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    探討胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應用

    2017-09-21 10:22:53王雅晉殷敏王芳昭
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年18期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    王雅晉,殷敏,王芳昭

    (1.蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū),甘肅蘭州730000;2.蘭州大學第一醫(yī)院,甘肅蘭州730000)

    探討胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療在胃間質(zhì)瘤中的應用

    王雅晉1,2,殷敏1,2,王芳昭2

    (1.蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū),甘肅蘭州730000;2.蘭州大學第一醫(yī)院,甘肅蘭州730000)

    目的評價胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床價值。方法以我院采用腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的患者300例為研究對象,術(shù)前均接受胃鏡檢查,其中159例接受超聲內(nèi)鏡檢查。然后在胃鏡和術(shù)中超聲內(nèi)鏡引導下行腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)時間50~120分鐘,平均65.5分鐘;出血量50~150mL,平均73.2mL;15例中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中無死亡病例;265例為良性單發(fā)腫瘤,35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤;術(shù)后病理提示259例為胃間質(zhì)瘤,41例為平滑肌瘤;病理切緣腫瘤檢查均為陰性,瘤體直徑(2.8±4.5)cm。術(shù)后隨訪2~20個月,未見腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。結(jié)論胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤療效顯著,并發(fā)癥發(fā)生率低,不易復發(fā),具有一定的臨床應用價值。

    胃間質(zhì)瘤;腹腔鏡;胃鏡;超聲內(nèi)鏡

    胃腸道間質(zhì)瘤是消化道起源于中胚層組織的間葉性腫瘤,臨床較為少見,60%~70%發(fā)生于胃部[1]。胃間質(zhì)瘤起病隱匿,早期通過普通胃鏡及影像學檢查診斷困難。由于該病具有潛在惡性的特點,所以手術(shù)切除是治療該病的首選措施[2]。但由于腹腔鏡不能進入胃腔,難以發(fā)現(xiàn)特殊部位的胃間質(zhì)瘤,因此術(shù)中對胃間質(zhì)瘤的準確定位還存在困難。本研究采用胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡診斷和治療胃間質(zhì)瘤,現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    選擇2011年1月—2015年12月在蘭州大學第一醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療的胃間質(zhì)瘤患者300例為研究對象,其中男161例,女139例;年齡42~70歲,平均年齡(56.4±6.3)歲。均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和術(shù)后病理確診,研究對象均未患其他嚴重的肝腎疾病、免疫性疾病等。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前檢查患者術(shù)前行常規(guī)檢查及胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查。其中159例胃鏡下發(fā)現(xiàn)黏膜下隆起或黏膜下改變不明顯,不能確診,遂行超聲內(nèi)鏡檢查。

    1.2.2 檢查方法超聲內(nèi)鏡的超聲頻率選擇7.5~20 MHz,使用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡、電子線陣式超聲內(nèi)鏡或微型超聲探頭進行掃描。經(jīng)口腔插入微型超聲探頭至胃內(nèi),吸盡空氣后,注水100~500mL,將超聲探頭置于隆起部位進行掃描[3]。研究對象胃間質(zhì)瘤的良惡性判斷及惡性程度見表1。

    1.2.3 手術(shù)方法患者取截石位,呈“大”字形,頭高腳低傾斜30°。建立氣腹,分別于右鎖骨中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下及臍緣戳孔,置入4個Trocar(2個5mm,2個10mm)作為觀察孔。經(jīng)臍戳孔置入鏡頭,通過無損傷鉗牽拉胃壁及網(wǎng)膜,顯露手術(shù)創(chuàng)面。腹內(nèi)氣壓設置為12mmHg,一般不超過14mmHg。術(shù)中采用胃鏡定位,調(diào)節(jié)冷光源強度,改變光纖位置和擠壓胃壁,根據(jù)光源透過情況進行定位,在瘤體邊緣縫合牽引線或鉗夾鈦釘作為腫瘤標記,一般距離瘤體邊緣2~3 cm,切緣距腫塊至少2 cm。切除過程中盡量保持瘤體完整,保存正常的胃組織。切除后復查胃鏡,觀察切緣有無滲血及閉合情況。少量注氣可避免切緣撕裂,必要時可關(guān)閉腹腔鏡光源,利用胃鏡光源觀察切緣有無漏光,從而發(fā)現(xiàn)小的漏口。

    對胃鏡表現(xiàn)為黏膜下腫物,瘤體較?。ㄖ睆剑? cm),且與正常胃壁分界不清者,采用超聲內(nèi)鏡術(shù)中定位。腫瘤位于胃前壁者,采用腹腔鏡切割吻合器行胃楔形切除。腫瘤位于胃后壁者,先用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū),同時切除胃脾韌帶,游離胃壁,使用無損傷抓鉗將胃后壁翻起,暴露小網(wǎng)膜囊,再行楔形切除。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    腹腔鏡手術(shù)時間50~120分鐘,平均65.5分鐘;出血量50~150mL,平均73.2 mL。術(shù)中無死亡病例。13例因腫瘤瘤體過大、與周圍粘連緊密中轉(zhuǎn)開腹,2例因距離幽門太近中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后48小時拔除胃管,平均排氣時間23.6小時,住院時間4~9天,平均5.8天。

    2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果

    內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn),腫瘤位于胃竇部的68例,其中隆起型35例,潰瘍凹陷型33例;胃竇與胃底交界部的25例,其中隆起型10例,潰瘍凹陷型15例;胃體部的86例,其中隆起型35例,潰瘍凹陷型51例;胃體與胃底交界部的37例,其中隆起型13例,潰瘍凹陷型24例;胃底部的84例,其中隆起型29例,潰瘍凹陷型55例。

