LifePort在擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者腎臟的維護(hù)與評(píng)估中的作用

劉斌，馬智勇，高寶山，王淮林，徐世全，周洪瀾（吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death，DCD）工作的廣泛開(kāi)展，在一定程度上緩解了器官短缺的問(wèn)題，并且已經(jīng)成為我國(guó)器官移植的主要來(lái)源［1-2］。與以往不同的是，在DCD中擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（extended criteria donor，ECD）所占比例較大，這些供者通常具有年齡較大、高血壓等病史、捐獻(xiàn)前血肌酐升高以及心肺復(fù)蘇史等情況，這些都會(huì)直接影響腎移植受者的術(shù)后恢復(fù)。如何維護(hù)和評(píng)估ECD腎臟的質(zhì)量以決定是否進(jìn)行腎移植，預(yù)估術(shù)后恢復(fù)情況，是目前DCD腎移植重點(diǎn)要解決的問(wèn)題。本研究回顧性分析了吉林大學(xué)第一醫(yī)院器官移植中心2013年6月-2016年6月完成的52例ECD捐獻(xiàn)的腎臟應(yīng)用低溫持續(xù)機(jī)械灌注器（LifePort）維護(hù)和評(píng)估的數(shù)據(jù)以及腎移植臨床資料，探討LifePort在ECD腎臟維護(hù)及評(píng)估中的應(yīng)用及其對(duì)腎移植預(yù)后的判斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 供者資料：52例ECD中男性41例，女性11例；年齡50～64歲，平均（53.7±5.1）歲，平均體重指數(shù)（body mass index， BMI）為 23.1 kg/m2。死亡原因分別為顱腦外傷13例，腦出血38例，大面積腦梗死1例。所有供者均為自愿捐獻(xiàn)，符合“中國(guó)一類(lèi)”標(biāo)準(zhǔn)49例、“中國(guó)二類(lèi)”標(biāo)準(zhǔn)3例。104例供腎全部應(yīng)用LifePort進(jìn)行維護(hù)。在評(píng)估后有8例供腎棄用，其余96例供腎應(yīng)用于臨床單腎腎移植。ECD標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，或年齡50～60歲且符合以下情況中的2項(xiàng)：① 死因?yàn)槟X血管意外合并高血壓病史 ；② 捐獻(xiàn)前血肌酐水平＞ 132 μmol/L［3］。

1.2 受者資料：96例受者中男性27例，女性69例；年齡（39.5±12.3）歲，平均47.5歲，BMI為（19.9±3.4）kg/m2；原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎59例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病7例，多囊腎病3例，其他10例；術(shù)前血液透析91例（占94.79%）和腹膜透析5例（占5.21%）。供、受者ABO血型相同或相容，淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)均小于10%，群體反應(yīng)性抗體均小于20%，人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leucocyte antigen， HLA）抗原錯(cuò)配數(shù)為（4.11±0.92）個(gè)。

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎移植術(shù)后第1周內(nèi)需要血液透析治療，或雖未經(jīng)血液透析治療，但術(shù)后第7天血肌酐水平仍高于400 μmol/L。以停止血液透析作為DGF 恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 低溫機(jī)械灌注維護(hù)方法：供腎采取原位灌注、整塊切取，完成供腎修整后，用高滲枸櫞酸鹽嘌呤溶液再次灌注至腎靜脈流出液清亮。低溫持續(xù)機(jī)械灌注設(shè)定灌注壓為35 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），灌注通路中常規(guī)注入尿激酶20萬(wàn)～30萬(wàn)單位。灌注2小時(shí)后，如供腎灌注流速＜60 ml/min或阻力＞0.5 mmHg/（ml·min），則繼續(xù)灌注 6～ 8小時(shí)后終止灌注，根據(jù)灌注終末參數(shù)以及供者情況決定是否棄用腎臟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 供腎棄用情況：供腎滿(mǎn)足如下兩者之一棄用，共8例供腎棄用。① LifePort參數(shù)：灌注完成后供腎的灌注終末流速＜60 ml/min或阻力＞0.5 mmHg / （ml·min）；② 腎穿刺快速病理結(jié)果：腎小球硬化或間質(zhì)纖維化＞15%。

