局域直接穿刺改善血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床觀察

黃若，王綠萍，章建娜，梅曉蓉

局域直接穿刺改善血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄的臨床觀察

黃若，王綠萍，章建娜，梅曉蓉

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 血透室，浙江 溫州 325015）

目的：探討穿刺方法擴張動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位是否可防治動靜脈內(nèi)瘺狹窄，改善內(nèi)瘺功能不良或失功。方法：選擇2012年1月至2016年1月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接診的內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者39例。血透時采用16G內(nèi)瘺穿刺針在狹窄部位進行穿刺，穿刺前對內(nèi)瘺進行評估及觸摸，以內(nèi)瘺最狹窄處為進針點，分離局部組織，伴有血栓者給予溶栓。每次透析時視患者內(nèi)瘺情況，重復上述操作，觀察內(nèi)瘺狹窄改善情況。結果：39例患者中，27例治療有效，12例無效，內(nèi)瘺狹窄≤2處及狹窄內(nèi)瘺長度≤1 cm患者治療效果較好，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.745、8.269，P＜0.01）。治療有效者穿刺治療后較治療前透析血流量增加，靜脈壓減少，差異有統(tǒng)計學意義（t=-9.251、8.628，P＜0.01）。治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6± 3.8）次。27例有效病例中，有9例伴1處狹窄穿刺后血管擴張、狹窄消失；13例伴有2處狹窄，穿刺法處理后血流量升高、內(nèi)瘺靜脈壓下降；5例3處狹窄者經(jīng)治療后靜脈壓下降，其中有1例伴血栓形成，經(jīng)過溶栓及反復狹窄處穿刺，狹窄基本消失。27例中動脈瘤明顯縮小的有9例，5例局部脹痛消失，3例脹痛減輕。12例無效患者改行內(nèi)瘺再建術或經(jīng)皮球囊擴張術。結論：短期狹窄處局域穿刺能擴張狹窄內(nèi)瘺局部血管，預防和治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄，減少患者痛苦和經(jīng)濟負擔，方便易行。

局域穿刺；血液透析濾過；動靜脈瘺；縮窄，病理性

血管通路被喻為是尿毒癥患者的“生命線”，良好的血管通道是治療獲得成功的重要條件。自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通道，但動靜脈內(nèi)瘺可因反復穿刺、感染、壓迫及動脈硬化等原因發(fā)生狹窄和閉塞[1-2]，是導致內(nèi)瘺失功的主要原因。目前對其治療的方式多為手術重建或經(jīng)皮球囊擴張術，但上述操作往往存在手術難度大、球囊擴張術后復發(fā)、費用高的缺點，本研究采取局域穿刺法治療狹窄內(nèi)瘺，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年1月在本院血液凈化中心及門診就診的血液透析患者，以自體動靜脈內(nèi)瘺為血管通路均伴有內(nèi)瘺狹窄，共39例，其中男22例，女17例；年齡31～74歲，平均（52.5±9.6）歲；動靜脈內(nèi)瘺使用時間1.8～26.8年，平均（8.3±5.0）年；透析齡2.5～27.2年，平均（8.9±5.2）年，透析頻率3次/周。其中10例患者內(nèi)瘺血栓形成，共16例次，均在栓塞后4～48 h予尿激酶溶栓后再通。39例患者中單純吻合口、引流靜脈狹窄26例，多發(fā)狹窄13例；狹窄內(nèi)瘺長度＜1.0 cm的24例，狹窄長度＞1.0 cm的15例。

內(nèi)瘺狹窄的入選標準：①觸摸內(nèi)瘺處搏動減弱或消失；②局部聽診雜音減弱或消失；③血管充盈差，可見血管塌陷；④透析時血流量不足；⑤內(nèi)瘺動脈瘤形成，脹痛、觸痛明顯；⑥透析時靜脈壓升高。多普勒彩超檢查或內(nèi)瘺血管CT血管造影檢查提示內(nèi)瘺不同程度狹窄。排除瘢痕內(nèi)瘺和鈣化內(nèi)瘺。

1.2 方法

1.2.1 局域穿刺：采用德國Fresenius Medical Care的16 G內(nèi)瘺穿刺針（直徑為1.6 mm）在狹窄部位進行穿刺，穿刺前對內(nèi)瘺進行評估及觸摸，了解血管走向，以內(nèi)瘺最狹窄處為進針點。狹窄部位與吻合口距離＞5 cm，穿刺針離心方向進針，狹窄部位與吻合口距離＜5 cm，向心方向進針。狹窄內(nèi)瘺長度＞1 cm時，穿刺針沿著狹窄部位行階梯式穿刺，而狹窄內(nèi)瘺長度為0.5～1.0 cm時，穿刺針沿著狹窄部位局部區(qū)域穿刺，操作過程中避免穿破血管引起血腫而加重狹窄。如果局部組織出現(xiàn)腫脹、硬結，停止穿刺，局部給予土豆、多磺酸黏多糖乳膏外敷，紅外線照射，促使消腫，等待腫脹好轉后再行穿刺，透析間歇期囑患者加強內(nèi)瘺側肢體鍛煉。觀察內(nèi)瘺狹窄改善情況，待狹窄改善后，若情況允許血液透析時逐漸轉向扣眼穿刺法進行內(nèi)瘺穿刺。

