合力激發(fā)改革綜合效應

《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》必將成為今后全面深化醫(yī)保支付方式改革的綱領性文件。

新規(guī)具有更高的權威性

此前，人社和衛(wèi)生計生等醫(yī)保相關主管部門也出臺過一些支付方式改革的文件，但這些文件僅僅是部門規(guī)章，僅適用于各自部門所管轄的醫(yī)保制度，改革思路不盡相同，部門間協(xié)調也并不順暢。

剛剛出臺的《指導意見》則具有更高的權威性，有利于各部門統(tǒng)一推進改革。一方面，《指導意見》覆蓋各項醫(yī)保制度，包括職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合和整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是一個統(tǒng)一的有關醫(yī)保支付方式改革的規(guī)范性文件。各項醫(yī)保制度統(tǒng)一推進支付方式改革，可以發(fā)揮整體效應，有效激勵約束醫(yī)療服務供方，既有利于控制不合理醫(yī)療費用的增長，也有助于促進醫(yī)療服務資源的有效合理配置。另一方面更為重要的是，文件由國務院印發(fā)，比部門文件層級高，權威性更強，法律效力更高，醫(yī)改各個相關部門和各個利益相關方，都將在《指導意見》的統(tǒng)領下，統(tǒng)一思想，共同行動，勢必形成支付方式改革的合力，發(fā)揮出支付方式改革的綜合效應。

《指導意見》是醫(yī)保支付方式改革的系統(tǒng)性方案，既給出了宏觀層面的改革思路和目標原則，更列出了執(zhí)行層面的改革內容、路線圖、時間表以及相關配套措施。從支付方式改革內容來看非常全面，一是覆蓋所有醫(yī)療保險制度，不論城鄉(xiāng)、職工和居民；二是涵蓋所有保障項目，包括住院、門診、門診大病等；三是涵蓋各種支付方式，包含按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按人頭付費、按床日付費以及來自地方自發(fā)創(chuàng)新的點數(shù)法；四是貫穿支付全流程，從醫(yī)保基金預算管理和總額控制，到各種支付方式適用范圍的選擇、確定支付標準的協(xié)商談判、醫(yī)療行為的監(jiān)管和考核、最終費用結算辦法以及相應的配套措施。

以往的支付方式改革過程中各方不協(xié)調，大大影響了改革在控制醫(yī)療費用增長、減輕群眾個人負擔、助推整體醫(yī)改方面的功能發(fā)揮。為此，《指導意見》對協(xié)調推動支付方式改革著墨頗多，對相關部門、各利益相關方如何協(xié)同支持和配合改革提出了具體要求，如建立醫(yī)療資源、醫(yī)療費用總量與醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，統(tǒng)一診斷編碼和病案書寫，規(guī)范臨床路徑，建立醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制和利益激勵約束機制等?！吨笇б庖姟穼f(xié)調性的強調，將在一定程度上消解各自為政、各行其是的缺陷和不足。

按病種付費是改革重點

目前，我國各項醫(yī)療保險制度的保障重點在住院，住院的支付方式改革理所應當是重中之重。從國際經驗來看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，疾病分類分組更為科學合理的DRGs更是國際住院費用支付的主流趨勢。按病種付費一方面能夠控制病種的整體費用，另一方面又能充分體現(xiàn)不同病種的資源消耗差異，特別是醫(yī)生的技術勞動價值差異，是醫(yī)?？刭M與醫(yī)療服務良性發(fā)展的一個平衡。

《指導意見》將按病種付費作為支付方式改革的重點，無疑是非常及時和非常正確的。不過，也要看到，按病種付費也有自身局限。一是按病種付費（單病種付費）雖然可以不斷增加病種數(shù)量，但永遠不可能覆蓋所有病種（上萬種）。二是按病種付費容易導致醫(yī)療機構“挑肥揀瘦”，也就是說，當某病種實際發(fā)生費用低于病種付費標準時就選擇進入按病種付費，而實際發(fā)生費用高時就以各種理由（如有合并癥、并發(fā)癥等）將其排除在按病種付費之外，進入按項目付費。這種“挑肥揀瘦”的做法無疑大大降低了按病種付費的實際功效。

從國際經驗來看，按病種付費最終需要走向將所有病種都納入的DRGs。正因為按病種付費的上述局限，《指導意見》要求進一步探索開展DRGs試點，為將來從局限較大、問題較多的單病種付費走向全部病種的DRGs打下堅實的基礎。不過，考慮到DRGs技術開發(fā)的復雜性，各地疾病臨床診斷治療路徑還存在較大差異，不同醫(yī)療機構疾病診斷編碼和病案書寫規(guī)范都沒有統(tǒng)一等情況，全面實施DRGs可能還有很長的路要走。

當然，按病種付費通常適用于住院和門診大病，并非適用門診等其他服務項目；少部分的住院服務也還有更好的支付方式可選擇。為此，《指導意見》制定了多元復合式醫(yī)保支付方式的改革框架，對門診服務實行按人頭付費，少數(shù)特殊疾病住院實行按床日付費，將點數(shù)法與各類支付方式結合起來的融合式支付方式改革等。

