住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制評估指標(biāo)體系的構(gòu)建與應(yīng)用

石景芬　李學(xué)霞

[摘要] 2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合發(fā)文建立了我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，2014年起在全國普遍實(shí)施。為探索提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的評估指標(biāo)，通過文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，結(jié)合實(shí)際工作，構(gòu)建了一套質(zhì)量評估指標(biāo)體系。該體系包含管理、師資、學(xué)員3個(gè)層面的5個(gè)維度：基本條件、管理體系、保障措施、師資建設(shè)、培訓(xùn)效果。經(jīng)實(shí)際應(yīng)用證明，該評估體系基本適用于目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀，有利于促進(jìn)培訓(xùn)質(zhì)量提升。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；質(zhì)量控制；評估指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（a）-0129-04

[Abstract] National Health and Family Planning Commission of PRC and other six bureaus dispatched to establish the standardized residents training system in 2013. Then it was put into effect nationwide in 2014. This paper sums up a set of quality assessment index system through literature review and expert consultation and combined with practical work， to explore the evaluation index of improving the quality of standardized residents training. The system includes five dimensions of management， teacher and trainee three levels： basic condition， management system， supporting measure， teacher building and training effect. The practical application shows that the evaluation system is applicable to the current status of standardized residents training in China. It is conducive to promote the quality of training.

[Key words] Standardized training of residents； Quality control； Assessment indicators

醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)由院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3個(gè)階段組成的終身教育體系[1]。一個(gè)醫(yī)學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，只獲得了在實(shí)際工作中能夠用得上的10%的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，其余90%需要通過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育才能獲得[2]。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育側(cè)重于培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力，有力地提高了醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平[3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的特有階段，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、提高我國醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有不可替代的作用。我國住院醫(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作從1993年開始陸續(xù)開展，四川省繼北京、廣東之后，從2008年開始試點(diǎn)規(guī)范化培訓(xùn)，探索積累了一些制度性經(jīng)驗(yàn)[4]。2013年底，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年在全國開始實(shí)施，標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家制度正式建立。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制現(xiàn)狀

1.1 培訓(xùn)質(zhì)量評估的研究現(xiàn)狀

各基地醫(yī)院陸續(xù)發(fā)表了對培訓(xùn)的滿意度調(diào)研或?qū)I(yè)基地培訓(xùn)結(jié)果的評估報(bào)道[5-8]。已有專家針對該工作開展了提高培訓(xùn)質(zhì)量的研究和行動(dòng)，從不同角度、不同層面總結(jié)出不少有益的經(jīng)驗(yàn)。

1.1.1 針對培訓(xùn)學(xué)員的考核體系 很多學(xué)者都嘗試建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的量化考核體系，這些體系大多是針對住院醫(yī)師的考核體系，主要包括以下幾類：以某醫(yī)院為對象針對學(xué)員的量化考核體系[9]；將績效評估引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的考核體系[10]；將客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）和標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）引入考核中，設(shè)立環(huán)環(huán)相扣的綜合考核體系[11]；運(yùn)用柯氏4級評估模型構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果[12]。

1.1.2 針對師資隊(duì)伍的考核體系 關(guān)于師資隊(duì)伍的考核體系建設(shè)，有學(xué)者給出了帶教老師績效考核指標(biāo)及權(quán)重，但是并沒有具體給出權(quán)重的由來[13]。大部分學(xué)者只是給出了考核體系，并沒有對每一考核維度賦予相應(yīng)的權(quán)重。

1.1.3 針對基地的考核體系 有學(xué)者歸納總結(jié)出能夠反映專業(yè)基地建設(shè)情況的要素，包括：基本條件、診療疾病范圍、醫(yī)療設(shè)備、培訓(xùn)情況、組織管理及師資條件6個(gè)方面共16項(xiàng)指標(biāo)，并通過Delphi法確定了各指標(biāo)的具體權(quán)重[14]。

