中國(guó)移植器官保護(hù)專家共識(shí)（2016版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)移植學(xué)組，中國(guó)肝移植注冊(cè)中心科學(xué)委員會(huì)

1 前 言

器官移植是目前治療終末期器官衰竭最為有效的手段。有研究結(jié)果顯示，供器官獲取、保存及移植后缺血/再灌注損傷（ischemia reperfusion injury，IRI）是影響移植預(yù)后的重要因素［1］。自20世紀(jì)中期起，各研究中心不斷研發(fā)、改進(jìn)器官保存液，如Collins液、UW（the Universityof Wiscon-sin）液、HTK（histidine-tryptophan-ketoglutarate） 液 等 相 繼問世，促進(jìn)了基于器官保存液靜態(tài)冷保存（static cold storage，SCS）技術(shù)的迅速發(fā)展，使器官保存進(jìn)一步擺脫了時(shí)間及地域的限制，器官保護(hù)技術(shù)進(jìn)入嶄新的紀(jì)元，極大地推動(dòng)了器官移植事業(yè)的進(jìn)步［2］。SCS技術(shù)仍是現(xiàn)在器官保護(hù)最常用的技術(shù)，為全球多數(shù)器官移植中心廣泛使用。目前，公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植已成為我國(guó)器官移植供器官的主要來源。然而捐獻(xiàn)器官本身以及較長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血、冷缺血時(shí)間，導(dǎo)致IRI更為嚴(yán)重，顯著影響移植預(yù)后。因此，如何改善供器官質(zhì)量尤為重要［3］。近年來，新興的機(jī)械灌注（machine perfusion，MP）技術(shù)再次應(yīng)用于器官保存與修復(fù)，但MP受壓力、灌流速度、氧合情況等參數(shù)綜合影響，其廣泛應(yīng)用還需大量多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證［4］。

目前，國(guó)內(nèi)外各移植中心對(duì)不同器官保護(hù)的流程標(biāo)準(zhǔn)不一，器官保護(hù)技術(shù)方法的應(yīng)用缺乏統(tǒng)一的規(guī)范、指南。在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的支持下，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)移植學(xué)組及中國(guó)肝移植注冊(cè)中心科學(xué)委員會(huì)組織相關(guān)專家，基于國(guó)內(nèi)外移植器官保護(hù)的基礎(chǔ)與臨床實(shí)踐，制訂了《中國(guó)移植器官保護(hù)專家共識(shí)（2016版）》，重點(diǎn)介紹肝臟、腎臟、胰腺、小腸、心臟、肺臟器官保護(hù)相關(guān)技術(shù)及方法共識(shí)，旨在更規(guī)范、有效、安全地指導(dǎo)器官移植工作的開展。

本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)主要參考2009年牛津證據(jù)分級(jí)，推薦意見強(qiáng)度等級(jí)主要參考 GRADE（Grades of Recommendation， Assessment，Development and Evaluation）系統(tǒng)［5-6］，見表1，2。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)

表2 GRADE系統(tǒng)

2 腹部器官獲取與供器官保護(hù)

熱缺血損傷與供器官質(zhì)量密切相關(guān)，而熱缺血時(shí)間是衡量熱缺血損傷最直接的標(biāo)志。熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)繼發(fā)術(shù)后移植物失功和肝移植后膽道狹窄等并發(fā)癥，故器官獲取時(shí)須盡量減少熱缺血時(shí)間［7］。目前，熱缺血時(shí)間普遍定義為從功能性熱缺血〔收縮壓持續(xù) （至少2分鐘） ＜ 50 mmHg （1mmHg＝0.133 kPa）或血紅蛋白氧飽和度低于70%〕開始直至冷保存液開始灌洗［8-9］。各個(gè)器官對(duì)熱缺血時(shí)間的耐受程度略有不同，一般認(rèn)為供肝＜30分鐘，供腎＜ 60 分鐘［10-11］。