對于采取短期狹窄處局域穿刺的患者選擇同一護士進行操作，并根據(jù)每位患者的具體情況由小組討論后執(zhí)行。

1.2.2 評估方法：治療有效包括：①內(nèi)瘺震顫及雜音增強；②透析血流量升高，靜脈壓下降；③B超檢查提示狹窄改善；④動脈瘤脹痛減輕或消失，瘤體變平或消失。治療無效包括由于組織鈣化、瘢痕化嚴重穿刺后出現(xiàn)硬結，不能擴張血管，及患者要求轉球囊擴張或手術內(nèi)瘺再造。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

39例患者中，27例治療有效，12例治療無效，無效患者改行球囊擴張或手術治療。內(nèi)瘺狹窄≤2處的患者治療有效率為91.7%（22/24），高于狹窄＞2 處的33.3%（5/15），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.745，P＜0.01）。內(nèi)瘺狹窄長度≤1 cm的患者治療有效率為86.9%（20/23），高于內(nèi)瘺狹窄長度＞1 cm的43.8%（7/16），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.269，P＜0.01）。治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6±3.8）次。

治療有效者穿刺治療后透析血流量較治療前增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。治療有效者穿刺治療后靜脈壓較治療前低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01），見表1。27例治療有效者中有15例患者治療前后做了內(nèi)瘺血管B超，治療前后狹窄處血管內(nèi)徑分別為（2.70±0.51）mm和（3.24±0.38）mm，治療后狹窄處血管內(nèi)徑增大，差異有統(tǒng)計學意義（t= -2.43，P＜0.05）。

27例有效病例中，有9例伴1處狹窄穿刺后血管擴張、狹窄消失；13例伴有2處狹窄經(jīng)處理后血流量 升高、內(nèi)瘺靜脈壓下降；5例3處狹窄者經(jīng)治療后靜 脈壓下降，其中有1例伴血栓形成，并且導致血流量 下降，經(jīng)過溶栓及反復狹窄處穿刺，狹窄基本消失，盡管吻合口有鈣化現(xiàn)象血流量仍可達到330 mL/min， 處理后內(nèi)瘺已使用30個月。27例中動脈瘤明顯縮小的有9例，5例局部脹痛消失，3例脹痛減輕。12例無效中3例吻合口動脈瘤伴鈣化嚴重行內(nèi)瘺再造術；8例狹窄血管長度＞1.0 cm，穿刺效果進展慢，行球囊擴張；3例狹窄處組織瘢痕樣增生，穿刺后形成硬結，改行內(nèi)瘺再造術。

表1 治療有效者穿刺前后血流量和靜脈壓比較（n=27，±s）

3 討論

近年來血液透析患者不斷增加。自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最主要的血管通路，是延長患者生命的重要保證。但臨床上常常因各種原因導致內(nèi)瘺失去功能、透析無法正常進行，研究顯示，自體內(nèi)瘺的2年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[3]，因此如何維護內(nèi)瘺的良好功能、延長內(nèi)瘺的壽命已成為醫(yī)護人員面臨的重要問題[4]。目前內(nèi)瘺狹窄的主要治療方式為手術重建或經(jīng)皮球囊擴張術，患者痛苦，且多次手術破壞血管資源，使可利用的血管長度減少，甚至失去重建內(nèi)瘺的可能性。經(jīng)皮球囊擴張術的術中并發(fā)癥有血管破裂、血栓形成等，且復發(fā)率較高，1年內(nèi)有55%～75%的患者復發(fā)[5]，而且價格相對昂貴。

動靜脈內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄，常見原因有動靜脈瘺的不當使用、血管硬化及吻合口的內(nèi)膜增生、長期低血壓、血液的高凝狀態(tài)等[6]。動靜脈內(nèi)瘺的狹窄程度越重，形成血栓的概率就越大，所以早期發(fā)現(xiàn)非常重要，在血管完全閉塞或血栓形成前糾正血管的狹窄能延長內(nèi)瘺的使用時間。本組患者內(nèi)瘺狹窄的部位是相對局部擴張而言狹窄的部位，血管條件比較軟，有一定彈性，在狹窄加重或瘤樣擴張早期，短期內(nèi)對狹窄處局域穿刺。動脈瘤樣擴張形成的原因是反復局域穿刺使血管呈現(xiàn)局部“篩眼”狀薄弱，在動脈血的壓力作用下，局部形成血管瘤樣擴張[7]。本研究將其原理應用于相對狹窄的部位使其擴張，短期內(nèi)狹窄處局域性穿刺，對血管壁內(nèi)、中膜彈力纖維局限性斷離，從而使血管壁張力減退和腔徑擴大，達到消除相對狹窄，緩解原有擴張部位的壓力，使血管均勻擴張的目的。采用短期狹窄處局域穿刺法，要注意觀察患者透析前后的血流量、靜脈壓和臨床表現(xiàn)，以及拔針后按壓力度位置等。本研究27例（占69.23%）患者血管狹窄能夠改善，治療有效者平均穿刺次數(shù)為（8.6±3.8）次，待狹窄改善后改行扣眼穿刺法。本研究顯示內(nèi)瘺狹窄≤2處、狹窄長度≤1 cm穿刺治療效果較好，這可能與上述血管合并癥少、血管條件好有關，治療有效患者中，患者血流量均有不同程度升高、內(nèi)瘺靜脈壓有所下降。伴有動脈瘤的患者，由于內(nèi)瘺狹窄改善、瘤內(nèi)靜脈壓下降，部分患者動脈瘤縮小，上肢脹痛減輕。因此，短期狹窄處局域穿刺法也可以作為治療動脈瘤的一種手段，患者需反復多次穿刺，雖然局域穿刺療效沒有球囊擴張和手術快速，但費用低、手續(xù)簡便、患者無需住院。該治療方法需要患者有充分的耐心及信任，醫(yī)護人員需有熟練、正確的穿刺方法，要把握時機，選擇合適的進針點，注意防止產(chǎn)生局部血腫形成硬結。根據(jù)本研究結果，我們認為有些患者不適合使用本方法，包括狹窄部位有嚴重鈣化、狹窄處組織有嚴重瘢痕樣增生、狹窄血管長度＞1.0 cm及多處狹窄者，該類患者穿刺后往往血管不能擴張者或產(chǎn)生硬結。本組12例無效患者均改行手術重建或經(jīng)皮球囊擴張術。