2.2 移植術(shù)后恢復(fù)情況：96例受者，術(shù)后均未出現(xiàn)原發(fā)性移植腎無(wú)功能（primary non-function，PNF）；圍術(shù)期9例受者發(fā)生急性排斥反應(yīng)（acute rejection， AR），發(fā)生率為9.38%（9/96），經(jīng)抗排斥反應(yīng)治療后均逆轉(zhuǎn)；17例受者術(shù)后出現(xiàn)DGF，發(fā)生率為17.71%（17/96），均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；術(shù)后1個(gè)月時(shí)，除2例受者血肌酐降至180～200 μmol/L之外，其他受者血肌酐均降至150 μmol/L以下；受者術(shù)后6個(gè)月的平均血肌酐值為（113.7±38.4）μmol/L；術(shù)后1年的人/腎存活率均為100%。

2.3 LifePort灌注維護(hù)參數(shù)（表1）：DGF組供腎灌注終末阻力平均值為（0.37±0.16）mmHg/（ml·min），無(wú) DGF 組為（0.29±0.13）mmHg/（ml·min），DGF組供腎灌注終末阻力明顯增高（P＜0.05）；DGF組供腎終末流速平均值為（88.10±19.25）ml/min，無(wú)DGF組為（102.68±23.27）ml/min，DGF組供腎終末流速顯著降低（P＜0.05）。

表1 DGF組與無(wú)DGF組之間LifePort參數(shù)比較（±s）

表1 DGF組與無(wú)DGF組之間LifePort參數(shù)比較（±s）

注：與DGF組相比，aP＜0.05；DGF為移植腎功能延遲恢復(fù)

終末灌注阻力〔mmHg/（ml·min）〕DGF 組 17 88.10±19.25 0.37±0.16無(wú)DGF組 79 102.68±23.27a 0.29±0.13a組別 例數(shù)（例）終末灌注流速（ml/min）

3 討 論

在當(dāng)前器官資源嚴(yán)重短缺的情況下，應(yīng)用ECD腎臟就成為擴(kuò)大供腎來(lái)源的重要渠道。雖然研究表明應(yīng)用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的ECD腎臟可以取得良好的移植效果，但有資料顯示ECD的高齡、可導(dǎo)致慢性腎損害的高血壓等基礎(chǔ)疾病以及供者在器官維護(hù)過(guò)程中的缺血和藥物損傷等，都不可避免影響供腎質(zhì)量，并因此增加術(shù)后DGF、急性排斥反應(yīng)（acute rejection， AR）等風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致移植腎原發(fā)性無(wú)功能。因此，有效維護(hù)、準(zhǔn)確評(píng)估、嚴(yán)格篩選ECD腎臟，是合理有效利用寶貴腎臟資源、救治更多患者的重要保障。

供腎獲取后的維護(hù)直接決定了移植手術(shù)的預(yù)后效果。近幾年，國(guó)內(nèi)多個(gè)移植中心開(kāi)始采用一種低溫脈沖式腎臟持續(xù)灌注機(jī)器（LifePort）對(duì)供腎進(jìn)行持續(xù)灌注，臨床數(shù)據(jù)表明LifePort可以通過(guò)低溫持續(xù)機(jī)械灌注提高供腎質(zhì)量［5-7］。本研究在應(yīng)用LifePort進(jìn)行供腎維護(hù)的同時(shí)還將其應(yīng)用于質(zhì)量評(píng)估以決策是否使用供腎，并結(jié)合灌注維護(hù)時(shí)參數(shù)來(lái)預(yù)估術(shù)后恢復(fù)情況。