腹部供器官獲取一般采用基于原位冷灌注的快速腹部器官獲取技術(shù)，其特點(diǎn)是降溫迅速可靠，主要步驟為在器官表面冷卻的同時(shí)行主動(dòng)脈插管，后采用2～4℃保存液進(jìn)行器官灌洗，小腸獲取保存時(shí)需行血管和腸管雙重灌洗。各器官灌洗技術(shù)具有一定差異，如肝臟獲取時(shí)需門靜脈和主動(dòng)脈灌洗官獲取后將其置入盛有冷保存液的無菌袋中，由器官轉(zhuǎn)運(yùn)箱轉(zhuǎn)運(yùn)。器官獲取過程宜迅速，盡量縮短熱缺血時(shí)間，必要時(shí)保存液內(nèi)加入肝素、地塞米松以及抗菌藥物等［12］。此外，獲取及修整器官時(shí)，操作需輕柔細(xì)致以避免機(jī)械損傷，供肝處理時(shí)要注意保護(hù)膽管血供，對(duì)膽總管周圍組織不宜游離過多避免術(shù)后膽道缺血性損傷等并發(fā)癥發(fā)生［13］。對(duì)于心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）及腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD），此類器官獲取涉及供者生命支持系統(tǒng)，部分中心采用在體體外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持可改善移植預(yù)后［12］。其后器官獲取的方法與前述類似，但更強(qiáng)調(diào)抗凝，灌洗液須預(yù)冷，可加入肝素和纖維蛋白溶解劑如鏈激酶、重組組織型纖維蛋白酶原激活劑［14］。

2.1 肝臟保存修復(fù)：供肝質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系受者移植手術(shù)的成功率及預(yù)后。目前一般通過供者年齡、 體重、 肝臟酶學(xué)指標(biāo)、 膽紅素水平、 肝臟影像學(xué)檢查、 血清鈉、 血清肌酐、 重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit， ICU）停留時(shí)間、冷熱缺血時(shí)間及病理學(xué)檢查如脂肪變性等參數(shù)綜合評(píng)價(jià)供肝質(zhì)量［15］。

供肝的保存效果直接影響供肝質(zhì)量。目前有SCS和MP兩種方式應(yīng)用于肝臟獲取后保存及修復(fù)。SCS是目前肝臟保存應(yīng)用最廣泛的方法，UW液和HTK液是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的冷保存液，兩種溶液對(duì)于供肝短時(shí)間保存效果相當(dāng)［16］。其他保存液如 Institute Georges Lopez-1（IGL-1）液、Leedssolution（LS）液、Polysol液和Celsior液等雖然各有優(yōu)點(diǎn)，但臨床效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)［17-18］。理論上UW液可保存供肝20～24小時(shí)，但SCS過程中存在冷保存損傷，過長(zhǎng)冷保存即冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)可以引起膽道并發(fā)癥、移植物失去功能甚至受者死亡。理想供肝冷保存時(shí)間不超過8小時(shí)，臨床實(shí)踐中供肝的保存時(shí)限一般不超過12～15 小時(shí)［11，19］。MP 是新興的供肝保存與修復(fù)技術(shù)，不同于SCS，其通過器官固有血管系統(tǒng)插管予以連續(xù)動(dòng)態(tài)灌注輸送養(yǎng)分供給，同步實(shí)現(xiàn)器官保存與修復(fù)。該項(xiàng)技術(shù)對(duì)延長(zhǎng)器官保存時(shí)限，改善器官質(zhì)量具有重要價(jià)值。根據(jù)灌注過程中維持溫度不同，可以分為低溫機(jī)械灌注（hypothermic machine perfusion，HMP）、 亞 低 溫 機(jī) 械 灌 注（subnormothermic machine perfusion， SMP） 和常溫機(jī)械灌注（normothermic machine perfusion， NMP），其各自維持的溫度為4～ 6℃、20℃、32～37℃［20-22］。根據(jù)是否攜氧可分為攜氧灌注系統(tǒng)與非攜氧灌注系統(tǒng)。目前低溫非攜氧機(jī)械灌注有Lifeport肝臟修復(fù)系統(tǒng) （Organ Recovery Systems，Zaventem，比利時(shí)），常溫?cái)y氧機(jī)械灌注有OrganOx（OrganOx Ltd.，Oxford，英國(guó)）系統(tǒng)及多功能機(jī)械灌注Liver Assist系統(tǒng)（Organ Assist BV，Groningen，荷蘭），多處于前臨床階段，國(guó)內(nèi)相關(guān)設(shè)備尚處于研發(fā)階段［23］。國(guó)外已有基于ECOPS設(shè)備（OrganAssist） 的低溫?cái)y氧灌流系統(tǒng) （hypothermic oxygenated perfusion，HOPE）臨床肝移植應(yīng)用報(bào)道，證實(shí)其對(duì)DCD供肝有保護(hù)作用；Ⅰ期臨床試驗(yàn)證實(shí)NMP能有效改善肝移植術(shù)后7天肝功能［20，22］。MP為供肝保存修復(fù)提供了新思路，且保存及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能、膽汁分泌等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)供肝質(zhì)量。隨著研發(fā)技術(shù)的進(jìn)步與完善，MP將具有重要的臨床應(yīng)用前景［20］。腹部器官獲取及肝臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表3。

