帝視可視喉鏡與直接喉鏡在腹部手術(shù)全麻氣管插管中的應(yīng)用比較

劉瑋玲　曹漢忠　門(mén)艷華

[摘要] 目的 探討帝視內(nèi)窺式可視喉鏡應(yīng)用于全麻氣管插管的臨床效果。方法 隨機(jī)選取南通市腫瘤醫(yī)院2016年1—6月間收治的100例擇期腹部手術(shù)患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為S組和D組，每組50例，S組應(yīng)用帝視內(nèi)窺式喉鏡引導(dǎo)插管，D組采用Macintoch直接喉鏡進(jìn)行插管。記錄兩組患者經(jīng)口置入導(dǎo)管時(shí)間、插管一次性成功率及咽痛、聲音沙啞、牙齒松動(dòng)、口腔粘膜破損的副損傷發(fā)生率，以及麻醉誘導(dǎo)用藥前、插管時(shí)、插管后1min的MAP與HR。結(jié)果 兩組患者麻醉誘導(dǎo)用藥前和插管時(shí)MAP與HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S組誘導(dǎo)前MAP、插管時(shí)MAP、插管后1 min MAP分別為（118.4±2.0）mmHg、（87.1±5.1）mmHg、（122.5±6.2）mmHg，D組誘導(dǎo)前MAP、插管時(shí)MAP、插管后1 min MAP分別為（117.2±4.8）mmHg、（88.4±5.7）mmHg、（148.4±8.5）mmHg，S組誘導(dǎo)前HR、插管時(shí)HR、插管后1 min HR分別為（72.2±6.8）次/min、（69.0±8.2）次/min、（73.9±5.5）次/min，D組誘導(dǎo)前HR、插管時(shí)HR、插管后1 min HR分別為（74.7±11.2）次/min、（70.7±8.6）次/min、（88.5±7.6）次/min，與麻醉誘導(dǎo)用藥前相比插管時(shí)兩組患者M(jìn)AP，HR均明顯降低；插管后1 min，D組MAP、HR明顯高于誘導(dǎo)用藥前（P<0.05），D組患者M(jìn)AP、HR明顯高于S組（P<0.05）。S組（19.5±6.8）s比D組（34.5±7.5）s插管時(shí)間明顯縮短（P>0.001），一次性插管成功率S組98%（49/50）明顯高于D組84%（42/50）（P=0.031），S組插管后咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動(dòng)、口腔粘膜損傷的發(fā)生率4%（2/50）明顯低于D組20%（10/50）（P=0.014）。 結(jié)論 與Macintoch直接喉鏡比較，帝視內(nèi)窺式可視喉鏡在全麻插管時(shí)插管時(shí)間短，副損傷較少，患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 可視喉鏡；氣管插管；全身麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（a）-0064-04

Comparison of Application of Dishi Visual Laryngoscope and Direct Laryngoscope in the General Anesthesia Tracheal Cannulation of Abdominal Operation

