新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算管理模式的探討

鄭麗敏

摘要：本文以預(yù)算編制為切入點(diǎn)，多角度探討公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題，通過(guò)分析某三甲醫(yī)院的全面預(yù)算管理實(shí)際運(yùn)行情況，探討如何建立以成本費(fèi)用歸口分級(jí)管理為核心的三級(jí)預(yù)算管理體系。進(jìn)而提出，將全面預(yù)算管理與成本控制、績(jī)效考核等相結(jié)合，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 全面預(yù)算管理 模式

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制都發(fā)生了巨大的變化，新醫(yī)改既給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)新的挑戰(zhàn)也帶來(lái)了機(jī)遇。要想充分降低醫(yī)療成本、優(yōu)化配置資源、強(qiáng)化可持續(xù)發(fā)展能力，就必須不斷推進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理的改革，同時(shí)這也是新醫(yī)改的主題。醫(yī)院現(xiàn)行的粗放式預(yù)算管理模式的局限性越來(lái)越凸顯，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展也是極大的限制，因此推進(jìn)全面預(yù)算管理，并逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化是大勢(shì)所趨。本文根據(jù)某市三甲公立醫(yī)院實(shí)際預(yù)算管理情況，通過(guò)對(duì)預(yù)算管理中存在問(wèn)題的剖析，借助于資料收集、實(shí)地調(diào)查和分析研究，進(jìn)行全面預(yù)算管理精細(xì)化模式的探討。

一、DY醫(yī)院在全面預(yù)算管理方面存在的問(wèn)題和分析

一是預(yù)算編制不完整、不科學(xué)、缺乏論證，預(yù)算指標(biāo)之間不對(duì)稱。醫(yī)院把預(yù)算認(rèn)為僅是財(cái)務(wù)科的業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)科閉門造車，缺乏其他業(yè)務(wù)部門的配合。財(cái)務(wù)人員根據(jù)上年度數(shù)據(jù)，乘一個(gè)增長(zhǎng)率就是新一年的預(yù)算。正是因?yàn)榫幹品椒ㄖ写嬖诘穆┒春蜏笮?，偏離了醫(yī)院實(shí)際水平，各個(gè)部門之間沒有交流，編制預(yù)算時(shí)與醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃、發(fā)展戰(zhàn)略相脫節(jié)，缺乏操作性。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整個(gè)醫(yī)院預(yù)算編制時(shí)只有財(cái)務(wù)科一個(gè)部門參與，且財(cái)務(wù)科的人數(shù)有46人，其中門診收費(fèi)處和住院收費(fèi)處為32人，但參與預(yù)算編制的只有2人。

二是粗線條的“增量預(yù)算”的方法進(jìn)行預(yù)算編制，加大了醫(yī)院的管理難度，采取一刀切的方法，鞭打快牛，挫傷科室積極性，也缺乏合理性。預(yù)算指標(biāo)的數(shù)字間有違邏輯關(guān)系。如在門診收入既定的條件下，門診人次與門診人均費(fèi)用這兩者之間是反比關(guān)系，住院病人和住院費(fèi)用也是如此。預(yù)算指標(biāo)之間不對(duì)稱，關(guān)聯(lián)因素應(yīng)當(dāng)包括就診人數(shù)、就診費(fèi)用、出院人數(shù)、出院費(fèi)用。醫(yī)院內(nèi)部床位數(shù)量，出院病人所占病床數(shù)，出院病人人數(shù)，出院病人平均住院日，病床周轉(zhuǎn)率之間相關(guān)聯(lián)的因素，不能簡(jiǎn)單粗暴地粗線條預(yù)算，未考慮指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性。

三是缺乏科學(xué)有效的執(zhí)行預(yù)算管理，缺乏規(guī)范性。該院一直都是由領(lǐng)導(dǎo)來(lái)進(jìn)行預(yù)算管理的審批，審批過(guò)程中缺乏充分考慮，且預(yù)算管理的執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，沒有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督和管理人員，所以預(yù)算執(zhí)行缺乏規(guī)范性。

四是全面預(yù)算管理淪為一紙空談，預(yù)算執(zhí)行分析不完善。預(yù)算編制與實(shí)際情況相脫節(jié)，不能正確反映醫(yī)院整體運(yùn)行的實(shí)際情況。

