反復(fù)移植失敗伴慢性子宮內(nèi)膜炎不同檢測(cè)方法比較及高危因素分析

田海英 徐祥波 王藹明 張 悅 賀 斌＊ 高金芳

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院（通遼，028007）；2.海軍總醫(yī)院生殖中心；3.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

反復(fù)移植失敗伴慢性子宮內(nèi)膜炎不同檢測(cè)方法比較及高危因素分析

田海英1，2徐祥波3王藹明2張 悅1賀 斌3＊高金芳2

1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院（通遼，028007）；2.海軍總醫(yī)院生殖中心；3.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所

目的：探討不同方法對(duì)輔助生殖反復(fù)失?。≧IF）合并慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）的檢出率，分析RIF合并CE的高危因素。方法：選取36例因RIF需要行宮腔鏡檢查的患者為研究對(duì)象，于宮腔鏡檢查時(shí)取子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行常規(guī)HE染色和CD138免疫組化染色并截取宮腔鏡下子宮內(nèi)膜圖片，收集病史分析其高危因素。結(jié)果：RLF伴CE患者標(biāo)本3種方法檢測(cè)，診斷CE陽(yáng)性率CD138免疫組化高于宮腔鏡檢查和HE染色（47.2%、38.8%、13.8%），3種檢測(cè)方法一致性較差（Kappa＜0.4）；人工流產(chǎn)史、輸卵管堵塞是RIF合并CE的高危因素。結(jié)論：宮腔鏡可以廣泛應(yīng)用于臨床檢查，CD138免疫組化在確診CE中具有較高優(yōu)勢(shì)；建議應(yīng)用CD138免疫組化檢測(cè)，利于明確病因及時(shí)治療。人工流產(chǎn)史、輸卵管堵塞是RLF伴CE的高危因素，在臨床診治中應(yīng)引起重視。

慢性子宮內(nèi)膜炎；CD138；反復(fù)移植失敗

慢性子宮內(nèi)膜炎（CE）是子宮內(nèi)膜的慢性炎癥［1］，在輔助生殖中反復(fù)移植失?。≧IF）患者中的發(fā)生率為30%［2］。由于CE患者慢性盆腔疼痛或子宮出血癥狀較輕微或無(wú)癥狀，所以容易被患者忽視，得不到及時(shí)有效的治療［3］。傳統(tǒng)的蘇木精伊紅染色，很難將子宮內(nèi)膜間質(zhì)的成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞與漿細(xì)胞區(qū)分，所以CE患者確診率不高。Kasius等［4］認(rèn)為與組織學(xué)檢查相比，宮腔鏡檢查能更好地反映子宮腔內(nèi)炎性環(huán)境，并且鏡下可以見(jiàn)到典型的“草莓征”［5］，可以在臨床廣泛應(yīng)用，提高診斷準(zhǔn)確率。診斷CE的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)檢查，在子宮內(nèi)膜間質(zhì)中發(fā)現(xiàn)異常漿細(xì)胞的浸潤(rùn)［6］，CD138是膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配體蛋白聚糖－1敏感的漿細(xì)胞標(biāo)記物［7］。宮腔鏡檢查結(jié)合免疫組織化學(xué)染色是目前公認(rèn)的診斷CE的有效方法。本文對(duì)比3種檢測(cè)方法對(duì)RIF伴CE的檢出率，分析RIF伴CE的可能高危因素，為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2016年1－8月在海軍總醫(yī)院因RIF準(zhǔn)備行IVF治療，需要行宮腔鏡檢查的患者36例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①已婚有規(guī)律性生活；②有≥2次移植失敗史（包括移植新鮮周期冷凍周期囊胚）；③超聲檢查提示子宮內(nèi)膜原因需要行宮腔鏡檢查（子宮內(nèi)膜薄、子宮內(nèi)膜分型差）。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他宮腔病變，如宮腔粘連、黏膜下子宮肌瘤、子宮縱隔等子宮畸形；②合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤；③女性性激素異常。本研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)審查，并由患者簽署知情同意。

1.2 標(biāo)本制作和診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均在月經(jīng)結(jié)束后3～5d內(nèi)行宮腔鏡手術(shù)，同時(shí)取部分子宮內(nèi)膜進(jìn)行HE染色和免疫組化染色。病理結(jié)果判定由經(jīng)驗(yàn)豐富的2位病理醫(yī)師對(duì)同一切片尋找漿細(xì)胞并確診。