表3 腹部器官獲取及肝臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

2.2 腎臟保存修復(fù)：目前，臨床常用的移植腎保存方式有SCS和HMP，兩種保存方式各有利弊，其器官保存效果方面也有爭(zhēng)論［24-25］。最先嘗試使用HMP是在20世紀(jì)60年代，之后由于UW液的出現(xiàn)，加之對(duì)HMP優(yōu)勢(shì)存在爭(zhēng)議，HMP在腎移植應(yīng)用研究陷入低谷［26］。然而，隨著器官短缺成為移植醫(yī)學(xué)亟待解決的首要問題，邊緣供腎包括DCD 與擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（expanded criteria donor，ECD）供腎逐漸應(yīng)用于臨床，與DBD供腎比較，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，功能恢復(fù)較差，移植腎長(zhǎng)期生存率較低［27］。因此，常規(guī)冷保存已不能滿足邊緣供腎質(zhì)量修復(fù)的需求，移植腎機(jī)械灌注再次成為研究熱點(diǎn)。目前，HMP在邊緣供腎的有效性已得到初步證實(shí)［28-29］。近年來，NMP出現(xiàn)可能為邊緣供腎的修復(fù)和保存提供新的途徑，與SCS相比，術(shù)后受者移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）發(fā)生率明顯降低，提示其在改善熱缺血損傷和抗氧化反應(yīng)方面具有一定價(jià)值［30］。

應(yīng)用專用器官保存液，在2～4℃的容器中進(jìn)行SCS是目前移植腎保存的主要方法［31-32］。理論上，UW液可保存腎臟72小時(shí)，由于DGF發(fā)生率與冷缺血時(shí)間直接相關(guān)，在準(zhǔn)備充分的條件下，盡量減少冷缺血時(shí)間可提高移植術(shù)后療效［12，33］。

目前，移植腎冷保存液主要包括UW液、HTK液和HCA（hypertonic citrate adenine）液。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的腎臟保存，UW液與HTK液的保存效果存在爭(zhēng)議，有研究結(jié)果認(rèn)為，UW液優(yōu)于HTK液，也有文獻(xiàn)認(rèn)為兩者保存效果相近［34-36］。HCA液具有配置簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，可安全保存腎臟24小時(shí)，而其更新?lián)Q代產(chǎn)品HCA-2保存液可保存腎臟 48 小時(shí)［37］。

腎臟HMP主要包括：Lifeport腎臟修復(fù)系統(tǒng)、脈沖式灌注泵系統(tǒng)（RM3， Waters Medical Systems，Minneapolis， MN， 美 國(guó) ） 和 Kidney Assist設(shè) 備（OrganAssist BV， Groningen， 荷蘭）。自 HMP 問世以來，腎臟保存方式的選擇一直是爭(zhēng)論焦點(diǎn)［38-40］。理論上，HMP具有保持血管通暢、提供部分能量和氧氣、清除代謝廢物等優(yōu)勢(shì)［26］。大量基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果顯示，HMP可顯著降低腎移植術(shù)后DGF的發(fā)生，減少受者住院費(fèi)用并減輕醫(yī)療痛苦與負(fù)擔(dān)，然而DGF的發(fā)生與受者長(zhǎng)期生存時(shí)間無直接相關(guān)。目前，尚未有腎臟攜氧HMP的臨床報(bào)道。