1.2 培訓(xùn)質(zhì)量控制的開展情況

由于我國培訓(xùn)基地醫(yī)院眾多，第一批國家級基地覆蓋了全國31個(gè)省市的450家醫(yī)院。各醫(yī)院教學(xué)、管理水平參差不齊，國家衛(wèi)生計(jì)生委雖對培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，但對培訓(xùn)結(jié)果的檢測標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一規(guī)范。而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立，旨在培養(yǎng)合格的一線臨床醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)我國衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體質(zhì)量提升，因此建立一套科學(xué)規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系顯得尤為重要而緊迫。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制指標(biāo)體系構(gòu)建上，包括美國在內(nèi)的大部分研究者主要側(cè)重于對受訓(xùn)住院醫(yī)師的考核評定[15-18]。在2016年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研討會(huì)上，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)齊學(xué)進(jìn)副會(huì)長強(qiáng)調(diào)了推進(jìn)360度評估項(xiàng)目的重大意義和必要性，并提出要建立一套科學(xué)有效的全方位考核評價(jià)體系。endprint

2 培訓(xùn)質(zhì)量的影響因素

從文獻(xiàn)回顧和實(shí)際工作出發(fā)，借鑒360度評價(jià)體系的思維框架，將影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的主要因素歸納為管理、師資和學(xué)員3個(gè)層面。

2.1 管理層面

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心是提高住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。培訓(xùn)基地作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅是培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才、保證培訓(xùn)質(zhì)量的重要場所，同時(shí)也是建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)和重要組成部分[19]?？梢哉f，培訓(xùn)基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用[20]。因此，管理層面作為至關(guān)重要的影響因素，在質(zhì)控指標(biāo)體系中占有比較大的權(quán)重，結(jié)合實(shí)際，本文將基本條件、管理體系、保障措施3個(gè)維度歸納為管理層面，評估權(quán)重占50%。

2.2 師資層面

畢業(yè)后教育是讓醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)型為臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段，帶教老師的水平、意識(shí)和責(zé)任心對培訓(xùn)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用[21]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資直接參與指導(dǎo)培養(yǎng)年輕的住院醫(yī)師，其本身的專業(yè)基礎(chǔ)理論知識(shí)和帶教能力影響到未來住院醫(yī)師的塑成[8]。業(yè)界對師資因素的重要性已有共識(shí)。本研究將師資因素總結(jié)為師資建設(shè)維度，涉及多個(gè)方面的二級指標(biāo)，評估權(quán)重占20%。

2.3 學(xué)員層面

研究表明，學(xué)員的基本情況會(huì)影響其對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的接受，也會(huì)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果產(chǎn)生影響[21]。有學(xué)者提出，師資、學(xué)員、教學(xué)醫(yī)院三個(gè)方面都是影響培訓(xùn)質(zhì)量的要素[22-24]。還有專家認(rèn)為，針對學(xué)員的考核和評價(jià)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的重要組成部分，是衡量培養(yǎng)成效的核心環(huán)節(jié)[25]。鑒于培訓(xùn)效果的好壞與學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)動(dòng)力和學(xué)習(xí)技巧密切相關(guān)，故將學(xué)員層面的影響因素歸納為培訓(xùn)效果維度，主要涉及培訓(xùn)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量兩個(gè)方面，評估權(quán)重占30%。培訓(xùn)效果短期內(nèi)會(huì)經(jīng)由學(xué)員表現(xiàn)出來，主要通過考核結(jié)果來觀測。長期來看，最終檢驗(yàn)培訓(xùn)效果的，應(yīng)該是經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療服務(wù)是否能讓患者滿意。

2.4 質(zhì)控評估三級指標(biāo)體系

通過上述影響因素分析，依據(jù)四川省和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)對培訓(xùn)基地的評估檢查內(nèi)容，借鑒360度評估方法，并加上筆者在實(shí)際工作中的分析總結(jié)，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)控指標(biāo)歸納整理為5個(gè)維度的三級指標(biāo)體系，見表1。5個(gè)維度指標(biāo)的權(quán)重根據(jù)專家意見初步估計(jì)賦值，有待更多調(diào)查研究后再論證。

3 指標(biāo)的應(yīng)用

四川省人民醫(yī)院作為首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)作為質(zhì)控評估指標(biāo)體系課題的研究單位，2013～2016年期間，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委和四川省衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)管理政策，不斷探索完善管理制度，建立質(zhì)量控制評估指標(biāo)體系。通過3年的實(shí)踐應(yīng)用，大大地提高了培訓(xùn)質(zhì)量。在2016年四川省組織的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評估中，綜合排名位居全省前列，在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的國家級基地評估檢查中也得到高度的肯定。該指標(biāo)體系也逐步推廣應(yīng)用于四川省各培訓(xùn)基地，通過質(zhì)量評估分析，有力促進(jìn)了我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的提升。