五是未建立全面預(yù)算的監(jiān)督檢查制度，預(yù)算執(zhí)行無(wú)約束性，隨意性較大。預(yù)算控制手段未實(shí)行信息化。預(yù)算編制后并沒有預(yù)算考核程序，故預(yù)算只停留在表面上。對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析，沒有按照預(yù)算完成率進(jìn)行績(jī)效考核，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行的隨意性。

二、DY醫(yī)院在全面預(yù)算管理方面的具體做法

1995年9月，該院與另一所市級(jí)醫(yī)院合并重組，醫(yī)院曾一度陷入資金匱乏、設(shè)備陳舊、收不抵支的困境，以及人多債多的局面，在職工、政府以及社會(huì)中造成了非常不好的影響。在舉步維艱的時(shí)候，2012年，針對(duì)全面預(yù)算管理該院進(jìn)行了一定的創(chuàng)新和改革，并設(shè)立了相應(yīng)的預(yù)算管理部門，以使預(yù)算更加科學(xué)合理。

（1）建立三級(jí)預(yù)算組織體系。醫(yī)院根據(jù)具體情況，首先構(gòu)建由“預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算專職管理部門和預(yù)算員”組成的醫(yī)院三級(jí)預(yù)算組織體系。在預(yù)算編制上進(jìn)行全面梳理，首先定位先明確。預(yù)算編制一定要與黨和國(guó)家的方針政策及新醫(yī)改的要求相一致，從戰(zhàn)略上給醫(yī)院進(jìn)行定位，把目標(biāo)鎖定在全市規(guī)模第一、質(zhì)量第一、技術(shù)水平第一、科研教學(xué)第一、效率第一、效益第一，把目標(biāo)的范圍定在全省所有的地市級(jí)三甲醫(yī)院的前列，重點(diǎn)從醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)總量、工作效率、服務(wù)總量和技術(shù)項(xiàng)目等，把預(yù)算目標(biāo)鎖定，既是全院?jiǎn)T工的愿景，也是全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略目標(biāo)。

（2）建立全面預(yù)算管理體系。全面預(yù)算管理控制是預(yù)算管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是財(cái)務(wù)管理的核心內(nèi)容，嚴(yán)格按預(yù)算進(jìn)行控制，以保證資金效益的最大化。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院綜合改革的要求，三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展模式也必須從過(guò)去“外延擴(kuò)張”到“內(nèi)涵建設(shè)”，全面預(yù)算管理分析醫(yī)院的結(jié)構(gòu)，將關(guān)注點(diǎn)投向內(nèi)部結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。一是調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)是降低藥品費(fèi)用比例和衛(wèi)生耗材比例，特別是抗菌藥物的使用、基本藥物的使用、輔助用藥、中成藥的合理使用、高值耗材的合理使用、進(jìn)口藥品、進(jìn)口耗材的限制使用。二是調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)是合理檢查、合理治療。三是調(diào)整門診與住院病人的結(jié)構(gòu)比例。四是調(diào)整住院病人的病種結(jié)構(gòu)和手術(shù)的病種結(jié)構(gòu)。三甲醫(yī)院主要開展特大、大手術(shù)以及縣（市）級(jí)醫(yī)院不能開展的其他手術(shù)，在預(yù)算分析上要細(xì)化到病種分析。五是調(diào)整內(nèi)科系列的服務(wù)方式與能力，努力推進(jìn)“內(nèi)科手術(shù)化”“外科微創(chuàng)化”，推進(jìn)介入手術(shù)、內(nèi)鏡下的治療等前沿技術(shù)。