腎臟低溫機(jī)械灌注液主要為KPS-1 （kidney preservation solution-1，即 UW-G）液和HTK液。KPS-1液為國(guó)際公認(rèn)的規(guī)范且標(biāo)準(zhǔn)的腎臟機(jī)械灌注液，在國(guó)內(nèi)也得到廣泛使用［41］。灌注壓、流量、阻力指數(shù)和溫度是腎臟HMP系統(tǒng)主要參數(shù)，可作為評(píng)價(jià)供腎質(zhì)量的部分依據(jù)。LifePort HMP中，高阻力指數(shù)為腎臟質(zhì)量低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單腎灌注壓為30～50 mmHg的情況下，灌注流量應(yīng)至少大于40 ml/min；高灌注壓較低灌注壓有可能對(duì)腎臟產(chǎn)生灌注損傷。有研究結(jié)果表明，腎臟平均流量大于 156 ml/min，阻力系數(shù)小于 0.27 mmHg /（ml·min）時(shí)（按100 g腎臟質(zhì)量計(jì)算）可能提示移植腎術(shù)后無DGF的發(fā)生，但是， 不能單純依據(jù)這些參數(shù)決定供腎的使用或廢棄，應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮［42-43］。盡管HMP修復(fù)移植腎臟機(jī)制尚未完全明晰，但諸多研究結(jié)果證實(shí)，在灌注充分的情況下（流量、阻力指數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，灌注參數(shù)穩(wěn)定），盡量減少冷缺血時(shí)間及灌注壓力對(duì)移植腎術(shù)后功能恢復(fù)有積極作用［44-45］。腎臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表4。

表4 腎臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

2.3 胰腺保存修復(fù)：目前胰腺移植和胰島移植手術(shù)主要應(yīng)用于Ⅰ型及部分Ⅱ型糖尿病患者［46-47］。胰腺對(duì)熱缺血極為敏感，熱缺血時(shí)間與移植后并發(fā)癥呈正相關(guān)，當(dāng)熱缺血時(shí)間超過30分鐘，胰腺功能顯著減低［48］。故獲取時(shí)盡量減少胰腺熱缺血時(shí)間，做到迅速、細(xì)致游離，控制近遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈后行插管進(jìn)行在體低溫、低壓原位灌注［49-50］。胰腺獲取后保存主要采用4℃左右SCS［51-52］。其冷缺血時(shí)間應(yīng)短于12小時(shí)以保證胰腺功能［53-54］。器官保存液的選擇種類較多，目前應(yīng)用較多的是UW液和HTK液［55-59］。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HTK液可能導(dǎo)致胰腺細(xì)胞水腫，且與移植后早期胰腺失去功能和移植后胰腺炎相關(guān)；目前保存液首選UW液，經(jīng)UW液保存的胰腺可在術(shù)后具有較好的胰島素分泌功能［60-62］。有學(xué)者采用雙層法或吹入法以提高保存液攜氧能力，結(jié)果表明其可改善離體胰腺功能［63-64］。

體外胰腺M(fèi)P保存與修復(fù)仍處于前臨床階段。與肝、腎臟相比，胰腺更易于受到灌流液的壓力損傷［65］。隨著胰腺M(fèi)P技術(shù)的研發(fā)改進(jìn)，其灌流效果將逐步改善。有研究結(jié)果表明，采用低溫、低流量與壓力（灌注流量保持20～30 ml/min左右） 進(jìn)行灌注并取得較好的效果［66］。NMP能更好保持體外器官的活力，但是其代謝與耗氧大大高于低溫灌注，對(duì)灌流液的壓力與攜氧能力要求較高，仍有待進(jìn)一步研究［67］。在胰腺體外灌注過程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血管阻力和相關(guān)生化指標(biāo)來評(píng)價(jià)離體胰腺功能［68］。低溫下機(jī)械灌注胰腺最長(zhǎng)保存時(shí)間可延長(zhǎng)到24小時(shí)以上［68-69］。胰腺機(jī)械灌注灌流液的選擇目前尚缺乏相應(yīng)的對(duì)比研究報(bào)道，研究者多采用通用的靜態(tài)冷保存液或者血液制品進(jìn)行灌注，專用機(jī)械灌注液有待于進(jìn)一步的研發(fā)［68］。

胰島移植研究結(jié)果表明，胰島應(yīng)在UW液中低溫4℃保存［70］。有學(xué)者認(rèn)為，分離胰島時(shí)使用含氧的氟化物均可顯著增加胰島獲取量，獲得更好的組織功能，但依然存在爭(zhēng)議，有待更多的研究驗(yàn)證［51，65］。胰腺保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表5。

表5 胰腺保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

2.4 小腸保存修復(fù)：小腸移植在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為治療腸衰竭最有效的方法［71］。小腸對(duì)缺血損傷尤為敏感［72］。缺血損傷可致腸黏膜受損，腸道細(xì)菌移位至肝臟。 脾臟等腸外器官導(dǎo)致全身感染，且作為一種非特異性損傷會(huì)提高移植物免疫原性，可加重急慢性排斥反應(yīng)［73-74］。供器官保護(hù)在小腸移植中尤其重要。