1.2.1 CE病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］以HE染色判斷：①診斷CE，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見(jiàn)到典型的漿細(xì)胞，細(xì)胞核圓但偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)粗，沿核膜呈輻射狀排列成車輪狀，細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性；②疑診CE，子宮內(nèi)膜HE染色中未查見(jiàn)漿細(xì)胞，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞呈梭形似纖維化及淋巴細(xì)胞，在子宮內(nèi)膜間質(zhì)中灶狀聚集；③非CE，未見(jiàn)以上情況。

1.2.2 宮腔鏡下觀察CE診斷標(biāo)準(zhǔn) ①診斷CE，典型的草莓征，即充血的子宮內(nèi)膜有局灶或分散的白色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)［5，9］，②疑診CE，介于①③之間；③非CE，子宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜紅潤(rùn)，腺體豐富，內(nèi)膜厚度均勻，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。

1.2.3 CD138免疫組化染色判斷標(biāo)準(zhǔn)［8］染色后以漿細(xì)胞胞膜顯示強(qiáng)陽(yáng)性，胞質(zhì)弱陽(yáng)性染色為特征：①診斷CE，每400倍高倍鏡視野下，子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見(jiàn)到≥5個(gè)典型的漿細(xì)胞；②非CE，染色標(biāo)本中見(jiàn)到≤4個(gè)漿細(xì)胞或者未見(jiàn)到典型的漿細(xì)胞。

1.3 隨訪

跟蹤所有患者流產(chǎn)病史和月經(jīng)史，以及輸卵管堵塞、移植手術(shù)等相關(guān)情況，分析其高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，多因素的分析采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

36例患者年齡32.8±5.8（23～43）歲，不孕2.7 ±1.5（1～7）年。根據(jù)CD138免疫組化結(jié)果分為CE組（17例）和非CE組（19例），兩組臨床資料比較見(jiàn)表1。兩組間僅輸卵管堵塞有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），其他資料未見(jiàn)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 CE的診斷檢出情況

將36例RIF患者內(nèi)膜組織行HE染色、免疫組織化學(xué)染色分析，并與宮腔鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較，3種方法的CE陽(yáng)性檢出率見(jiàn)表2。宮腔鏡檢查CE陽(yáng)性率為38.8%（14／36），可疑陽(yáng)性率為27.7%（10／36），陰性率33.3%（12／36）；HE染色方法診斷CE陽(yáng)性率為13.8%（5／36），可疑陽(yáng)性率68.4%（19／36），陰性率33.3%（12／36）。CD138免疫組陽(yáng)性率47.2%（17／36），陰性率52.8%（19／36），CE陽(yáng)性檢出率宮腔鏡與HE染色比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），CE陽(yáng)性檢出率宮腔鏡檢查與CD138免疫組織化學(xué)染色相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。提示診斷CE陽(yáng)性檢出率CD138免疫組化最高，宮腔鏡其次，HE最低。同時(shí)，Kappa值均＜0.4。

表2 3種方法檢測(cè)CE檢出情況比較（例）

2.3 CE的高危因素分析

由于CD138免疫組化方法診斷CE能力更好，因此以CD138陽(yáng)性患者進(jìn)行高危因素分析。采用Pearsonχ2獨(dú)立性檢驗(yàn)，進(jìn)行分類變量的關(guān)聯(lián)性分析。結(jié)果顯示：人工流產(chǎn)史、輸卵管梗阻與CE存在一定聯(lián)系（表3）。進(jìn)一步將這些因素作為自變量，CD138陽(yáng)性作為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，人工流產(chǎn)史、輸卵管梗阻仍然是CD138陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表3 CE高危因素分析

表4 CE相關(guān)因素的logstics回歸分析擬合結(jié)果

3 討論

子宮內(nèi)膜是受精卵著床的基礎(chǔ)，CE可影響子宮內(nèi)膜容受性而導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)。很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)CE患者行輔助生殖移植手術(shù)的成功率更低，提示CE很可能是RIF患者的病因之一。RIF經(jīng)常出現(xiàn)在輔助生殖患者中，RIF伴CE患者目前在輔助生殖中越來(lái)越引起重視。由于子宮內(nèi)膜基質(zhì)漿細(xì)胞和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的成纖維細(xì)胞和單核細(xì)胞難以鑒別［8，10］使CE常常被漏診。本研究結(jié)果顯示36例RIF患者中，CD138免疫組化診斷CE的陽(yáng)性率最高，而宮腔鏡次之，HE染色最低。提示診斷CE最好采用CD138免疫組化。Kappa值均＜0.4，提示3種檢測(cè)方法一致性較差，各方法不能相互替代。通過(guò)logistic回歸分析得出，輸卵管堵塞、人工流產(chǎn)史是RIF伴CE發(fā)生的高危因素。

