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    抗腫瘤中藥飲片在調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與質(zhì)量監(jiān)控

    2017-09-21 10:22:52顧秀琰劉效栓任筠王紅麗
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年18期
    關(guān)鍵詞:中藥劑量

    顧秀琰,劉效栓,任筠,王紅麗

    (甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

    抗腫瘤中藥飲片在調(diào)劑中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與質(zhì)量監(jiān)控

    顧秀琰,劉效栓,任筠,王紅麗

    (甘肅省中醫(yī)院,甘肅蘭州730050)

    目的分析甘肅省中醫(yī)院住院部飲片藥房腫瘤患者的中藥飲片處方,以提高臨床抗腫瘤中藥處方的合理性。方法統(tǒng)計(jì)我院2014年6月至2016年6月腫瘤科住院患者不合格處方,依據(jù)相關(guān)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范及“四查十對(duì)”分析不合理用藥情況。結(jié)果3 480張?zhí)幏街?,不合理用藥,需要醫(yī)生確認(rèn)處方960張(占27.59%),主要表現(xiàn)為毒性中藥超劑量使用、出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對(duì)、同類(lèi)有毒中藥疊加使用、電腦輸入錯(cuò)誤。結(jié)論目前我院腫瘤中藥處方在調(diào)劑時(shí)發(fā)現(xiàn)不少問(wèn)題,今后需加強(qiáng)監(jiān)督管理。藥師有責(zé)任提高臨床合理用藥水平,保障患者的用藥安全。

    抗腫瘤藥;中藥飲片;中藥調(diào)劑;質(zhì)量監(jiān)控

    目前,惡性腫瘤已成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病。西醫(yī)治療腫瘤仍然是以化療、放療、手術(shù)治療為主[1],對(duì)人體損傷大[2-3],有些患者不能接受。經(jīng)過(guò)放療、化療或手術(shù)治療后再選擇中醫(yī)治療,能收到良好的療效[4]。我院腫瘤科自成立以來(lái),腫瘤患者逐年遞增,規(guī)模不斷擴(kuò)大。藥房收到的腫瘤科中藥處方大多藥味多,藥量大,同時(shí)存在毒性藥品疊加使用的現(xiàn)象,開(kāi)具“十八反、十九畏”藥對(duì),因此調(diào)劑腫瘤科處方時(shí)審方尤顯重要?,F(xiàn)將2014年6月至2016年6月腫瘤科3 480張?zhí)幏竭M(jìn)行分析,在調(diào)劑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥處方960張,占處方總數(shù)的27.59%,存在的主要問(wèn)題是:毒性中藥超劑量使用,占問(wèn)題處方的65.52%;出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對(duì),占問(wèn)題處方的27.19%;同類(lèi)有毒中藥疊加使用,占問(wèn)題處方的5.94%;電腦輸入錯(cuò)誤,占問(wèn)題處方的1.35%?,F(xiàn)將問(wèn)題總結(jié)報(bào)告如下。

    1 通過(guò)審方發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

    審方指的是從藥房取藥,調(diào)劑人員按照“四查十對(duì)”對(duì)處方進(jìn)行審核及查對(duì)的過(guò)程[5-6],其具體內(nèi)容為:(1)查處方?;颊叩哪挲g、性別是否和處方記錄相符,一般白色為成人普通處方,綠色為14歲以下兒童普通處方,黃色為急診處方。(2)查藥品。處方中開(kāi)具的各類(lèi)藥材劑量是否科學(xué)、腳注是否明確,劑量應(yīng)符合藥物使用標(biāo)準(zhǔn)。(3)查配伍禁忌。配伍禁忌的審查主要是根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》,對(duì)諸如“十八反、十九畏”等配伍禁忌進(jìn)行嚴(yán)格校對(duì),同時(shí)結(jié)合患者的診斷信息,對(duì)是否存在不合理的配伍進(jìn)行校對(duì)。(4)查用藥合理性。依據(jù)處方上的診斷結(jié)果,對(duì)處方是否對(duì)癥進(jìn)行判斷,并對(duì)處方中的藥材進(jìn)行核對(duì)。如發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)必須及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通,避免隨意猜測(cè)或盲目判斷。