（3）強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)控。一是精細(xì)化成本管理，運(yùn)用信息化的HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)高值耗材的全程追溯，規(guī)范高值耗材的使用，同時(shí)也解決了物資管理的漏洞，有效控制科室成本浪費(fèi)，從而降低衛(wèi)生耗材成本。二是實(shí)行全過(guò)程、全方位醫(yī)療成本的管理和控制。①人員費(fèi)用的控制：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，定崗、定編，降低人員費(fèi)用。②各種衛(wèi)生材料、一次性醫(yī)療用品等耗材的控制：遵照合理用藥、合理用材料，因病施治的方法，做好收入的控制，從而降低病人費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院效益。③水、電、氣及日常消耗品控制：醫(yī)院各科室要加強(qiáng)管理，樹立節(jié)約意識(shí)，并要落實(shí)到人，責(zé)任到人，制訂細(xì)則管理辦法。④加強(qiáng)對(duì)管理費(fèi)用的控制：管理費(fèi)用是各核算科室的一種隱形支出，要有嚴(yán)格的控制比例和措施。只有強(qiáng)化醫(yī)院成本管理，才能在新形勢(shì)下求得生存和發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)T工的成本意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本最低、服務(wù)質(zhì)量和工作效率最高的目標(biāo)，走低成本、高效率、優(yōu)質(zhì)、低耗的可持續(xù)發(fā)展道路。endprint

（4）建立全面預(yù)算管理控制體系。一方面針對(duì)醫(yī)療設(shè)備的資金投入，實(shí)行項(xiàng)目化管理，記錄其實(shí)際使用效益。在非經(jīng)營(yíng)性支出上嚴(yán)格控制，減少不必要的支出，憑借平衡計(jì)分卡這一工具，從整體上提高工作效益；另一方面創(chuàng)新機(jī)制，激活員工細(xì)胞，充分挖潛釋放能量。三年來(lái)僅水費(fèi)、電費(fèi)、衛(wèi)生耗材共節(jié)約了支出231.6萬(wàn)元，基建、維修項(xiàng)目節(jié)約成本156.04萬(wàn)元。建立一整套科學(xué)、可操作性的預(yù)算管理方法。每月進(jìn)行設(shè)備效益分析，提高設(shè)備使用率，使之產(chǎn)生更好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。努力控制和降低運(yùn)行成本，對(duì)支出進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，堅(jiān)持勤儉節(jié)約，嚴(yán)格控制醫(yī)院內(nèi)部的變動(dòng)成本，有效化解群眾“看病貴”“看病難”的問(wèn)題。

（5）開展全面預(yù)算分析。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院要重新回歸“公益性”，堅(jiān)持以病人為中心，三級(jí)醫(yī)院的發(fā)展模式也必須從過(guò)去“外延擴(kuò)張”到“內(nèi)涵建設(shè)”、從“量”到“質(zhì)”、從“粗放”到“精細(xì)”的轉(zhuǎn)變，同時(shí)總結(jié)新醫(yī)改下的藥品和耗材零差價(jià)的問(wèn)題，如何降低藥品成本和合理使用衛(wèi)生耗材。

（6）探索科學(xué)的績(jī)效考評(píng)管理辦法，構(gòu)建多維度、精細(xì)化的預(yù)算管理指標(biāo)體系。摒棄原來(lái)不相適宜的績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，忽視服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)效果，將預(yù)算執(zhí)行情況與績(jī)效考核掛鉤。為了能夠提高醫(yī)院的工作效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，制定出合理的預(yù)算管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公益屬性與經(jīng)濟(jì)屬性的結(jié)合。在醫(yī)院預(yù)算管理中設(shè)置三類績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出工作效率，突出執(zhí)行力，突出履行職能，從而加強(qiáng)效能管理，將績(jī)效考評(píng)體系與質(zhì)量管理、資源配置、醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、病人滿意度等有效結(jié)合。

三、實(shí)施十年，成效顯著

在新醫(yī)改的大背景下，經(jīng)過(guò)對(duì)全面預(yù)算工作進(jìn)行全面梳理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算全面管控，建立“以成本效益為中心”的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管控的精細(xì)化。2006-2016年十年間，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展，現(xiàn)代化病房大樓落成，業(yè)務(wù)收入從1.1億元至7.33億元的歷史性跨越。

（1）全面預(yù)算的編制部門、編制內(nèi)容及編制方法趨于合理化、科學(xué)化。全面預(yù)算管理的全員參與、全面管理和全過(guò)程控制在該體系中得以實(shí)現(xiàn)，建立了成本費(fèi)用歸口分級(jí)管理為核心的三級(jí)預(yù)算管理體系，構(gòu)建醫(yī)院精細(xì)化的全面預(yù)算管理模式和科學(xué)的績(jī)效考評(píng)體系?，F(xiàn)預(yù)算管理可做到“無(wú)預(yù)算不開支、有預(yù)算不超支”，通過(guò)全過(guò)程、全方位、精細(xì)化的預(yù)算管理，走規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化之路。同時(shí)以預(yù)算考核為引領(lǐng)，創(chuàng)新績(jī)效評(píng)價(jià)“以質(zhì)量為核心”“以數(shù)量為基礎(chǔ)”綜合考核的績(jī)效考核體系。這一新的績(jī)效考核體系使績(jī)效考核操作性更強(qiáng)，讓全面預(yù)算管理真正發(fā)揮作用。