LIU Wei-ling， CAO Han-zhong， MEN Yan-hua

Department of Anesthesia， Nantong Tumor Hospital， Nantong， Jiangsu Province， 226000 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of dishi visual laryngoscope in the general anesthesia tracheal cannulation of abdominal operation. Methods Random selection 100 cases of patients with selective abdominal operation patients treated in our hospital from January to June 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the S group and D group respectively adopted the dishi visual laryngoscope and Macintoch direct laryngoscope for tracheal cannulation， and the catheter placement time， disposable cannulation success rate and incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage of the two groups were recorded and the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were recorded. Results The differences in the MAP and HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation between the two groups were not statistically significant， and in the S group， the MAP before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation in the S group were respectively（118.4±2.0）mmHg，（87.1±5.1） mmHg，（122.5±6.2） mmHg and in the D group were respectively（117.2±4.8）mmHg，（88.4±5.7）mmHg，（148.4±8.5）mmHg， and the HR before anesthesia induction medication， at cannulation， at 1 min after cannulation were respectively（72.2±6.8）times/min，（69.0±8.2）times/min，（73.9±5.5）times/min and in the D group were respectively（74.7±11.2）times/min，（70.7±8.6）times/min，（88.5±7.6）times/min， and the MAP and HR of the two groups at cannulation obviously decreased compared with that before anesthesia induction medication， and the MAP and HR in the group D in 1 min after cannulation was obviously higher than those before induction medication（P<0.05）， and the MAP and HR in the group D were obviously higher than those in the group S（P<0.05）， and the cannulation time in the group S was obviously shortened compared with that in the group D[（19.5±6.8）s vs （34.5±7.5）s]（P>0.001）， and the disposable cannula success rate in the group S was obviously higher than that in the group D[98%（49/50） vs 84%（42/50）]， （P=0.031）， and the incidence rates of sore throat， hoarseness， loose teeth， oral mucosa damage after cannulation in the group S was obviously lower than that in the group D[4%（2/50） vs 20%（10/50）]（P=0.014）. Conclusion The cannulation time of dishi visual laryngoscope and direct laryngoscope in the general anesthesia is shorter than that of Macintoch direct laryngoscope， and the side injury is fewer and the hemodynamics of patients is steady.endprint

[Key words] Visual laryngoscope； Tracheal cannulation； General anesthesia

喉鏡是進(jìn)行全身麻醉氣管插管時(shí)麻醉醫(yī)生必備的工具之一。Macintoch直接喉鏡因其插管使用簡(jiǎn)單方便而廣泛應(yīng)用于臨床，但使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在一人重復(fù)插管以及插管后副損傷等問(wèn)題。近年來(lái)，為了提高全麻氣管插管的成功率及減少插管副損傷，多種新型喉鏡接踵問(wèn)世。Discopo帝視內(nèi)窺鏡于2010年上市，操作桿尾端連接的有線或無(wú)線發(fā)射器將攝像頭獲得的影像發(fā)送至顯示屏上，使用該喉鏡時(shí)無(wú)需挑起會(huì)厭，具有操作過(guò)程簡(jiǎn)單方便和實(shí)時(shí)準(zhǔn)確的觀察氣道以及喉頭解剖情況，對(duì)患者刺激小，特別適用于合并有高血壓或其他心血管疾病的患者。該研究隨機(jī)選取2016年1—6月收治的50例患者為研究對(duì)象探討帝視內(nèi)窺式可視喉鏡在全麻氣管插管中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取100例擬全身麻醉需行氣管插管的擇期腹部手術(shù)的成年患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為帝視可視喉鏡組（S組）和直接喉鏡組（D組），每組50例，男女比例（13/37：15/35），年齡[（48.8±7.1）：（50.3±6.9）]歲，身高[（159.8±6.2）：（160.7±7.3）]cm，體重[（57.4±5.6）：（59.1±6.1）]kg，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)（38/10/2：40/9/1）；手術(shù)種類(lèi)包括腹腔鏡全子宮切除術(shù)（15：15）、腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)（5：5）、胃癌根治術(shù)（15：15）、腸癌根治術(shù)（15：15）。兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)種類(lèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性咽炎患者；牙齒松動(dòng)患者；近期感冒未控，咳嗽有痰者；高血壓未控者；妊娠哺乳期婦女；具有呼吸功能不全估計(jì)不能拔管者；具有精神、語(yǔ)言功能障礙者，不能與之正常交流者；術(shù)前預(yù)測(cè)為困難氣道難以插管的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)前靜脈分別給予戊乙奎醚（150903）0.3～0.5 mg、雷莫司瓊（170102）0.3 mg、咪達(dá)唑侖（1161101A3）0.04～0.05 mg/kg、芬太尼（1160601A5）3～4 ug/kg，患者入睡輔助呼吸后靜脈給予順式阿曲庫(kù)銨（16121618）0.25～0.3 mg/kg，丙泊酚（MJ745）2～4 mg/kg，給氧去氮3～5 min，下頜松弛后根據(jù)隨機(jī)分組開(kāi)始?xì)夤懿骞?，插管完成后連接麻醉機(jī)予以間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min。S組插管前選擇合適內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，將帝視內(nèi)窺鏡操作桿涂上適量潤(rùn)滑油后，插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，使攝像頭距導(dǎo)管開(kāi)口前端0.5 cm，將顯示器打開(kāi)放置于患者胸部，將內(nèi)窺鏡操作桿插入無(wú)線傳輸發(fā)射器或有線傳輸發(fā)射器，直至雙方結(jié)合有“嘀”一聲，內(nèi)窺鏡操作桿鏡頭前方的LED燈亮起，顯示屏上呈現(xiàn)鏡頭前方接收之影像，操作者右手持內(nèi)窺鏡操作桿，左手推患者前額使患者頭部略微后仰，口盡量張開(kāi)，將操作桿及氣管導(dǎo)管由口腔中放入，放入后左手將下頜托起，將操作桿緩慢推入，直至發(fā)現(xiàn)會(huì)厭，再將操作桿及導(dǎo)管穿過(guò)會(huì)厭向前上方推進(jìn)即可看到聲門(mén)，然后推氣管導(dǎo)管使之沿操作桿方向進(jìn)入氣管，操作桿退出口腔。必要時(shí)可在助手幫助下托下頜關(guān)節(jié)增加口腔內(nèi)部空間，以取得清晰的聲門(mén)暴露圖像。確認(rèn)氣管導(dǎo)管插入氣道內(nèi)深度及位置后放置牙墊用膠帶加以固定。D組患者用Macintoch直接喉鏡顯示聲門(mén)，左手持喉鏡，自患者右側(cè)口角放入口腔，將舌體推向左側(cè)，先看到懸雍垂，然后將喉鏡正中置入咽部，即可見(jiàn)會(huì)厭，將會(huì)厭挑起上提喉鏡即可顯露聲門(mén)，隨后完成插管，如果出現(xiàn)聲門(mén)過(guò)高，給予氣管導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管塑型，在會(huì)厭后上方實(shí)施盲探插管。兩組插管均由對(duì)兩種插管經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治及以上醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