    1.1 有毒中藥超劑量使用

    抗腫瘤中藥大多具有毒性,比如黃藥子、木鱉子,在處方中往往還會(huì)配伍細(xì)辛、天南星、半夏、川烏、草烏、川楝子等有毒中藥,此類(lèi)處方占不合理處方的比例最大,為65.52%。這些中藥在《中華人民共和國(guó)藥典》(2015版)規(guī)定最大使用劑量和在實(shí)際處方中醫(yī)生開(kāi)具劑量有很大出入,見(jiàn)表1。

    1.2 出現(xiàn)“十八反、十九畏”藥對(duì)

    表1 有毒中藥超劑量用藥情況(g)

    甘草、海藻同用;黑順片、半夏同用;白芨、黑順片同用;浙貝母、黑順片同用;瓜蔞、半夏、黑順片同用;五靈脂、人參同用。這類(lèi)問(wèn)題處方占不合理處方的27.19%。這些“十八反、十九畏”中藥在使用的同時(shí),藥物劑量也超出藥典規(guī)定。

    1.3 同類(lèi)有毒中藥疊加使用

    細(xì)辛揮發(fā)油中的黃樟醚有肝腎毒性。在審查的處方中,有臨床診斷為“肝繼發(fā)惡性腫瘤”,用藥有細(xì)辛30 g,同時(shí)有黑順片60 g、半夏30 g與同類(lèi)有毒中藥疊加使用,此類(lèi)處方占不合理處方的5.94%。

    1.4 電腦輸入錯(cuò)誤

    黃芩和黃芪藥名開(kāi)錯(cuò)、藥物腳注錯(cuò)誤,例如外用藥腳注為沖服等,這類(lèi)處方占不合理處方的1.35%。

    2 處方出現(xiàn)問(wèn)題的原因及處理措施

    2.1 處方出現(xiàn)問(wèn)題的原因

    2.1.1 腫瘤患者的特殊病情中醫(yī)治療疾病是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),通過(guò)辨證審因,決定治則治法,合理選擇藥物,酌定用量,開(kāi)具處方治療疾病。由于中藥治病是“以毒攻毒”,糾正人體偏性,以達(dá)到陰陽(yáng)平衡,腫瘤患者陰陽(yáng)極度失衡,大多又經(jīng)過(guò)放療和化療,這在很大程度上又會(huì)對(duì)患者的健康造成不良影響。

    2.1.2 抗腫瘤中藥飲片的特殊藥性中藥皆有其偏性,《本草綱目》在藥物性味下標(biāo)明“有毒”“大毒”“小毒”等記載,大都指藥物毒副作用的大小。腫瘤患者除需要扶正以外往往還需要祛邪,而部分抗腫瘤藥物有毒,如斑蝥、附子等都是腫瘤患者的常用藥,用量也較大,所以腫瘤科超劑量用藥處方較多。

    2.1.3 醫(yī)師在操作電腦時(shí)出現(xiàn)失誤現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院開(kāi)始使用電子處方,由醫(yī)生從電腦上開(kāi)具處方,藥房用電腦接收處方并打印調(diào)劑。醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)只需要在電腦上敲出藥品名稱(chēng)的首字母,藥名就會(huì)自動(dòng)跳出,黃芩和黃芪的首字母相同,醫(yī)生粗心就會(huì)開(kāi)錯(cuò)。另外還存在藥物腳注錯(cuò)誤,如將外用藥腳注為沖服;在輸入劑量時(shí)也經(jīng)常出現(xiàn)鍵盤(pán)相鄰數(shù)字敲錯(cuò)等現(xiàn)象。

