急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓介入治療的臨床療效

李成學(xué) 張虹 管勝華 楊凱

急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓介入治療的臨床療效

李成學(xué) 張虹 管勝華 楊凱

目的探討急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓介入治療的臨床效果。方法急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者36例，按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組18例，行下腔靜脈濾器置入后采取全身靜脈溶栓，觀察組18例，行下腔靜脈濾器置入后采取導(dǎo)管袪栓聯(lián)合導(dǎo)管溶栓，比較兩組治療效果及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后血氧分壓(82.34±2.57)mmHg、血氧飽和度(98.52±2.87)%、休克指數(shù)(0.72±0.05)，均優(yōu)于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后肢體周徑差(2.62±0.68)cm、Miller指數(shù)(3.28±0.81)分、靜脈通暢度評分(3.16±0.62)分，均優(yōu)于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組總有效率94.44%，顯著高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論對急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者采取介入治療的療效較好，且操作簡便，安全性好。

急性肺栓塞；下肢深靜脈血栓；介入治療

資料與方法

一、一般資料

收集我院2015月1月-2016年1月就診并自愿參與本次研究的急性肺栓塞合并下肢深靜脈血栓患者36例，入組標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)64排CT及肺動脈造影檢查確診，符合急性肺栓塞合并單側(cè)下肢中央型DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)；有胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等癥狀；入選患者無溶栓抗凝禁忌癥；入選患者均同意參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血功能障礙；治療依從性較差者。隨機分為2組，對照組18例，男11例，女7例，年齡30-65歲，平均(42.3±2.4)歲；觀察組18例，男10例，女8例，年齡31-65歲，平均(42.8±2.5)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

選用先鍵科技有限公司的可回收性濾器，首先，經(jīng)健側(cè)股靜脈入路，置入6F 鞘管，進行下腔靜脈濾器置入術(shù)，將濾器頂端放置在距離右腎靜脈開口下方1.5-2.0cm處，濾器置入后，行肺動脈造影檢查，觀察組采用機械性血栓清除術(shù)，抽吸肺動脈內(nèi)血栓，隨后將溶栓導(dǎo)管置于肺動脈內(nèi)持續(xù)泵入尿激酶進行溶栓：負荷量4000IU/kg，10min內(nèi)注入；隨后以2000IU/(kg.h)持續(xù)泵入。此期間注意監(jiān)測患者凝血時間及纖維蛋白水平變化，每2-4h進行導(dǎo)管造影檢查，觀察溶栓效果；待肺動脈血栓大部分溶解后，將導(dǎo)管置于患肢血栓內(nèi)繼續(xù)溶栓治療：1000IU/(kg.h)，每天最大劑量不超過70萬單位。當(dāng)纖維蛋白水平<1.0g/L，且經(jīng)多次造影檢查提示溶栓無進展時，則停止溶栓治療。皮下注射低分子肝素鈉100IU/kg，每12h皮下注射一次，連續(xù)治療7d后，服用華法林抗凝半年，確保國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0-3.0。

對照組濾器置入后，于患肢足背靜脈滴注尿激酶：劑量及用法同觀察組，皮下注射低分子肝素鈉100IU/kg，連續(xù)治療7-10d，使用低分子肝素鈉治療3-4d后，服用華法林進行抗凝治療，連續(xù)治療4-5d，連續(xù)2dINR比值達2.0時，停止使用低分子肝素鈉治療，單服華法林抗凝半年，使INR比值維持在2.0-3.0。兩組患者血栓清除后，均于2周左右取出濾器，術(shù)后抗凝治療半年，治療后隨訪6個月，比較兩組治療效果，并統(tǒng)計其不良反應(yīng)情況。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1d分別測定兩組血氧分壓、血氧飽和度及休克指數(shù)等生命體征指標(biāo)；同時分別于術(shù)前、術(shù)后7d測定兩組肢體周徑差、肺動脈(Miller指數(shù)評分)及下肢深靜脈開通情況(下肢深靜脈通暢評分)等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：胸悶、胸痛、呼吸困難、休克等癥狀消失，健、患肢周徑差低于1.0cm，Miller指數(shù)低于5分，血液循環(huán)穩(wěn)定；有效：上述癥狀明顯改善，血液循環(huán)穩(wěn)定，患肢周徑差低于2.0cm，Miller指數(shù)低于10分；無效：治療后上述癥狀及檢測指標(biāo)均無變化，總有效率=顯效率+有效率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前、術(shù)后1d生命體征指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后血氧分壓(82.34±2.57)mmHg、血氧飽和度(98.52±2.87)%、休克指數(shù)(0.72±0.05)，均優(yōu)于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

二、兩組術(shù)前、術(shù)后7d各項臨床指標(biāo)分析

觀察組術(shù)后肢體周徑差(2.62±0.68)cm、Miller指數(shù)(3.28±0.81)分、靜脈通暢度評分(3.16±0.62)分，均優(yōu)于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表2)。