（2）全面預(yù)算管理使醫(yī)院成為上下溝通的橋梁，保證醫(yī)院在最短的時(shí)間里將正確的指令傳遞給醫(yī)院內(nèi)部各部門和有往來(lái)供應(yīng)關(guān)系的上級(jí)單位和客戶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理。全面預(yù)算管理使醫(yī)院的管理流程規(guī)范化，并緊密連接內(nèi)部各部門，從而減少醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，節(jié)約資金，提高效率。

（3）明確醫(yī)院目標(biāo)，規(guī)劃醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。年度預(yù)算是對(duì)中長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和計(jì)劃的分解、細(xì)化和量化的過(guò)程。將預(yù)算目標(biāo)按職責(zé)范圍層層分解落實(shí)，使預(yù)算目標(biāo)成為各職能部門的具體責(zé)任目標(biāo)，保證醫(yī)院總預(yù)算目標(biāo)和具體責(zé)任目標(biāo)相一致。2012年該院業(yè)務(wù)收入預(yù)算數(shù)4.7億元，實(shí)際業(yè)務(wù)收入4.64億元；業(yè)務(wù)支出預(yù)算數(shù)4.5億元，實(shí)際支出4.44億元；業(yè)務(wù)收支結(jié)余預(yù)算數(shù)2000萬(wàn)元，實(shí)際結(jié)余1965.69萬(wàn)元。2013年該院在年初時(shí)制定了總預(yù)算目標(biāo)，全年門診工作量80萬(wàn)人次，出院病人全年5.2萬(wàn)人次，全年業(yè)務(wù)收入5.5億元，平均開放床位數(shù)1400張。通過(guò)2012年至2015年預(yù)算的不斷調(diào)整和細(xì)化，2016年醫(yī)院預(yù)算也不斷完善，2016年實(shí)際收支情況如下：醫(yī)療收入合計(jì)預(yù)算數(shù)7億元，實(shí)際執(zhí)行數(shù)7.33億元，完成年預(yù)算104.7%；支出預(yù)算數(shù)6.97億元，實(shí)行執(zhí)行數(shù)7.13億元，完成年預(yù)算102.3%；出院人數(shù)5.58萬(wàn)人次，完成年預(yù)算任務(wù)106.34%；手術(shù)臺(tái)數(shù)3.57萬(wàn)臺(tái)例，完成年預(yù)算任務(wù)的119.5%。

（4）促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策的科學(xué)化，提高醫(yī)院資源使用效率。在編制全面預(yù)算前，先行做好醫(yī)療市場(chǎng)調(diào)查分析，減少盲目性，降低決策風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院有限的資源得以最佳利用，使醫(yī)院的成本控制與預(yù)算管理制度緊密結(jié)合，達(dá)到增收節(jié)支的效果。同時(shí)全面預(yù)算管理，依據(jù)預(yù)算考核結(jié)果建立相應(yīng)的預(yù)算激勵(lì)制度，科學(xué)有效的預(yù)算激勵(lì)機(jī)制有效地發(fā)揮預(yù)算執(zhí)行者的積極性，激勵(lì)員工提高工作效率，全面完成預(yù)算指標(biāo)。

（5）把全面預(yù)算管理的“觸角”延伸到醫(yī)院各個(gè)部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，提高管理效率。隨著醫(yī)改政策的全面鋪開，醫(yī)院管理改革的呼聲日益高漲，全面預(yù)算管理可以把“觸角”延伸到醫(yī)院各個(gè)部門的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后反饋，實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)控，及時(shí)地從預(yù)算執(zhí)行的差異中分析出主觀因素和客觀因素，適時(shí)調(diào)整預(yù)算，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提高管理水平和運(yùn)營(yíng)效率。

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（作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院）endprint