    2.1.4 系統(tǒng)設(shè)置不合理由于使用電子處方,藥名、藥量都是通過(guò)電腦輸入。系統(tǒng)設(shè)置藥品最小單位是“g”,最小數(shù)量為1,有一些毒性藥品如朱砂,用量0.1~0.3 g,電腦輸入0.3 g系統(tǒng)不支持,自動(dòng)跳轉(zhuǎn)為1 g。所以只要開(kāi)具朱砂等1 g以下的藥物,處方都不合理。

    2.2 處理措施

    現(xiàn)階段,醫(yī)生通過(guò)電腦開(kāi)具處方,藥房接收處方后進(jìn)行以下工作:(1)處方打?。唬?)處方審核;(3)處方調(diào)劑;(4)處方復(fù)核;(5)發(fā)藥及用藥交代。藥房有高年資藥師專(zhuān)門(mén)進(jìn)行處方審核,審核時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理處方,如果是門(mén)診患者,則向患者說(shuō)明原因,由患者找開(kāi)方醫(yī)生簽字確認(rèn)或修改;如果是住院患者,則和病區(qū)聯(lián)系,由護(hù)士來(lái)藥房領(lǐng)取處方找醫(yī)生確認(rèn)。經(jīng)過(guò)開(kāi)方醫(yī)生確認(rèn),并雙方簽字后,藥房進(jìn)行調(diào)劑等后續(xù)工作。

    3 提高調(diào)劑質(zhì)量的合理措施建議

    3.1 建立完善的規(guī)章制度及工作程序

    (1)中藥調(diào)配包括審方—調(diào)劑—復(fù)核—發(fā)藥一套完整程序,每一個(gè)環(huán)節(jié)都很重要,非藥劑人員不得直接從事中藥調(diào)配工作。

    (2)調(diào)劑員按臨床科室分工,負(fù)責(zé)固定的臨床科室調(diào)劑工作,這樣有利于調(diào)劑員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握,使調(diào)劑更加專(zhuān)業(yè),有利于調(diào)劑質(zhì)量的控制。比如腫瘤科處方中藥味數(shù)多,藥量大,配伍復(fù)雜,調(diào)劑人員審方必須有腫瘤學(xué)方面的專(zhuān)業(yè)知識(shí),還必須掌握腫瘤用藥的特殊性、配伍禁忌等,防止差錯(cuò)出現(xiàn)。

    (3)藥房實(shí)行“5S”管理,創(chuàng)造良好的工作環(huán)境,保證調(diào)劑的準(zhǔn)確率,完善獎(jiǎng)懲制度,對(duì)出現(xiàn)差錯(cuò)的調(diào)劑人員及時(shí)給予批評(píng)和適當(dāng)處置。

    3.2 及時(shí)和醫(yī)生溝通

    發(fā)現(xiàn)處方中有不合理用藥或有疑問(wèn)時(shí),要及時(shí)和開(kāi)方醫(yī)生溝通[7],要向醫(yī)生講解不合理的原因,不能隨意猜測(cè),由醫(yī)生確認(rèn)用藥正確與否。如果確定用藥是合理的,將該藥圈出,由開(kāi)方醫(yī)生本人在此處簽名,并標(biāo)注日期,若該藥為毒性藥物,超量3倍以上或一張?zhí)幏酵N毒性藥物疊加使用,疊加量超過(guò)3倍以上的,由上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)。此類(lèi)處方單獨(dú)留存以備后查。

    3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)及處方點(diǎn)評(píng)

    應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師和藥師抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn),明確藥物的毒性及用藥劑量,補(bǔ)充和更新相關(guān)用藥知識(shí),提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì),促進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)抗腫瘤藥處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)臨床抗腫瘤藥的合理使用,發(fā)現(xiàn)和解決臨床用藥中的不合理問(wèn)題,對(duì)提高腫瘤患者治愈率和改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。

    3.4 完善藥學(xué)配套服務(wù)