目前，低溫灌洗及SCS是小腸獲取及轉(zhuǎn)運(yùn)中減少小腸損傷的最重要手段［75］。與其他實(shí)質(zhì)性器官不同，由于腸腔內(nèi)含有大量消化酶。細(xì)菌及毒素，小腸保存時(shí)需行血管和腸管雙重灌洗。小腸獲取時(shí)第1次血管灌洗是有益的，不推薦保存結(jié)束前第2次血管灌洗［76］。在供腸獲取時(shí)應(yīng)盡量縮短熱缺血時(shí)間，最長(zhǎng)一般不超過60分鐘［77］。

在血管灌洗液及保存液的選擇上，目前UW液應(yīng)用最廣泛［78］。近來HTK液的使用日益增多［79］。HTK液與UW液相比早期生存率、腸道功能、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異［80］。HTK液較UW液廉價(jià)，并且黏度低，更利于微血管的灌洗［81］。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HTK液、Celsior液和Polysol液保存的小腸，在能量代謝及病理上與UW液相比具有一定優(yōu)勢(shì)［82］。但目前何種保存液更利于小腸保存仍未有定論。冷保存時(shí)間是影響小腸移植預(yù)后的重要因素，目前小腸移植冷缺血時(shí)間盡量控制在9小時(shí)以內(nèi)［83］。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)多數(shù)小腸保存液可有效保存小腸6～8小時(shí)［84］。

體外MP在小腸移植領(lǐng)域目前仍處于前臨床階段。1979年，Toledo-Pereyra等［85］首次報(bào)道了離體搏動(dòng)血管灌注應(yīng)用于小腸保存。2003年，Zhu等［86］開展了首例低溫氧合腸腔MP，發(fā)現(xiàn)與SCS比較能更好地保存小腸。2015年耶魯大學(xué)報(bào)道了一項(xiàng)新型的小腸保存裝置（intestinal preservation unit，IPU）， 首次采用了血管與腸腔雙腔灌注，使供腸病理學(xué)表現(xiàn)得到進(jìn)一步改善［87］。小腸保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表6。

表6 小腸保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

3 胸部器官獲取與供器官保護(hù)

3.1 心臟保存修復(fù)：目前心臟移植供者主要選擇DBD供者和心腦死亡供者（donation after brain death plus cardiac death，DBCD）（中國(guó)Ⅲ類），單純的DCD心臟供者多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段和個(gè)別臨床報(bào)道。供心獲取過程對(duì)供心質(zhì)量影響密切相關(guān)，供者在確認(rèn)為腦死亡或心腦死亡后，選擇正中切口，劈開胸骨，剪開心包，阻斷升主動(dòng)脈后主動(dòng)脈根部加壓灌注4～8℃心肌保存液1 000 ml，表面置冰屑使心臟快速降溫，同時(shí)迅速剪開右上肺靜脈和下腔靜脈，心臟減容減壓，然后依次切斷肺靜脈、上下腔靜脈、主肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，灌注壓維持于50～70 mmHg水平。如心肺聯(lián)合獲取，則建議心肺胸內(nèi)整體獲取，不離斷肺靜脈，獲取后根據(jù)需要整體移植或在體外行心肺分離后分別使用。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)供心質(zhì)量與冷缺血時(shí)間相關(guān)，冷缺血時(shí)間一般不超過6小時(shí)［88］。循環(huán)穩(wěn)定的DCD或DBCD供心熱缺血相對(duì)可控，理論上熱缺血時(shí)間可忽略。DCD供心熱缺血時(shí)限尚無定論。