密切監(jiān)測(cè)兩組患者在插管前3 min、插管時(shí)、插管后1 min MAP和HR；并詳細(xì)記錄經(jīng)口置入導(dǎo)管時(shí)間（從兩種喉鏡進(jìn)入口腔開(kāi)始到導(dǎo)管插入氣管內(nèi)喉鏡退出口腔的時(shí)間，如有多次插管以成功后退出時(shí)間為準(zhǔn)）和插管后咽痛、聲音嘶啞、牙齒松動(dòng)、口腔粘膜破損相關(guān)副損傷情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者M(jìn)AP、HR在麻醉誘導(dǎo)用藥前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與誘導(dǎo)用藥前相比，插管開(kāi)始時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR均明顯降低（P<0.05），插管后1 min D組MAP、HR明顯高于插管前（P<0.01）；而S組插管后1 min MAP、HR與插管前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；插管后1 min D組MAP、HR均明顯高于S組（P<0.01），見(jiàn)表1。

S組插管一次成功率為98%（49/50）顯著高于D組84%（42/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.983，P=0.031）， S組經(jīng)口置入導(dǎo)管時(shí)間（19.5±6.8）s，明顯短于D組（34.5±7.5）s差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.477，P <0.001）。S組1例患者第一次插管未成功，經(jīng)處理口腔分泌物后由助手托起下頜以增加口腔內(nèi)部空間后插管成功。D組8例患者第一次插管未成功，給予調(diào)整氣管導(dǎo)管管芯塑型，在會(huì)厭后上方實(shí)施盲探插管，7例第二次插管成功，1例第三次插管成功。

S組患者插管后出現(xiàn)咽痛2例，副損傷發(fā)生率為4%（2/50）。D組患者共出現(xiàn)相關(guān)副損傷10例，副損傷發(fā)生率為20%（10/50），插管后出現(xiàn)咽痛5例，發(fā)生率10%（5/50），聲音嘶啞2例，發(fā)生率4%（2/50），牙齒松動(dòng)2例，發(fā)生率4%（2/50），口腔黏膜破損1例，發(fā)生率2%（1/50）。兩組副損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014）。endprint