短期狹窄處局域穿刺法能夠擴張狹窄內(nèi)瘺局部血管，可作為預防和治療動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄的方法之一，減少患者痛苦和經(jīng)濟負擔，方便易行，并發(fā)癥少。本研究例數(shù)少，觀察時間短，有待于進一步隨訪，了解局域穿刺改善內(nèi)瘺狹窄的遠期預后。

[1] 崔立文, 徐金升, 俞奇瑤, 等. 自體動靜脈內(nèi)瘺失功及其影響因素的分析[J]. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(5): 672-673.

[2] 鐘海英, 王意清, 吳鳳金, 等. 自體動靜脈內(nèi)瘺失功的相關因素[J]. 廣東醫(yī)學, 2010, 31(24): 3249-3251.

[3] GH K, MHS M, H R, et al. Primary patency rate of native AV fistula: long term follow up[J]. Int I Clin Exp Med, 2012, 5(2): 173-178.

[4] 馮星玲, 史清華, 易超, 等. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺圍手術期的護理體會[J]. 護士進修雜志, 2010, 25(8): 747-748.

[5] KIAN K, VASSALOTTI J A. The new arteriovenous fistula: the need for earlier evaluation and intervention[J]. Semin Dial, 2005, 18(1): 3-7.

[6] 王葳, 姜燕, 王巍巍, 等. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄的機制研究與防治進展[J]. 中國血液凈化, 2012, 11(10): 564-567.

[7] BALL L K. Improving arteriovenous fistula cannulation skills [J]. Nephrol Nurs J, 2005, 32(6): 611-617.

（本文編輯：賈建敏）

The clinical observation of the local directly punctures to improve the arteriovenous internal fistula ste-nosis in the blood dialysis

HUANG Ruo, WANG Lyuping, ZHANG Jianna, MEI Xiaorong.
Department of Hemodialysis, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the effects of local puncture in treatment of arteriovenous internal fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods: Thirty nine arteriovenous fistula stenosis cases from January 2012 to January 2016 in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were included. In order to expand blood vessels, 16 g needles were used to puncture in the narrowest site of the fistula and separate blood vessels within the organization, with thrombolysis being used on thrombosis patients. Every time before puncture, the fistula was evaluated and touched. Whenever hemodialysis was conducted, the above puncture procedures would be repeated and internal fistula stenosis was observed. Results: Twenty-seven of 39 cases were effective treatment, and 12 cases were invalid. The treatment was more effective with patients whose narrow fistula sites were less than two and those whose stenosis length was shorter than 1 cm (χ2=14.745, 8.269, P＜0.01). The blood flow increased and venous pressure decreased in patients of effective treatment after puncture (t=-9.251, 8.628, P＜0.01). That the time of puncture on those patients was 8.6±3.8. Nine of the 27 effective cases showed vascular expansion and disappearance of stenosis after the puncture; another 13 cases with two narrow sites showed increased blood flow and deereading of the venous pressure that 5 cases with three narrow sites, including one thrombosis patient whose stenosis almost disappeared after thrombolysis and repeated punctures, showed dropping of the venous pressure. Nine of the 27 cases were seen noticeable shrinking aneurysm; 5 cases were reported disappearance of local sites pains and 3 cases reported pain relief. Twelve patients with invalid treatment turned to fistula rebuild or balloon expansion. Conclusion: Local puncture in short-term fistula within narrow place can expand local blood vessels, prevent and treat arteriovenous fistula in vascular stenosis, reduce the patients pain and economic burden, be convenient and feasible.

local puncture; hemodiafiltration; arteriovenous fistula; constriction, pathologic

R472；R459.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.08.015

2016-08-19

黃若（1985-），女，浙江溫州人，護師。