免疫力下降不可避免，這些是不是增加感染風(fēng)險的復(fù)合因素，還需要進一步研究。Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)：糖尿病史，尿激酶灌注，GCS評分是繼發(fā)感染的獨立危險因素。GCS評分≤8分的患者一般病情危重，免疫力下降，營養(yǎng)消耗較快更容易發(fā)生感染因素，尿激酶灌注是侵入性操作，可以增加感染幾率，尤其是注射尿激酶劑量過量，理論上更增加感染的概率，值得注意的是患者有糖尿病史是顱內(nèi)感染的獨立危險因素，這就提示臨床工作中，這類患者血糖的嚴格控制及營養(yǎng)的補充需尋求一個平衡，而腦室外引流術(shù)相關(guān)顱內(nèi)感染與患者的年齡、性別無關(guān)。目前對腦室出血的治療尚未形成統(tǒng)一標準，在目前條件下，該研究提示，在腦室出血外引流患者，在3周內(nèi)嚴格無菌操作基礎(chǔ)上，行充分引流是安全的，如果超過3周，顱內(nèi)感染發(fā)生率將會明顯增高，同時需控制糖尿病患者血糖水平，如果尿激酶灌注次數(shù)過多也會增加術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-05-10）endprint