糖皮質(zhì)激素在中樞感染性疾病治療中的應(yīng)用

王煥中+董進(jìn)

【摘要】伴隨著臨床上對于糖皮質(zhì)激素的研究進(jìn)一步深入，筆者發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞感染性疾病的臨床治療中有著非常廣泛的應(yīng)用，但是，糖皮質(zhì)激素的療效與治療劑量及治療療程有著密切的關(guān)系，此外，應(yīng)用不當(dāng)還會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的副作用，因此規(guī)范化使用激素非常重要。

【關(guān)鍵詞】糖皮質(zhì)激素；中樞感染性疾??；治療方案

【中圖分類號】R746.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.01..02

The application of glucocorticoid in the treatment of central infectious diseases

WANG Huan-zhong，DONG Jin

（Hebei Cangzhou middle and western medical association hospital （east hospital area） neurology，

Hebei Cangzhou 061000，China）

1 糖皮質(zhì)激素概述

1.1 糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制

人體全身的各種細(xì)胞內(nèi)均分布著糖皮質(zhì)激素受體，當(dāng)糖皮質(zhì)激素從血液中進(jìn)入細(xì)胞后和細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，主要通過以下這3種途徑發(fā)揮作用。

第一：直接基因組效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合形成相應(yīng)的復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，與糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)元件直接結(jié)合，使相應(yīng)的mRNA轉(zhuǎn)錄激活。

第二：間接基因組效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素與相應(yīng)的受體形成受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與細(xì)胞內(nèi)相關(guān)的核因子NF-κB結(jié)合，阻止NF-κB與其反應(yīng)原件的進(jìn)一步結(jié)合，進(jìn)而對NF-κB介導(dǎo)的粘附分子、趨化因子、細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生抑制作用。

第三：非基因組通路

糖皮質(zhì)激素可降低血管環(huán)氧化酶、內(nèi)皮生長因子、白介素等炎癥相關(guān)因子mRNA的穩(wěn)定性。

1.2 糖皮質(zhì)激素分類

糖皮質(zhì)激素的分類主要是根據(jù)其作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸時間的長短，分為短效（代表藥物：氫化可的松、可的松等；中效（代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等）；長效（代表藥物：倍他松、塞米松）。

2 糖皮質(zhì)激素在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的應(yīng)用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體等各種病原微生物引起的人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)急慢性疾病。在該類疾病的治療過程中，糖皮質(zhì)激素與可以通過血腦屏障的藥物聯(lián)合治療，可以起到減輕腦水腫，防止腦膜粘連，降溫等作用，在該類疾病的治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。

2.1 單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎：是指人體感染單純皰疹病毒，進(jìn)而引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是目前最為常見的病毒感染性中樞系統(tǒng)疾病。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟在2010年單純皰疹性病毒性腦炎的診斷和治療指南中指出：在伴有嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)高壓的情況下，運用大量的糖皮質(zhì)激素可以有效的減輕水腫，控制單純皰疹病毒導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。因此，針對伴紅細(xì)胞、白細(xì)胞明顯增多，頭顱CT存在較為明顯出血灶的患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素配合治療。主要使用方法為：

目前，多選擇短效糖皮質(zhì)激素地塞米松10～20 mg每天，連用10～14天，或者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍800～1000 mg每天，連續(xù)應(yīng)用3天后，改用潑尼松龍口服，30～50 mg每天，清晨頓服，待患者病情穩(wěn)定后，每三天減少5～10 mg，最后直至停藥。

2.2 化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎：指由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，多見于嬰幼兒及兒童。相關(guān)的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，在肺炎鏈球菌腦膜炎的治療有非常明顯的療效，可大大減少其死亡率，此外，糖皮質(zhì)激素可以減少嗜血桿菌感染導(dǎo)致的聽力下降。并且Meta分析顯示糖皮質(zhì)激素在抗生素治療之前及與抗生素首劑同時服用比較于抗生素治療后服用效果較為明顯。當(dāng)前，國內(nèi)普遍采用在嚴(yán)格、有效、大劑量、針對性、透過血腦屏障的抗生素治療，兒童患者使用地塞米松0.6 mg/kg/d，連續(xù)服用3～5天；暴發(fā)型的成人患者，一般為地塞米松10～20 mg/kg/d，連續(xù)服用3～5天，有助于減輕患者的中毒癥狀以及減少腦膜粘連。

2.3 結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎：指由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，多為隱匿起病，少數(shù)為急性或亞急性起病，該病病程緩慢。在治療上除了給予正規(guī)的抗結(jié)核治療以外，糖皮質(zhì)激素可以用于緩解腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，對于伴有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及局灶性神經(jīng)體征的重癥患者，可以減輕神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀，減輕腦水腫抑制炎癥反應(yīng)。相關(guān)的研究已經(jīng)表明，在結(jié)核性腦膜炎患者的治療中，早期的，合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以非常明顯的改善患者的臨床癥狀，提高治愈率，減少死亡率。在抗結(jié)核及對癥治療基礎(chǔ)上給予10～30 mg/d；地塞米松沖擊治療，根據(jù)患者病情，7天后逐漸減量，5～7天減量1次，每次減量2～3 mg，最長使用時間為10周。成人常選用潑尼松60 mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。

2.4 新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎，是當(dāng)前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染最常見的疾病，且病死率高。由于該疾病的臨床表現(xiàn)較為相似，因此臨床上常常誤診為結(jié)核性腦膜炎。由潘煒華教授等回顧性分析45例新型隱球菌腦膜炎患者的治療方案，前期治療用兩性霉素B加氟康哩或氟胞，后期治療用氟康哩或伊曲康哩，配合使用糖皮質(zhì)激素，結(jié)果顯示采用該方案的40例患者治愈，該研究表明，糖皮質(zhì)激素在治療中不僅可以減輕兩性霉素B的不良反應(yīng)并改善癥狀，對腦水腫及后期治療中一些不明原因的癥狀也都有比較好的控制作用。

3 關(guān)于糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的思考

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于臨床治療已經(jīng)五十多年，隨著對于糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)研究不斷深入以及相關(guān)的臨床實踐廣泛開展，人們對糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制、臨床效果及不良反應(yīng)的認(rèn)識也不斷深入。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：王 琦endprint