移植醫(yī)生普遍認(rèn)為L(zhǎng)ifePort的灌注參數(shù)中灌注流速和阻力指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性，在評(píng)估供腎質(zhì)量中有較高的應(yīng)用價(jià)值［8-9］。根據(jù)本中心LifePort的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)參考如下指標(biāo)數(shù)據(jù)：① 灌注流速≥90 ml/min且阻力指數(shù)≤0.4 mmHg/（ml·min）作為供腎質(zhì)量良好的指標(biāo)，可以放心應(yīng)用供腎移植；② 灌注流速＜50 ml/min或阻力指數(shù)＞ 0.55 mmHg/（ml·min）則應(yīng)果斷棄用供腎，可視為禁忌，此類(lèi)供腎移植后腎功能恢復(fù)的可能性極低；③ 未達(dá)到良好的灌注指標(biāo)，但灌注流速＞60 ml/min且阻力指數(shù)＜0.5 mmHg/（ml·min）的供腎多數(shù)情況下可以獲得良好的移植效果，本研究中96例ECD腎臟移植前的灌注參數(shù)多集中于此，雖然總體移植效果比較滿(mǎn)意，但發(fā)現(xiàn)DGF的發(fā)生率較灌注指標(biāo)良好的病例有增高趨勢(shì)；④ 未達(dá)到棄腎指標(biāo)，但灌注流速＜ 60 ml/min 且阻力指數(shù)＞ 0.5 mmHg /（ml·min）的供腎，在排除腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈起始段硬化斑塊、多分支動(dòng)脈等因素影響后，需要結(jié)合供者在發(fā)病、搶救和維護(hù)治療以及病理等其他評(píng)估因素慎重選擇。本中心在實(shí)際臨床工作中很少應(yīng)用此類(lèi)供腎，而在ECD腎臟的選擇上，出于主觀上更為謹(jǐn)慎的態(tài)度，將此類(lèi)供腎摒棄，為驗(yàn)證LifePort的灌注參數(shù)判斷的準(zhǔn)確性，將所有棄用腎臟進(jìn)行常規(guī)石蠟切片病理檢查，發(fā)現(xiàn)棄用腎臟均有比較嚴(yán)重的慢性病理改變，而且還發(fā)現(xiàn)某些病變程度（如腎小球硬化）相比之前的快速冰凍切片顯示的結(jié)果至少?lài)?yán)重5%～10%，這可能與取材及染色方法等有關(guān)。但需要注意的是，應(yīng)避免過(guò)度依賴(lài)或夸大機(jī)械灌注參數(shù)的評(píng)估作用，還應(yīng)結(jié)合供腎病理及供者其他因素綜合評(píng)估供腎質(zhì)量，避免做出錯(cuò)誤判斷［6-7，10］。

采用LifePort低溫持續(xù)灌注還可以對(duì)供腎起到一定的維護(hù)、修復(fù)作用。LifePort灌注一方面可以為腎臟提供持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)和能量支持，有利于保持細(xì)胞活性、減輕冷缺血維護(hù)期間的腎損傷，另一方面持續(xù)灌注過(guò)程中能清除腎臟微小血管內(nèi)殘存微血栓、代謝產(chǎn)物和毒素，從而改善腎內(nèi)微循環(huán)，降低移植術(shù)后早期DGF、PNF的發(fā)生率［11-12］，也可以采用在灌注器中加入改善血管順應(yīng)性、溶栓藥物，如罌粟堿、尿激酶等，可以幫助改善灌注參數(shù)。

此外，結(jié)合術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)DGF組供腎灌注終末阻力明顯增高，且供腎灌注時(shí)終末流速顯著降低。在應(yīng)用LifePort時(shí)如灌注參數(shù)出現(xiàn)如上趨勢(shì)提示應(yīng)考慮受者術(shù)后有更大的DGF風(fēng)險(xiǎn)并應(yīng)該早期積極進(jìn)行干預(yù)以取得更好的預(yù)后。另一方面，DGF組受者在術(shù)后半年時(shí)平均肌酐水平恢復(fù)至 （113.7±38.4）μmol/L，表明DGF組受者預(yù)后較好，出現(xiàn)DGF后應(yīng)密切隨訪并積極治療，切忌輕易放棄。

綜上所述，LifePort低溫持續(xù)灌注在ECD腎臟維護(hù)及評(píng)估中具有重要作用，可以幫助決策是否使用供腎，結(jié)合灌注維護(hù)時(shí)參數(shù)可預(yù)估術(shù)后恢復(fù)情況。