醫(yī)療保險支付方式研究

張晴晴

摘要：在當前社會醫(yī)療保險制度下，如何在保證就醫(yī)質量的前提下更好的控制醫(yī)院及醫(yī)生的道德風險，是醫(yī)療保險體系穩(wěn)定運行的關鍵。通過對不同支付方式下醫(yī)療機構的成本收益分析提出合適的支付方式組合，有利于提高就醫(yī)質量，規(guī)避道德風險，完善中國醫(yī)療保險體制運行管理。

關鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；成本收益

中圖分類號：D9文獻標識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.23.058

1引言

隨著新醫(yī)改的不斷推進，醫(yī)療保險再次成為廣泛關注的焦點（郭有德，2011）。不斷完善的醫(yī)療保險制度使人民的基本醫(yī)療需求得到滿足，在我國取得了顯著的成果。但是，醫(yī)療保險支出規(guī)模巨大，“看病貴，看病難”等問題仍未得到解決，醫(yī)患關系緊張，矛盾加?。n俊江和胡丹，2012）。導致矛盾的關鍵問題是在保證就醫(yī)質量的前提下如何更好的控制醫(yī)院及醫(yī)生的道德風險，使醫(yī)療保險體系穩(wěn)定運行。研究醫(yī)療保險支付方式，分析各支付方式的成本收益能夠更好地確定醫(yī)療體制的改革方向，對完善中國醫(yī)療保險體制運行管理具有重要的現(xiàn)實意義。

2不同支付方式下醫(yī)療機構的成本收益分析

我國基本醫(yī)療保險費用支付方式主要有：按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費以及總額預付。首先，為簡化分析模型，將患者分為輕度患者、中度患者、重度患者。輕度患者：即門診治療，無需住院的病人；中度患者：需住院治療，但病情診斷明確、治療方法固定的病人；重度患者：病情非常嚴重及患有疑難雜癥的病人。

2.1按項目付費

醫(yī)院成本函數(shù)：C=C0+CV（C0為固定成本，CV為變動成本）。簡化運算，將治療不同程度的輕度患者的變動成本求加權平均值，即CV1=∑ni=1Cifi∑ni=1fi。因此，治療輕度患者的成本為C1=C0+CV1。由相同方法，求得中度患者的成本為C2，重度患者的成本為C3。C1、C2、C3的關系為C1

醫(yī)院收益函數(shù)：S=k1X（k1為單元服務的收益，X為服務項目數(shù)）。將不同醫(yī)療項目的收益價格求加權平均值，即得k1=∑ni=1kifi∑ni=1fi。

對于輕度患者，醫(yī)療機構提供的服務項目越多，得到的收益越大，從中獲得的利潤也越多。對于重度患者，醫(yī)療機構需要做較為全面的檢查以便對癥下藥，所以醫(yī)療機構獲得的邊際收益較輕度患者少。醫(yī)院傾向于向輕度患者提供較多的醫(yī)療服務項目。

2.2按服務單元付費

醫(yī)院成本函數(shù)與按項目支付相同。

醫(yī)院收益函數(shù)：S=k2X（k2為一個住院床日的收益、X為住院床日數(shù)）。由醫(yī)療保險機構根據(jù)各種綜合因素計算出一個住院床日的收益k2，在這里，假設無需住院的輕度患者不足一個住院床日按一個住院床日計算。

一個住院床日的收益厘定較為困難，k2的值具有選擇性，k2較小時，醫(yī)療機構因為治療成本會出現(xiàn)排斥重度患者的傾向；k2較大時，醫(yī)院傾向于增加輕度患者的住院床日數(shù)，增加其收益。按住院床日付費不能作為一個主要的支付方式，只可作為輔助的支付方式。

2.3按人頭付費

醫(yī)院成本函數(shù)：C=k3X（k3為每位患者的平均成本、X為患者人數(shù)）。將患病程度不同的所有患者的治療成本求加權平均值，即得k3=∑ni=1kifi∑ni=1fi。醫(yī)院收益函數(shù)：S=S0。S0為醫(yī)療保險機構根據(jù)醫(yī)療服務提供者根據(jù)預先規(guī)定的收費標準以及服務人數(shù)，預先支付一筆固定的費用。

按人頭付費的最大缺點就是當患者人數(shù)達到成本函數(shù)與收益函數(shù)交點X0時，醫(yī)院達到了盈虧平衡點，它將不愿再接受任何患者。由于經濟主體都是利己的，因此在到達X0之前的某點，醫(yī)院就會出現(xiàn)拒收病人的傾向，因為到達X0點，醫(yī)院將無利可圖。