    2.3 病理檢查結(jié)果

    300例患者中,265例為良性單發(fā)腫瘤,35例巨大型腫瘤為交界性腫瘤。術(shù)后病理提示,259例為胃間質(zhì)瘤,41例為平滑肌瘤。病理切緣腫瘤檢查均為陰性,瘤體直徑(2.8±4.5)cm。

    2.4 術(shù)后隨訪情況

    術(shù)后隨訪2~20個月,失訪33例。分別于術(shù)后6個月、1年復查胃鏡,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移者。

    3 討論

    胃間質(zhì)瘤占胃腸道間質(zhì)瘤的60%~70%,約占所有胃腫瘤的2%。近年來研究發(fā)現(xiàn),胃間質(zhì)瘤的良惡性生物學行為之間并無明確的界限,從良性到惡性是一個漸進的過程,隨著腫瘤生長,其惡性特征逐漸顯現(xiàn),因此手術(shù)切除是治療胃間質(zhì)瘤的首選方法。腹腔鏡手術(shù)難以對周圍組織進行廣泛清掃,而胃間質(zhì)瘤的擴散途徑主要是血行轉(zhuǎn)移,較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此術(shù)中一般無需進行淋巴結(jié)清掃,這也使腹腔鏡手術(shù)治療具有一定的優(yōu)勢。由于術(shù)中腹腔鏡探查均無法確認病灶位置,因此需要聯(lián)合胃鏡進行腔內(nèi)定位,確定手術(shù)方式及切除范圍。術(shù)中對腫瘤尤其是較小病灶的精確定位對于確定切除范圍、避免過多切除正常組織而影響吻合口通暢至關(guān)重要[3-6]。我們應用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡,胃鏡于胃腔內(nèi)實時觀察和引導,避免術(shù)后胃腔狹窄;在不影響觀察的情況下,盡可能少地向胃腔內(nèi)注入空氣,降低胃壁張力;操作輕柔,切忌過度擠壓而致腫瘤破裂。另外,對于胃后壁的腫瘤,常規(guī)腹腔鏡探查一般不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤,需進行組織分離。而胃鏡不僅能起到術(shù)中定位的作用,還能協(xié)助進行胃前壁造口、胃楔形切除術(shù)。本組對于胃體后壁及胃竇后壁間質(zhì)瘤的患者,術(shù)中切開腫瘤對應的胃前壁,在胃鏡配合下,將后壁腫瘤從胃前壁切口提出后用吻合器切除。由此可見,對于胃后壁的間質(zhì)瘤,雙鏡聯(lián)合更具優(yōu)勢。由于胃間質(zhì)瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn),尤其小的胃間質(zhì)瘤常無癥狀,因此,早期診斷困難。而診斷不明確會造成漏診,增加復發(fā)率。有文獻報道,瘤體直徑<1 cm的間質(zhì)瘤也可能發(fā)生轉(zhuǎn)移,因此術(shù)前診斷尤為重要。本組術(shù)前檢查中,159例患者在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)黏膜下輕度病變,普通胃鏡不能判定其深度、來源、性質(zhì)和其與周圍組織的關(guān)系,因此需要采用超聲內(nèi)鏡檢查確診。而術(shù)中超聲內(nèi)鏡的應用也使切除范圍的精準性提高,25例患者因不能明確病變的位置而采用術(shù)中超聲內(nèi)鏡定位。將超聲探頭深入消化道腔內(nèi)進行掃描,減少氣體和周圍組織的干擾,有利于發(fā)現(xiàn)小的病灶[7-8]。采用高頻探頭能夠區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu),準確判斷黏膜下腫瘤的浸潤層次,對消化道黏膜下病變的診斷具有很大的優(yōu)越性。

    綜上所述,胃鏡、超聲內(nèi)鏡輔助腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤療效顯著,并發(fā)癥的發(fā)生率低,術(shù)后不易復發(fā),具有一定的臨床應用價值,值得在臨床上大力推廣。

    表1 研究對象胃間質(zhì)瘤的良惡性判斷及惡性程度

    [1]Miettinen M,MajidiM,Lasota J.Pathology and diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors(GISTs):a review[J].Eur JCancer,2002,38(5):39-51.

    [2]Iwahashi M,Takifuji K,Ojima T,et al.Surgical management of small gastrointestinal stromal tumors of the stomach[J].World JSurg,2006,30(1):28-35.

    [3]曹暉,汪明.胃腸道間質(zhì)瘤的規(guī)范化治療[J].中華消化外科雜志,2011(6):405-408.

    [4]郭偉洪,黃堅雄,李楚州,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的臨床分析[J].當代醫(yī)學,2012(35):110.

    [5]Nishida T,Kawai N,Yamaguchi S,et al.Submucosal tumors:comprehensive guide for the diagnosis and therapy ofgastrointestinal submucosal tumors[J].Dig Endosc,2013,25(5):479-489.

    [6]楊平,鄧建中,程龍慶,等.雙鏡聯(lián)合技術(shù)在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應用[J].中華腔鏡外科雜志,2010(2):178-181.

    [7]陸玉長,胡浩,周曉俊,等.內(nèi)鏡、腹腔鏡及其聯(lián)合應用在胃間質(zhì)瘤治療中的價值[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(13):1588-1590.

    [8]吳華文,李文煥,陳國富,等.腹腔鏡聯(lián)合胃鏡在胃間質(zhì)瘤切除術(shù)中的應用[J].江西醫(yī)藥,2015,50(12):1337-1338.

    R195

    B

    1671-1246(2017)18-0147-02

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