本研究36例RIL患者宮腔鏡檢查診斷且得到組織學(xué)證實(shí)CE陽(yáng)性率（82.3%）與Clicinelli等［11］宮腔鏡檢查CE得到病理學(xué)診斷證實(shí)比例（88.6%）相似。而Yang等［12］宮腔鏡檢查診斷CE率為66.3%，組織學(xué)診斷CE率為43.6%，宮腔鏡檢查的靈敏度是35.2%、特異性是67.5%，認(rèn)為宮腔鏡對(duì)RIF有更多的診斷和治療價(jià)值。故最近有學(xué)者建議，對(duì)RIF患者常規(guī)行宮腔鏡檢查評(píng)估子宮內(nèi)膜炎［13］。但是也有學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡檢查能指導(dǎo)臨床醫(yī)生但不能做出診斷，因?yàn)閷m腔鏡的靈敏度依賴臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，確診需要子宮內(nèi)膜活檢［14］。

CE病因尚不明確，Clicinelli等［11］證實(shí)CE中病原微生物的感染率達(dá)70%，但是不能證明病原微生物的感染是RIF患者伴CE的唯一因素；Clicinelli等［15］證實(shí)子宮內(nèi)膜炎和細(xì)菌感染經(jīng)常是并存的。Strandell等人［16］認(rèn)為細(xì)菌感染導(dǎo)致白細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子滲出，這使得子宮內(nèi)環(huán)境惡化，影響胚胎著床。本研究結(jié)果顯示PIF患者人工流產(chǎn)史、輸卵管堵塞是獨(dú)立高危因素，推測(cè)人工流產(chǎn)史、輸卵管堵塞可能引起細(xì)菌、炎癥的發(fā)生，進(jìn)一步引起CE，從而降低胚胎著床。通常情況下CE沒(méi)有癥狀，只有極少部分患者有慢性盆腔疼痛、性交疼痛，異常子宮出血或持續(xù)性陰道分泌物。本研究中確診的17例CE患者中僅有2例有腹痛或腰骶部疼痛等盆腔炎癥狀，大部分患者因無(wú)明顯臨床癥狀而耽誤及時(shí)就診。因此，對(duì)有以上這些高危因素的不孕患者，建議行組織學(xué)檢查以明確診斷，降低輔助生殖的失敗率。

綜上所述，對(duì)于RLF有人工流產(chǎn)史、輸卵管堵塞的患者建議行免疫組織化學(xué)診斷，提高CE的檢出率；宮腔鏡檢查具有直視宮腔形態(tài)直接診斷等優(yōu)點(diǎn)，可以廣泛應(yīng)用于RLF患者臨床檢查。由于本研究樣本量小對(duì)結(jié)論有一定的限制，故今后需開(kāi)展前瞻性大樣本對(duì)照研究可完善臨床結(jié)論。

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［責(zé)任編輯：董 琳］

Comparison of different detection methods for chronic endometritis of women with repeated implantation failure and analysis risk factors of diseases

TIAN Haiying1.2，XU Xiangbo3，WANG Aiming2，ZHANG Yue1，HE Bin3＊，GAO Jinfang2＊
1.Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for Nationalities，Inner Mongolia，028007；2.Reproductive Center，Navy General Hospital；3.Reproductive Physiology Laboratory，Nation Research Institute for Family Planning
＊

hebox263＠.net

Objective：To explore the detection rate of chronic endometritis（CE）of women with repeated implantation failure（RIF）by different methods，and to analyze the risk factors of women with RIF and CE.Methods：Thirty－six patients who experienced hysteroscopy because of RIF were enrolled in the study.Except to the hysteroscopic endometrial images were taken，the endometrial tissues of these women were obtained during hysteroscopy，and then were treated by routine HE staining and CD138immunohistochemical staining.High risk factors of diseases were analyzed after medical history of these women collected.Results：The positive rate of CD138（47.2%）was higher than that of hysteroscopy and HE staining（38.8%and 13.8%）.The consistency of these three detection methods was poor（Kappa＜0.4）.Abortion history，tubal clogging were the risk factors of women with RIF and CE.Conclusion：Hysteroscopy can be widely used in clinical examination.CD138immunohistochemistry using for diagnosing CE has a higher advantage，so CD138immunohistochemical detection is suggested to use for helping ensure the cause of diseases and women with CE can be treated timely.Abortion history and tubal clogging is the risk factors of women with RIF and CE，and the two risk factors should be paid attention when clinical diagnosis and treatment.

Chronic endometritis；CD138；Repeated implantation failure

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.012

國(guó)家十二五科技支撐項(xiàng)目NO.2012BAI32B05

2017－01－03

2017－01－24

＊通訊作者：hebox263＠.net