離體供心保存與修復(fù)技術(shù)有SCS-HMP和NMP保存3種。SCS在供心保存中應(yīng)用廣泛，離體心臟浸泡于含4℃保存液的容器中，在低溫條件下保存并轉(zhuǎn)運(yùn)［88］。HMP保存與修復(fù)為應(yīng)用機(jī)械將心肌保護(hù)液以微流量灌注冠脈系統(tǒng)，為心肌組織供應(yīng)代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，帶走代謝產(chǎn)物，給心肌提供充足的氧供，有效地保護(hù)冠狀血管內(nèi)皮細(xì)胞，并使心臟均勻降溫。目前有研究結(jié)果表明，肝腎移植應(yīng)用機(jī)械灌注保存能提高供者器官的質(zhì)量和延長(zhǎng)保存時(shí)間。但是Brant等［89］的研究結(jié)果表明，無論經(jīng)主動(dòng)脈順行持續(xù)機(jī)械灌注還是經(jīng)冠狀靜脈竇口逆行持續(xù)機(jī)械灌注，對(duì)供心的保存效果與Celsior液0～4℃SCS類似。此外長(zhǎng)時(shí)間低溫灌注引起的心肌組織水腫問題限制了該方法在臨床中的應(yīng)用。NMP是一種接近生理狀態(tài)的保存方法，使離體供心保存時(shí)間可達(dá)到12小時(shí)［90］。目前，進(jìn)入臨床試驗(yàn)的常溫不停跳MP系統(tǒng)有美國(guó)的The Organ Care System和Life Cradle System。但最新一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了常溫不停跳灌注系統(tǒng)和傳統(tǒng)低溫保存技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后30天兩組受者存活和移植物功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［91］。因此，常溫不停跳灌注保存系統(tǒng)還需要進(jìn)一步的研究和評(píng)估。

雖然國(guó)內(nèi)外的供心保存液層出不窮，但應(yīng)用最普遍的還是UW液。HTK液以及Celsior液3種保護(hù)液。UW液含高鉀，目前臨床應(yīng)用廣泛，組織水腫發(fā)生率在機(jī)械灌注中較Celsior液低，但可導(dǎo)致心臟血管收縮；HTK液的特點(diǎn)是低鈉低鈣微高鉀，富含的組氨酸具有較強(qiáng)大的緩沖能力，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保存供心時(shí)，HTK液對(duì)防止心肌細(xì)胞水腫效果更好；Celsior液兼具UW液的滲透功效和HTK液的緩沖能力，長(zhǎng)時(shí)間保存供心易導(dǎo)致心肌水腫。目前尚無一種心肌保存液有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)［92-96］。近來出現(xiàn)的心肌保存液或改良保存液，如細(xì)胞外保存液Somah，在Celsior液基礎(chǔ)上發(fā)展起來的CRMB液以及HTK液基礎(chǔ)上發(fā)展而來的Custodiol-N液，雖然從理論上有著更多的優(yōu)勢(shì)和心肌保護(hù)效果，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，需進(jìn)一步得到臨床驗(yàn)證［3，97-98］。心臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表7。

表7 心臟保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

3.2 肺保存修復(fù)：肺移植作為治療終末期肺部疾病的唯一有效手段，雖然其技術(shù)已趨于成熟，但相比其他實(shí)體器官移植，臨床療效仍不理想。供肺的獲取和保存直接影響供肺的質(zhì)量，從而關(guān)系著移植成敗，多種因素導(dǎo)致供肺利用率僅為供腎的20%［99］。近年來，隨著肺移植需求日益增加，且隨著相應(yīng)保存與修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的邊緣供肺應(yīng)用于臨床，并取得與理想供肺相似的效果［100-102］。

嚴(yán)格的供肺質(zhì)量評(píng)估有助于提高移植成功率，須判定供肺是否符合移植要求以及是否需行供肺離體修復(fù)。供者評(píng)估主要包括：年齡、胸部影像、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ夤茜R檢查、病原學(xué)及供肺切取后的直視檢查，同時(shí)予以供者各系統(tǒng)的支持措施［103］。此外，供者死亡原因直接影響移植預(yù)后，其中以心臟外傷死亡獲取供肺預(yù)后最差［102］。

滿意的供肺獲取直接影響供肺質(zhì)量。在供肺獲取過程中盡量縮短熱缺血時(shí)間，目前認(rèn)為安全時(shí)間在35分鐘內(nèi)，如果心死亡供肺，在心跳完全停止后的10～20分鐘之內(nèi)應(yīng)該開始灌注［100，104］。合理的流程和熟練的技術(shù)尤其重要，在判定供者死亡后，可快速實(shí)施機(jī)械通氣、胸外按壓、胸腔內(nèi)灌注降溫等措施幫助縮短熱缺血時(shí)間，可同時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查，進(jìn)一步評(píng)估供者［100，104］。