3 討論

氣管插管是全麻過(guò)程中最劇烈的傷害性刺激之一[1-3]，氣管插管可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)反應(yīng)，舌根、會(huì)厭感受器和頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器受上提喉鏡的牽拉力量、持續(xù)直接喉鏡操作時(shí)間、氣管導(dǎo)管插入時(shí)對(duì)氣管壁刺激及插管過(guò)程中機(jī)體一過(guò)性缺氧、CO2分壓增高等刺激時(shí)產(chǎn)生興奮，使體內(nèi)交感-腎上腺素系統(tǒng)激活，兒茶酚胺緊張素釋放增多，引起全身應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦出血、心臟驟停[4]。

帝視可視喉鏡是將纖維支氣管鏡和光纖維束引導(dǎo)技術(shù)相結(jié)合，是為引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利插入氣管內(nèi)而設(shè)計(jì)出的一種纖維光導(dǎo)可塑性喉鏡，它具有操作簡(jiǎn)便易行，無(wú)需人為將口、咽、喉三軸線重合，使聲門(mén)顯露更容易，而操作桿的結(jié)構(gòu)使其無(wú)需受張口度的影響，只要?dú)夤軐?dǎo)管能順利放入口腔即能插管，為張口困難插管的患者提供了行之有效的手段[5-6]。

該研究S組氣管插管后1 min的MBP和HR均明顯低于直接喉鏡組[MAP（122.5±6.2）mmHg：（148.4±8.5）mmHg，HR （73.9±5.5）次/min：（88.5±7.6）次/min]，可能與Discopo可視喉鏡插管時(shí)從口腔中線進(jìn)入，避免了直接喉鏡顯露聲門(mén)所需的上提用力，從而減輕了對(duì)舌根、會(huì)厭和咽喉部肌肉深部感受器的機(jī)械刺激。有研究表明直接喉鏡插管暴露聲門(mén)時(shí)，手提喉鏡片作用于舌根部的力量可達(dá)5.4 kg[7]，這是造成患者在使用直接喉鏡插管后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈的原因之一。但Discopo仍無(wú)法避免氣管導(dǎo)管插入后導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁黏膜摩擦引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，這與該研究中S組患者在氣管插管后1 min的MBP和HR指標(biāo)明顯高于插管時(shí)的MBP和HR指標(biāo)一致。南京醫(yī)科大附屬南京第一醫(yī)院麻醉科研究也表明：直接喉鏡與帝視內(nèi)鏡在插管成功后1 min MAP比基礎(chǔ)值升高，且直接喉鏡組升高明顯[帝視內(nèi)鏡組（75.5±8.5）mmHg：（76.2±10.2）mmHg，直接喉鏡組（77.5±9.2）mmHg：（95.2±8.9）mmHg][8]。

該研究結(jié)果顯示，與D組比較，患者經(jīng)口置入導(dǎo)管時(shí)間顯著縮短[（19.5±6.8）s：（34.5±7.5）s]，分析原因?yàn)镈iscopo插管因攝像頭直視對(duì)插管路徑觀察清晰，對(duì)插管目標(biāo)定位準(zhǔn)確，確保插管順利進(jìn)行；且插管一次成功率明顯高于D組，減少了插管時(shí)間。

該研究結(jié)果顯示D組插管一次成功率明顯低于S組（98%：84%），則是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的直接喉鏡氣管插管存在觀察范圍小、聲門(mén)由于解剖位置的阻擋作用導(dǎo)致顯露不清或看不到等缺點(diǎn)，導(dǎo)致操作費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、復(fù)雜，容易對(duì)咽喉部黏膜造成損傷，且插管次數(shù)的增多會(huì)增加副損傷的發(fā)生率[9]。該研究直接喉鏡組手術(shù)后出現(xiàn)聲音沙啞，出現(xiàn)聲音沙啞的原因?yàn)椴骞軙r(shí)會(huì)厭過(guò)高看不到聲門(mén)，盲探插管導(dǎo)致聲帶區(qū)水腫，一周左右即可恢復(fù)正常。研究組副損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（4%：20%），可能為可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管能減少對(duì)咽喉部組織的過(guò)度牽拉，從而減輕了氣道損傷。上海市第七人民醫(yī)院在使用Discopo后總結(jié)了如下體會(huì)：①操作簡(jiǎn)單，初學(xué)者容易掌握；②插管時(shí)機(jī)械損傷小，咽痛的發(fā)生率低（0.0%：12.5%）③插管成功率比直接喉鏡高（94.9%：92.3%）[10]。這一體會(huì)與該研究結(jié)論基本一致。