本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系已在四川省部分基地中對管理人員、帶教師資及培訓(xùn)學(xué)員展開問卷調(diào)查，并對三級指標(biāo)體系進(jìn)行權(quán)重系數(shù)認(rèn)知評價(jià)調(diào)查。待調(diào)查數(shù)據(jù)分析完成后，將會(huì)進(jìn)一步完善質(zhì)控評估指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)和指標(biāo)權(quán)重的分布，希望為提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供有價(jià)值的評估工具。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 石景芬，王星月.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段住院/?？漆t(yī)師對帶教師資需求的再調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，7（9）：740-743.

[2] 支曉，董超，解俊霞.我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及反思[J].河北中醫(yī)，2010，32（5）：794-795.

[3] 陳建超，張文倩，楊淑宇，等.中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度芻議[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2017，31（1）：46-49.

[4] 石景芬，張樂莉，王星月.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及建立長效保障機(jī)制的對策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（9）：697-699.

[5] 尹超邦.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

[6] 孫惠蓮，夏俊杰，王昆，等.深圳市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員自評效果與滿意度調(diào)查分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（6）：68-72.

[7] 張兆宇，吳成豪，張成希，等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度現(xiàn)狀及影響因素調(diào)研[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2016， 2（6）：784-788.

[8] 朱俊超，白文婭，滕秀飛，等.不同臨床專業(yè)住院醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容滿意度的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2017，31（1）：91-93.

[9] 常舒雅，秦潔，李英.TOPSIS法評價(jià)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)質(zhì)量[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（1）：110-115.

[10] 張淑華，張思嘉，何仲.畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量保證體系建設(shè)—我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理總結(jié)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，16（2）：21-22.

[11] 張皓，張小年.要重視康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)工作[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（9）：894-895.

[12] 羅云，陳祎，胡星蘭，等.運(yùn)用柯氏模型構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果評價(jià)指標(biāo)體系[J].中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2016， 14（12）：2113-2115.

[13] 馬偉杭.浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014： 139-141.

[14] 鄒鹿鳴，鮑勇.加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資建設(shè)的探討[J].中國醫(yī)院，2011，15（8）：33-35.endprint

[15] 宋夕平.淺析柯氏模型在培訓(xùn)效果評估中的運(yùn)用[J].科技管理研究，2007（2）：244-245.

[16] Mcfarlane DA. Evaluating Training Programs：The Four Levels [J]. J Nurs Profess Development，2006，30（4）：1083.

[17] Ronald M. Epstein. Assessment in Medical Education [J]. N Engl J Med，2007，356：387-396.

[18] Davis DA，Mazmanian PE，F(xiàn)ordis M，et al. Accuracy of physician self-assessment compared with observed meas？鄄ures of competence： a systematic review [J]. JAMA J Am Med Assoc，2006，296（9）：1094.

[19] 劉曉娟.江西省住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)臨床基地管理路徑探索[D].南昌：南昌大學(xué)，2012.

[20] 蔣輝，楊嬌玲，周繼光，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)量化考核體系的實(shí)踐與探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，2（2）：42-44.

[21] Huang YJ，Liu JB. Reflection on the effects，problems，and countermeasures of technology advance in modern to？鄄bacco agriculture[J]. Acta Tabacaria Sinica，2008，14（5）：148-149.

[22] 馮剛，李素云，任獻(xiàn)青，等.基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的中醫(yī)碩士研究生培養(yǎng)模式研究與實(shí)踐[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（7）：63-66.

[23] 王梅，李玉霞，李靜，等.PDCA理論應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理的可行性探索[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016， 45（15）：150-152.

[24] 施旖旎，吳琛，吳小鈴，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息化管理實(shí)踐[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：188-191.

[25] 鄭雅，朱楊威，徐天士，等.浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍管理體系建設(shè)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015，6（6）：17-18.

（收稿日期：2017-04-27 本文編輯：程 銘）endprint