總額控制是必由之路

按病種付費、DRGs可以控制單個病種的醫(yī)療費用支出，但不能控制所有住院的醫(yī)療費用總支出，醫(yī)療機構仍然可以通過低標準入院、重復和分解住院等方式來增加住院總費用支出。按床日付費只能控制單日住院的醫(yī)療費用，但通過增加住院天數(shù)仍然會帶來住院費用的不合理增長。按人頭付費雖然可以控制門診總費用的支出，但無法對住院費用產生約束，甚至有可能因為控制門診費用誘發(fā)不合理住院的增加。在當前醫(yī)療服務行為失范、醫(yī)療機構粗放擴張式發(fā)展、醫(yī)療資源配置嚴重失衡的情況下，各種支付方式及其復合式組合可能無法控制醫(yī)療總費用的過快增長。

因此，《指導意見》特別強調，要加強醫(yī)?；鸬念A算管理、完善總額控制，意在通過基金預算約束和總額控制來實現(xiàn)醫(yī)療總費用的有效控制，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)，也為醫(yī)療服務領域的深化改革創(chuàng)造基礎條件。

基金預算管理和平衡是醫(yī)療保險制度正常運行的經濟基礎，而總額控制就是實現(xiàn)基金預算平衡的基礎性工具?？傤~控制就是按照不同項目（如住院、門診、門診大病等）、不同醫(yī)療機構對醫(yī)保基金支出預算進行分配，使得基金收支保持預算平衡?？傤~控制可以通過將醫(yī)保基金預算整體分配到所有醫(yī)療機構、覆蓋所有醫(yī)療服務，來實現(xiàn)醫(yī)療費用增長的整體控制。因此，全面實施總額控制是醫(yī)保支付方式改革的基礎和必由之路。那種撇開或回避總額控制、僅僅推動住院按病種付費或DRGs的做法，很有可能會因為醫(yī)療總費用得不到有效控制、超出醫(yī)?；鹬Ц赌芰Χ罱K無法推行下去。

當然，總額控制的具體管理措施和方法也需要不斷完善。一方面，對于將基金預算指標直接分解到每家醫(yī)療機構的“直分法”總額控制，需要通過大數(shù)據(jù)分析和利用，不斷提高預算指標確定的科學性和合理性；也需要通過協(xié)商談判、動態(tài)調整機制和風險分擔機制（如彈性結算），來逐步實現(xiàn)精細化管理，盡量對醫(yī)療機構提供的合理服務進行合理補償。另一方面，也可以不把預算指標分解到每家醫(yī)療機構，代之以僅僅實行統(tǒng)籌地區(qū)層面的總額控制，并把統(tǒng)籌地區(qū)范圍的總額控制和全面按病種付費充分融合起來，這種方法又稱為點數(shù)法，地方稱之為按病種分值付費。

與按病種付費或DRGs不同，點數(shù)法的病種費用標準并非預先確定，預先確定的只是每個病種的相對價值，也就是根據(jù)不同病種實際醫(yī)療費用的相對比例關系來確定各個病種的點數(shù)，治療難度大、費用高的病種點數(shù)高，治療難度小、費用低的病種點數(shù)也低。到年終時，再根據(jù)所有醫(yī)療機構發(fā)生的所有病種的數(shù)量和每個病種的點數(shù)，計算出地區(qū)所有病種的總點數(shù)，用地區(qū)的基金預算總額除以總點數(shù)得到每個點數(shù)的點值（現(xiàn)金價值）。每家醫(yī)療機構獲得最終基金預算額度則是用該醫(yī)療機構全年發(fā)生的病種點數(shù)之和乘以點值。點數(shù)法最早是2003年由江蘇省淮安市探索和創(chuàng)新出來的，最近幾年開始受到越來越多的關注和研究。目前已有江蘇、山東、廣東的部分地區(qū)以及江西南昌、寧夏銀川等十幾個統(tǒng)籌地區(qū)在實施。《指導意見》對地方點數(shù)法的實踐給予肯定，鼓勵各地積極探索點數(shù)法，并對點數(shù)法的具體操作方法進行了描述，同時也指出點數(shù)法在促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置方面的積極作用。

點數(shù)法就是以總額控制為基礎的全面按病種付費，點數(shù)法將總額控制與按病種付費充分融合，既能通過總額控制實現(xiàn)醫(yī)療費用的有效控制、維系醫(yī)保基金的可持續(xù)，也能通過按病種付費充分體現(xiàn)醫(yī)療機構和醫(yī)生的技術勞務價值。另外，相較于技術含量高、技術開發(fā)難度大的DRGs，點數(shù)法的疾病分類相對比較簡單粗糙，起點較低，絕大多數(shù)地區(qū)比較容易操作和實施，因而具有廣泛的可應用性，這也是越來越多的地區(qū)采用這種支付方法的重要原因。而且在實施過程中，通過醫(yī)保與醫(yī)療機構和臨床專家的不斷協(xié)商、不斷調整和修正，疾病分類和權重確定也越來越科學、合理，也會逐步向比較科學的DRGs靠近，不失為逐步實施DRGs的一種比較可行的現(xiàn)實路徑。當然，對于有條件和能力開發(fā)DRGs、臨床路徑相對統(tǒng)一規(guī)范、醫(yī)療信息標準化規(guī)范化較好的少數(shù)地區(qū)來說，一步到位實行DRGs更好。