臨床操作中Discopo也有其局限性：①有患者口腔分泌物較多，口腔內(nèi)空間小以及舌體大都會(huì)增加插管難度。不過(guò)插管前給予抗膽堿藥以及適當(dāng)吸引清理口腔內(nèi)分泌物會(huì)顯著提高視野清晰度，通過(guò)提下頜法打開(kāi)口腔內(nèi)空間，擴(kuò)大操作視線和活動(dòng)度會(huì)減少操作困難。②因?yàn)镈iscopo操作桿直徑的限制而使其不能穿過(guò)更細(xì)的氣管導(dǎo)管，目前無(wú)法用于使用導(dǎo)管內(nèi)徑<5.5 mm的患者[11]。

綜上所述，在全麻誘導(dǎo)下氣管插管使用Discopo可視喉鏡比Macintoch直接喉鏡對(duì)患者循環(huán)功能影響較小、一次性成功率高、副損傷少，并且Discopo可視喉鏡插管操作簡(jiǎn)單、速度快，可能對(duì)于牙齒松動(dòng)、張口困難、受限的常規(guī)直接喉鏡插管困難的患者提供更有效的插管手段，需進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Oda Y， Tanaka K， Matsuura T， et al.Nitrous oxide induces paradoxical electroencephalographic changes after tracheal intubation during isoflurane and sevonurane anesthesia[J].Anesth Analg ，2006（102）：1094-1102.

[2] 翁志媛，張又祥，肖雪，等.小劑量芬太尼用于PICU氣管插管患兒鎮(zhèn)痛的有效劑量研究[J].實(shí)用藥物與臨床，2014， 17（12）：1563-1567.

[3] 王戟鋒，莫菊彩，瞿玉蓮，等.右美托咪定用于抑制氣管插管誘發(fā)心血管反應(yīng)的效果觀察[J].實(shí)用藥物與臨床，2014， 17（4）：492-494.

[4] 程?hào)|群，李華，周海燕，等.直接喉鏡與視頻喉鏡用于經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管的心血管反應(yīng)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：916-917.

[5] 毛文紅，高學(xué).帝視內(nèi)窺鏡引導(dǎo)全麻患者經(jīng)口氣管插管的可行性[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（2）：287-291.

[6] 趙霖霖，葛東明，張曉麗.帝視觀察用內(nèi)鏡在預(yù)計(jì)困難氣管插管中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué)，2012，35（10）：843-846.

[7] Agro F，Barzoi G，Montecchia F.Tracheal intubation using a Macintosh laryngoscope or a GlideScope in 15 patients with cervical spine immobilization[J].Br J Anaesth，2003，90（5）：705-706.

[8] 王曉亮，鮑紅光，趙倩，等.帝視內(nèi)鏡與直接喉鏡對(duì)患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)影響的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（4）：938，940.

[9] 何忠杰，彭國(guó)球，張憲，等.急診呼吸支持搶救流程指南—呼吸階梯化管理[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17（8）：491-495.

[10] 師小偉，刁樞.老年患者帝視可視內(nèi)鏡和直接喉鏡經(jīng)口氣管內(nèi)插管血流動(dòng)力學(xué)比較[J].上海醫(yī)學(xué)，2013（36）：154-156.

[11] 師小偉，劉莎莎，刁樞.Discopo引導(dǎo)氣管插管對(duì)老年高血壓患者心血管反應(yīng)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015（18）：2978-2980.

（收稿日期：2017-04-12）endprint