2.4按病種付費

在此，為簡化模型，只簡單將病種由患病程度劃分，與以上同。

醫(yī)院實際成本函數(shù)：C=a0（X1+ΔX1）+b0（X2-ΔX1+ΔX2）+c0（X3-ΔX2）。醫(yī)療保險機構預算的醫(yī)院成本：C0=a0X1+b0X2+c0X3。其中，a0、b0、c0是將在輕度、中度、重度患病程度內的不同病種的支付成本費用所求得的加權平均值，X1、X2、X3為按正常劃分的情況下，醫(yī)療機構所醫(yī)治的輕度、中度、重度患者人數(shù)。ΔX1為醫(yī)療機構利用其先進醫(yī)術和技術將中等程度病種用輕等程度的醫(yī)療產品及服務醫(yī)治的患者人數(shù)，ΔX2為醫(yī)療機構利用其先進醫(yī)術和技術將重等程度病種用中等程度的醫(yī)療產品及服務醫(yī)治的患者人數(shù)。

醫(yī)院實際收益函數(shù)：S=a（X1-ΔX′1）+b（X2+ΔX′1-ΔX′2）+c（X3-ΔX′2）

醫(yī)療保險機構預算醫(yī)院的收益：S0=aX1+bX2+cX3。其中，a、b、c是將在輕度、中度、重度患病程度內的不同病種醫(yī)療保險機構的支付補償費用所求得的加權平均值，X1、X2、X3為按正常劃分的情況下，醫(yī)院所醫(yī)治的輕度、中度、重度患者人數(shù)。ΔX′1為由于一些輕度患者的病種與某些中等程度的病種類似，醫(yī)院用輕度的病種需用藥品與服務醫(yī)治，但將其診斷為中等程度病種的患者人數(shù)，ΔX′2為由于一些中度患者的病種與某些重等程度的病種類似，醫(yī)院用中度的病種需用藥品與服務醫(yī)治，但將其診斷為重等程度病種的患者人數(shù)。

醫(yī)院所能夠獲得的補償遠遠超出醫(yī)療保險機構預期所能夠的補償。醫(yī)院所獲得的超額補償可分為兩部分。一部分是由于病種較易混淆所獲得的超額補償。一部分是由于醫(yī)療產品與醫(yī)療技術已經比醫(yī)療保險機構所獲知的先進，因此，醫(yī)院獲得了超額補償。按病種支付的方式，對于病種的劃分十分重要，否則就很容易出現(xiàn)診斷升級的現(xiàn)象，對于易混淆的病種不適合使用按病種付費，或者對這些病種支付相等補償，可適當避免第一種超額部分的出現(xiàn)。并且醫(yī)療保險機構要對醫(yī)院的信息做到及時了解，這樣才能避免第二種超額部分的出現(xiàn)。

2.5總額預付制

在總額預付制中，支付總額難以具體確定，受多種因素的影響。筆者認為，總額預付不能作為一國的主要支付方式，只能作為輔助手段。

3結論與政策建議

本文利用經濟學原理研究醫(yī)療保險支付方式與醫(yī)療服務機構的行為，根據(jù)分析結果，推行混合式支付方式勢在必行，對于級別不同的醫(yī)院，應差異化支付方式。

一級醫(yī)院規(guī)模較小，所針對的患者大多數(shù)為輕度患者，中度患者較少，重度患者一般情況下不在一級醫(yī)院就醫(yī)。一級醫(yī)院可實行按人頭支付，醫(yī)療保險機構根據(jù)該醫(yī)院所提供的人頭付費標準和治療人數(shù)，考慮多種因素綜合測算出預先支付的費用。每位患者到醫(yī)院就診時，所支付的費用相同，盡管對于中度和重度患者來說，此方式對他們利好，但是，他們必須承擔一級醫(yī)院物力人力資源相對匱乏對其病情所造成的風險，這樣可以將極大部分中度和重度患者排除在外。

二級醫(yī)院可以承擔大部分醫(yī)療服務，接收的患者中中度患者最多，輕度患者和重度比例適中。三級醫(yī)院擁有全國較為領先的物力資源和人力資源，接收患者一般為中度和重度患者，輕度患者最少。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院門診實行按項目支付，住院實行按病種支付和按項目支付并存，并在按病種付費基礎上設立一定的住院床日標準，根據(jù)住院床日標準進行補貼。對于診斷明確、治療方法相對固定、可區(qū)分的多數(shù)病種，能有效避免醫(yī)院獲得超額補償，提高保險基金的利用效率，實行按病種支付。設立固定的住院床日標準補貼，無論患者提前出院還是延后出院，補貼額度不變，激勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率。對于不明確的病種實行按項目付費，這些病種一般需做多項檢查及用藥才能確診，醫(yī)院在此基礎上能獲得的超額補償就較少。對于疑難雜癥可實行總額預付制，鼓勵醫(yī)院更加有效地醫(yī)治疑難雜癥，更好造福于社會。

參考文獻

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