充分的肺保護(hù)液灌注可最大限度地保護(hù)供肺。肺動(dòng)脈順行灌注加肺靜脈逆行灌注方便可行，肺動(dòng)脈的灌注壓力10～15 mmHg，灌注量60 ml/kg，若肺靜脈逆行灌注，每根肺靜脈灌注量250 ml，灌注液溫度4～8℃，6小時(shí)后予以再次灌注［103］。灌注時(shí)予以呼吸機(jī)供肺通氣，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2） 0.5，呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure， PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），壓力＜20 cmH2O，潮氣量10 ml/kg，供肺離體保存時(shí)需維持約50%的肺充氣膨脹狀態(tài)［103，105］。

供肺冷缺血時(shí)間影響預(yù)后，目前認(rèn)為相對(duì)安全的冷缺血時(shí)間不超過10小時(shí)，個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至12小時(shí)，甚至更久［106-107］。供肺離體時(shí)，推薦保存溫度4～8℃。

SCS技術(shù)作為目前廣泛應(yīng)用的離體肺保存技術(shù)，多種保存液已經(jīng)取得較滿意的效果，可分為細(xì)胞內(nèi)液型（如Collins液、UW液）和細(xì)胞外液型（R-LPD液、Perfadex液、Celsior液、EP-TU液等）保存液［107-109］。相比細(xì)胞內(nèi)液型，細(xì)胞外液型保存液中低鉀濃度避免了肺動(dòng)脈收縮，延長(zhǎng)冷缺血時(shí)間，有更佳的PO2/FiO2值。更短的機(jī)械通氣時(shí)間及術(shù)后ICU入住時(shí)間，故目前首選細(xì)胞外液型供肺保存液，其中最常用的為 Perfadex 液［103，106，109］。

供肺離體MP已開始應(yīng)用于臨床。該技術(shù)能修復(fù)、改善供肺質(zhì)量、擴(kuò)大邊緣供者，已顯示出其廣闊的應(yīng)用前景。目前主要為離體常溫、不含紅細(xì)胞的肺灌注保存修復(fù)技術(shù)，較有代表性的有EVLP（ex vivo lung perfusion）、 OCS Lung（organ care system lung）、 NRP（normothermic regional perfusion）技術(shù)。

有研究結(jié)果表明，可以使高風(fēng)險(xiǎn)的供肺取得與理想供肺同樣的效果，但仍需大樣本多中心的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)［110-113］。此外，低溫、含紅細(xì)胞等其他的肺保存修復(fù)技術(shù)亦有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究驗(yàn)證。肺保存修復(fù)推薦共識(shí)意見見表8。

表8 肺保存修復(fù)推薦共識(shí)意見

《中國(guó)移植器官保護(hù)專家共識(shí)（2016版）》編審委員會(huì)成員名單

組 長(zhǎng)：鄭樹森

副組長(zhǎng)：葉啟發(fā)

成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

陳 實(shí) 陳靜瑜 陳孝平 丁義濤 杜國(guó)盛

范曉禮 傅志仁 郭 華 耿 磊 高 峰

韓威力 何曉順 霍 楓 賀 強(qiáng) 景鴻恩

李建輝 李啟勇 李幼生 李玉民 李 寧

盧實(shí)春 呂國(guó)悅 呂 毅 劉永鋒 劉振文

門同義 彭承宏 彭貴主 秦運(yùn)升 齊海智

沈 巖 沈中陽(yáng) 石炳毅 時(shí) 軍 宋朋紅

孫軍輝 孫玉嶺 屠振華 王偉林 王彥峰

王正昕 溫 浩 吳 健 吳建永 吳李鳴

吳應(yīng)盛 吳忠均 夏 強(qiáng) 夏偉良 謝海洋

徐 驍 薛武軍 嚴(yán) 盛 嚴(yán)律南 楊 揚(yáng)

楊富春 楊廣順 楊家印 葉啟發(fā) 葉少軍

俞 軍 張 峰 張 珉 張水軍 張 毅

章茫里 臧運(yùn)金 趙海格 趙聞?dòng)?鄭樹森

周 琳 周 儉 朱繼業(yè) 朱有華 朱志軍

曾憲鵬

執(zhí)筆：李建輝 徐 驍 謝海洋 王彥峰 范曉禮

賈俊君 曾憲鵬 趙海格 泮 輝 徐鴻飛

彭一帆 俞 浩 周燕飛 屠振華 陳俊杰