三、兩組治療效果分析

觀察組總有效率94.44%，顯著高于對照組的77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表3)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1d生命體征指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后7d各項臨床指標(biāo)分析

圖1-6同一患者，女，45歲，胸悶合并右下肢腫脹疼痛一周圖1、2MDCT肺動脈增強掃描與肺動脈造影顯示左肺動脈內(nèi)大塊血栓圖3右髂股靜脈造影顯示右髂外靜脈與股靜脈血栓形成圖4、5介入治療后肺動脈血栓完全溶解圖6：右髂股靜血栓完全溶解

四、兩組不良反應(yīng)分析

觀察組僅有1例肢體腫脹，對照組有2例出現(xiàn)不同程度的下肢浮腫、酸脹癥狀，經(jīng)對癥處理后消失，兩組無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組治療效果分析[n(%)]

討 論

肺栓塞是脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞動脈主干或其分支，引起肺循環(huán)障礙的疾病，多與DVT的形成及脫落有關(guān)[5]。當(dāng)發(fā)生急性肺栓塞時，肺動脈主干及其分支阻塞嚴(yán)重，易引起急性右心衰竭發(fā)生甚至死亡。因此，及時清除血栓，防止血栓繼續(xù)形成和脫落，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵[6-8]。

近年，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，對急性肺栓塞合并DVT的患者多采取綜合介入治療的方法[9-10]。首先，針對急性大面積肺栓塞的治療，可快速將導(dǎo)管置入肺動脈內(nèi)，采用機械式碎栓及導(dǎo)管抽吸的方法，及時祛除肺動脈主干及其分支血栓，改善肺循環(huán)障礙；隨后聯(lián)合置管溶栓，可快速清除肺動脈內(nèi)血栓。與單純?nèi)芩鼓啾?，介入治療有良好?yōu)勢，通過導(dǎo)管快速抵達病變部位，最大程度開通阻塞血管，并增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，可有效清除血栓；同時，術(shù)中通過導(dǎo)管反復(fù)進行動脈造影檢查，及時進行療效判定，可減少溶栓藥物使用劑量。有研究表明[11-13]，介入溶栓治療急性肺栓塞血栓較單純?nèi)芩鼓委熡忻黠@優(yōu)勢，可維持術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定及改善相關(guān)實驗室指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)采用機械性血栓清除術(shù)，抽吸肺動脈內(nèi)血栓，經(jīng)綜合介入治療后，觀察組治療有效率明顯高于對照組，且患者術(shù)后1d血氧分壓、血氧飽和度及休克指數(shù)等體征變化改善明顯，術(shù)后7d行肺動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓溶解良好，Miller指數(shù)明顯下降。

另外，本文觀察組的介入治療，主要是采用機械性血栓清除術(shù)，抽吸肺動脈內(nèi)血栓，對血栓進行物理性疏通，先解決流出道的部分堵塞，后續(xù)逐步導(dǎo)入溶栓導(dǎo)管溶解殘留血栓。該手術(shù)的主要優(yōu)勢是在短時間內(nèi)恢復(fù)下肢靜脈主干的向心血流，對下肢深靜脈瓣膜有良好的保護作用，可減少后期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；同時通過血管造影檢查發(fā)現(xiàn)髂-股靜脈是否通暢，或是否存在壓迫或狹窄，為后續(xù)治療提供實際依據(jù)[14-16]。本研究顯示兩組均有不同程度的下肢腫脹，經(jīng)對癥處理后消失，且下肢深靜脈通暢，與文獻報道相符。

最后，急性肺栓塞合并DVT患者的臨床表征缺乏特異性，與患者的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的危像相比，下肢腫脹往往被忽略，容易造成漏診現(xiàn)象，耽誤治療；另外，在溶栓的介入治療過程中，由于導(dǎo)管的機械接觸，以及溶栓藥物的使用，會不同程度導(dǎo)致血栓的脫落，導(dǎo)致急性肺栓塞的加重，增加死亡風(fēng)險[17-18]。而下腔靜脈濾器的使用能明顯攔截脫落血栓，降低急性肺栓塞的加重及死亡危險。本文兩組患者下腔靜脈濾器置入后治療肺栓塞，未見急性肺栓塞的加重現(xiàn)象。

綜上所述，對急性肺栓塞合并DVT患者采取綜合介入治療的療效顯著，維持術(shù)后生命體征穩(wěn)定，改善相關(guān)實驗室指標(biāo)，且不良反應(yīng)少，使患者快速度過高風(fēng)險的急性期，改善患者預(yù)后，具有良好的優(yōu)勢。

[1] 張效杰,蔣嵐杉,王雪鋼，等.急性大面積肺栓塞的介入治療(附16例病例報告)[J].四川醫(yī)學(xué),2014,35(11):1465-1467.

[2] 何志堅.下肢深靜脈血栓手術(shù)取栓與介入溶栓的療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(33):52-53.

[3] 郭黎.經(jīng)腘靜脈介入性尿激酶溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].河北醫(yī)藥,2014,36(16):2458-2459.

