以腹痛為首發(fā)癥狀的急性肺栓塞1例

賀靜 常小紅 王莉

以腹痛為首發(fā)癥狀的急性肺栓塞1例

賀靜 常小紅 王莉

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。PE的臨床癥狀多樣、缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死[1]。常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促；②胸痛；③暈厥；④煩躁不安、驚恐甚至頻死感；⑤咯血；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀時(shí)的不同組合。而以腹痛為首發(fā)癥狀的PE臨床上并不常見，若病人表現(xiàn)為非典型癥狀，而延誤診斷及治療，將威脅患者生命。為提高臨床上足夠重視和警惕不典型癥狀甚至隱匿型肺栓塞，將我院近期收治的1例以腹痛為首發(fā)癥狀的PE報(bào)告分析如下。

病例資料

男，61歲。因突發(fā)右上腹痛2天，并伴有發(fā)熱、惡心于2016年11月17日18:25急診入急診內(nèi)科就診?；颊咴V2天前無誘因感右腰背部疼痛漸向右上腹?fàn)可鏄油矗S后以右上腹呈周期性銳痛，飲食或深呼吸時(shí)疼痛加重。自發(fā)病以來，體溫波動(dòng)在37.5℃-38.0℃，無寒戰(zhàn)，無胸痛、呼吸困難，有發(fā)嘔，未嘔吐，既往無類似癥狀出現(xiàn)，近期無外科手術(shù)史及深靜脈血栓病史，既往高血壓病史15年，自訴25歲時(shí)無誘因確診急性胰腺炎住院治療痊愈后出院，有吸煙史25年，1包/日，無長(zhǎng)期口服藥物史，無飲酒、吸毒等其他不良嗜好，家族中無乙肝、腫瘤、血液病等其他特殊病史。入院查體：體溫 37.6℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓 137/84mmHg,血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下95%。心率100次/分，律齊，心音有力，各瓣膜未聞及雜音及心包摩擦音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。右上腹肌略緊張，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性。雙下肢無水腫。急查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC 12.1×109/L,血生化肝功示直接膽紅素61.2umol/L，間接膽紅素21.0umol/L，D-D聚體:1.88ug/L,腎功正常，血尿淀粉酶正常，肌鈣蛋白正常。血?dú)夥治觯簆H 7.48、PCO233mmHg、PO262mmHg、HCO325.4mmol/L。上腹部增強(qiáng)CT顯示：膽總管0.66cm，輕度擴(kuò)張；所掃層面見右肺下葉多發(fā)斑片狀高密度條索影，以胸膜下較顯著。考慮生化指標(biāo)膽紅素偏高，影像學(xué)檢查未見膽囊、膽管結(jié)石，輕度膽總管擴(kuò)張征象，雖查體Murphy征陰性，但不排除輕度膽囊炎。床旁心電圖提示竇性心動(dòng)過速,SⅠQⅢTⅢ征(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波及T波倒置)，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(見圖1)，懷疑PE可能，進(jìn)一步行CTPA顯示：右肺動(dòng)脈部分分支肺動(dòng)脈充盈缺損，右肺下葉后基底段斑片狀高密度影，考慮肺梗死(見圖2)。PE診斷明確。行雙下肢深靜脈彩超未見明顯血栓形成，超聲心動(dòng)圖印象：右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，三尖瓣少量返流。遂立即給予吸氧、止痛、絕對(duì)臥床休息及低分子肝素鈣5000IU,每日2次，皮下注射，治療2天后患者訴右上腹持續(xù)疼痛,且持續(xù)低熱，復(fù)查肝功提示直接膽紅素上升至69.7umol/L,兩次生化檢查均以直接膽紅素升高為著。行腹部超聲未見門靜脈血栓形成，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，肝炎標(biāo)志物均陰性。考慮患者發(fā)熱、血象升高并伴有腹痛，給予經(jīng)驗(yàn)性哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染治療,同時(shí)口服華法林片3mg，每日一次，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，7天后停止皮下注射低分子肝素鈣，繼續(xù)華法林抗凝治療，并監(jiān)測(cè)INR達(dá)2.0-3.0，患者右上腹痛漸好轉(zhuǎn)，半月后復(fù)查CTPA示右肺動(dòng)脈各分支栓塞明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功提示膽紅素直接膽紅素60.8umol/L,呈下降趨勢(shì)?；颊呓?jīng)抗凝治療15天后病情基本平穩(wěn)出院，繼續(xù)給予華法林3mg每天1次口服，矚患者定期門診檢測(cè)INR值及肝功。