    充分履行藥學(xué)工作者咨詢(xún)指導(dǎo)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導(dǎo)工作職能,審查處方的正確性和合理性[8],做好發(fā)藥交代,主動(dòng)指導(dǎo)患者正確煎服中藥,做好藥物咨詢(xún),開(kāi)展中藥技術(shù)服務(wù),既能提高調(diào)劑人員的自身形象,又能得到患者的信任和尊重。針對(duì)患者新的需求開(kāi)展創(chuàng)新型服務(wù),對(duì)工作質(zhì)量和水平建立科學(xué)測(cè)評(píng)和考核機(jī)制。加強(qiáng)患者對(duì)調(diào)劑配方質(zhì)量的監(jiān)督,以起到檢查、監(jiān)督、咨詢(xún)、宣傳作用。

    3.5 完善系統(tǒng)設(shè)置

    (1)與信息科聯(lián)系,對(duì)于電腦設(shè)置不符合藥物使用原則的內(nèi)容進(jìn)行修改,以保證用藥合理性,如解決最小開(kāi)方劑量為“1 g”的問(wèn)題。

    (2)由藥學(xué)部提供有毒中藥飲片的規(guī)定用量及不能配伍中藥藥對(duì)等信息,信息科利用電腦系統(tǒng)采取強(qiáng)制性技術(shù)策略,設(shè)定禁止項(xiàng),真正做到“出錯(cuò)很困難,做對(duì)很容易”。

    (3)對(duì)于腫瘤科等存在特殊用藥的科室,由本科室申請(qǐng)?zhí)厥馑幬锏钠访鞍踩珓┝?,并提供用藥依?jù)、有權(quán)開(kāi)方的醫(yī)生姓名,上報(bào)醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處協(xié)同醫(yī)院藥事委員會(huì)共同審核,并制訂特殊用藥的分級(jí)管理制度,由信息科在系統(tǒng)中設(shè)定權(quán)限,開(kāi)具此類(lèi)處方,在發(fā)送前由醫(yī)生再次確認(rèn)并在該藥品處簽名,這樣既符合《藥品管理法》規(guī)定,又有利于處方的安全性。

    綜上所述,開(kāi)具中藥處方應(yīng)該謹(jǐn)慎,尤其是癌癥患者,作為一個(gè)特殊患者群體,這類(lèi)患者身體虛弱,還必須選擇有毒的藥物以抵抗腫瘤細(xì)胞,所以對(duì)藥物的選擇要全面考慮。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)也必須仔細(xì),對(duì)醫(yī)生的處方認(rèn)真審方、調(diào)劑、核對(duì)、發(fā)藥,同時(shí)做好藥物質(zhì)量監(jiān)控,以保證藥物合理有效,并為臨床提供藥學(xué)檢測(cè)服務(wù)。

    [1]李東鋒,王鈺博,楊梅英,等.我院2010—2012年抗腫瘤藥應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房,2014(6):495-497.

    [2]賈立華,趙振滿(mǎn),賈娜娜,等.臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核及干預(yù)效果分析[J].中國(guó)藥房,2013(39):3739-3742.

    [3]楊光.抗腫瘤藥物使用過(guò)程中不良反應(yīng)分析[J].醫(yī)藥前沿,2015(31):203-204.

    [4]周瀅,周梅,江玉,等.鄧中甲治療腫瘤的藥對(duì)配伍[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(10):218-219.

    [5]李劍婷.淺談提高中藥調(diào)劑工作質(zhì)量之我見(jiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013(4):136-137.

    [6]陳霞.中藥調(diào)劑中存在問(wèn)題的分析及管理方法探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(12):1146-1147.

    [7]付衛(wèi)華.中藥調(diào)劑管理與臨床療效關(guān)系研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2013(26):298-299.

    [8]趙建東.中藥調(diào)劑與臨床療效的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012(10):120-121.

    R193

    B

    1671-1246(2017)18-0133-02

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