[4] 戴魯平,劉鵬程,陳俊輝，等.急性下肢深靜脈血栓的介入溶栓治療與單純抗凝治療的療效對比[J].中國介入影像與治療學(xué),2012,9(2):118-121.

[5] 徐國建.介入導(dǎo)管直接溶栓與靜脈溶栓并抗凝治療下肢深靜脈血栓的對比研究 [J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(4):402-406.

[6] Mewissen MW，Seabrook GR，Meissner MH，et al．Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry[J].Radiology，1999，211(1):39-49.

[7] Vedantham S，Millward SF，Cardella JF，et al．Society of Interventional Radiology position statement: treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheter-directed intrathrombus thrombolysis[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(7 Suppl):S332-S335.

[8] Comerota AJ．Catheter-directed thrombolysis prevents post-thrombotic syndrome in patients with acute deep vein thrombosis in the upper half of the thigh[J].Evid Based Med,2012,17(6):182-183.

[9] 陸平,李曉剛,楊國凱,等.小劑量尿激酶持續(xù)泵入溶栓聯(lián)合阿加曲班治療下肢深靜脈血栓形成合并腦出血一例[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(8):126.

[10] 賈建厚,韓新鵬.小劑量尿激酶溶栓治療中危急性肺栓塞的療效[J].臨床薈萃，2015，30(11)：1251-1253.

[11] Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al．2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2014，35(43):3033-3069,3069a-3069k．

[12] Goldhaber SZ，Bounameaux H．Pulmonary embolism and deep vein thrombosis[J].Lancet，2012，379(9828):1835-1846．

[13] Agnelli G，Becattini C．Acute pulmonary embolism[J].N Engl J Med，2010，363(3):266-274．

[14] Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al．Management of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123(16):1788-1830．

[15] Guyatt GH，Akl EA，Crowther M，et al．Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis，9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2012，141(2 suppl):7S-47S．

[16] 宋進華，何旭，樓文勝，等．急性髂股靜脈血栓治療中AngioJet機械性血栓清除裝置初步應(yīng)用結(jié)果[J].中華放射學(xué)雜志，2015，49(10):758-762.

[17] 朱橋華，周成宇，陳勇，等．髂靜脈受壓綜合征并發(fā)急性節(jié)段性髂股靜脈血栓的血管腔內(nèi)治療[J]. 中華放射學(xué)雜志，2014，48(10)：848-852.

[18] 張衛(wèi)國，彭朋，劉敏，等．對比劑不同時間注入在CT下肢靜脈顯影中的應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志，2015，31(5)：865-867.

Clinicalefficacyofinterventionaltherapyforacutepulmonaryembolismcomplicatedwithdeepvenousthrombosis

LICheng-xue,ZHANGHong,GUANSheng-hua,YANGKai

DepartmentofInterventionalRadiology,GeneralHospitalofAnyangCity,Anyang,Henan455004,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of interventional therapy for acute pulmonary embolism complicated with deep venous thrombosis of lower extremity.Methods36 patients with acute pulmonary embolism complicated with deep venous thrombosis of lower extremity were randomly divided into 2 groups. The control group was given by intravenous thrombolysis treatment for inferior vena cava filter, and the observation group was underwent inferior vena cava filter placement after catheter thrombectomy combined with catheter thrombolysis. The incidence of related complications was compared.ResultsIn the observation group, postoperative blood oxygen pressure was (82.34 ± 2.57) mmHg, oxygen saturation was (98.52 ± 2.87)%, shock index was (0.72 ± 0.05), which were better than the corresponding index of the control group (P<0.05). The difference of limb circumference was (2.62 ± 0.68) cm, Miller index was (3.28 ± 0.81), and venous patency score was (3.16 ± 0.62) points in the observation group, which were better than the corresponding index of the control group (P<0.05). In the observation group, the total efficiency was 94.44%, significantly higher than that in the control group (77.78%) (P<0.05). The two groups had no serious adverse reactions occurred.ConclusionThe interventional treatment of acute pulmonary embolism complicated with deep venous thrombosis of lower limb is better, and the operation is simple and the safety is high.

acute pulmonary embolism; deep venous thrombosis of lower limb; interventional therapy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.015

455004 河南 安陽，安鋼職工總醫(yī)院介入科

肺栓塞是臨床常見危重癥疾病之一，發(fā)病率較高，對患者的身體健康造成不良影響[1]。有研究表明，約80%肺栓塞的發(fā)生由下肢深靜脈血栓(deep venousthrombosis，DVT)脫落所致[2]。故早期診斷DVT，并采取有效的治療措施，防止血栓的形成及脫落，對挽救患者的生命安全顯得尤為重要。介入治療是現(xiàn)階段DVT的主要手段，不僅能及時消除靜脈血栓，促進血液循環(huán)，同時對靜脈瓣功能有良好的保護作用[3]。故我院對就診的急性肺栓塞合并DVT患者采取下腔靜脈濾器保護下的導(dǎo)管袪栓、溶栓治療，效果滿意，報告如下。

2016-11-15]