圖1竇性心動(dòng)過速,SⅠQⅢTⅢ征，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

圖2右肺動(dòng)脈部分分支肺動(dòng)脈充盈缺損，右肺下葉后基底段斑片狀高密度影

討 論

PE既往在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見病，近年來隨著臨床對(duì)PE重視程度的提高以及檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，PE從極少見、少見到多發(fā)及常見病[2]。但目前仍缺乏PE準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，主要因其臨床表現(xiàn)不典型甚至呈隱匿型，且有部分PE患者的初始表現(xiàn)即為猝死，常規(guī)檢查難以確診，誤、漏診率高[2]。有研究表明，PE漏診率達(dá)63%-76%，未及時(shí)治療病死率達(dá)25%-30%，正規(guī)治療后病死率2%-10%[3-4]。由此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、治療可降低死亡率。本案例中報(bào)告的患者以右上腹痛為首發(fā)癥狀入院，并伴有惡心、低熱，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示白細(xì)胞升高，膽紅素升高，影像學(xué)提示膽總管輕度擴(kuò)張，由于病人沒有典型的PE臨床癥狀和誘發(fā)因素，血漿D-二聚體<500ug/L,首先會(huì)考慮到膽囊炎等急腹癥而被誤診，幸虧急診科醫(yī)師對(duì)PE保持高度警惕，仔細(xì)查體全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，詳細(xì)詢問病史、分析心電圖及影像學(xué)征象，高度懷疑PE可能，進(jìn)一步行CTPA提示右肺動(dòng)脈多支栓塞。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為D-二聚體低于500ug/L，發(fā)生PE為低中度可能或不太可能，對(duì)PE具有重要的排除診斷價(jià)值。然而，隨著年齡的增長(zhǎng)，D-二聚體的濃度亦隨之增高，并且其特異性隨之降低，尤其在老年患者身上，其排除診斷作用更低[5-6]。事實(shí)上，在<40歲的 PE 疑似患者中，通過檢測(cè) D-二聚體濃度，排除診斷率可以達(dá)到60%左右，而在>80 歲的 PE 疑似患者中，該數(shù)據(jù)僅有5%左右[7]。這意味著D-二聚體對(duì)老年患者排除價(jià)值有限，仍需及時(shí)行CTPA檢查，以免漏診。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：急性腹痛型PE的發(fā)生率約6.7%[8]，但PE導(dǎo)致腹痛的病理機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為[9-11]是肺動(dòng)脈內(nèi)微血栓、小血栓、大血栓聯(lián)合阻塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，從而誘發(fā)急性右心衰竭、肝淤血，肝包膜膨脹導(dǎo)致右上腹痛。當(dāng)肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管堵塞導(dǎo)致肺梗死、肺泡出血可對(duì)膈胸膜的刺激造成急性反射性腹痛，一般無局限性腹部壓痛及腹膜炎體征，常伴有惡心、嘔吐，誤診率達(dá)70%-82%[12]。本案例中患者入院查膽紅素升高，住院過程中并有一過性升高趨勢(shì)，經(jīng)積極抗凝治療后，膽紅素呈下降趨勢(shì)，而上述兩種導(dǎo)致腹痛的原因均可導(dǎo)致膽紅素升高。目前有研究顯示：右房壓升高和膽紅素具有很強(qiáng)的相關(guān)性，膽紅素可能是靜脈壓升高及組織淤血的一個(gè)標(biāo)志物。急性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)急性右心衰竭、肝淤血，是導(dǎo)致患者高膽紅素血癥的一個(gè)重要過程，與急性血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[13-14]。

PE患者可伴有發(fā)熱，多為低熱，也有少數(shù)患者可有中度(38℃)以上發(fā)熱。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，由于肺組織同時(shí)接受肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供，故肺栓塞時(shí)只有約15%的患者出現(xiàn)肺梗死，可表現(xiàn)為低熱、血象升高等炎癥反應(yīng)[1]。

綜上所述，PE臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,易誤診和漏診，同時(shí)病死率又高，其早期診斷十分重要。而以急性腹痛型PE臨床較為少見，臨床醫(yī)師在接診急腹癥患者時(shí)，除排除腹部器質(zhì)性病變導(dǎo)致的腹痛外，還應(yīng)重視因其不典型癥狀而掩蓋的潛在PE，以免誤診誤治。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.053

716000 陜西 延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院

常小紅，E-mail:ydfycxh@163.com

2017-02-23]