基因檢測在急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后個體化抗血小板治療中的應(yīng)用

徐金軍，鄭 萍（1.咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科，湖北咸寧 437100；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515）

基因檢測在急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后個體化抗血小板治療中的應(yīng)用

徐金軍1＊，鄭 萍2#（1.咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥劑科，湖北咸寧 437100；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515）

目的：探討基因檢測在急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后氯吡格雷個體化抗血小板治療中的應(yīng)用價值。方法：臨床藥師參與3例ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療，綜合分析其病變復(fù)雜程度、支架長度及數(shù)量、并發(fā)癥、吸煙史等發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險因素，建議行氯吡格雷相關(guān)基因[細(xì)胞色素P450（CYP）2C19、對氧磷酶1（PON1）、三磷酸腺苷結(jié)合盒亞家族B成員1（ACBC1）等]檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果分別提出更換其他類別的抗血小板藥、維持原治療方案并增加監(jiān)測強(qiáng)度等建議。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議。綜合基因檢測結(jié)果及患者臨床因素優(yōu)化抗血小板治療方案后，3例患者病情穩(wěn)定，均帶藥出院。結(jié)論：基因檢測可為ACS患者PCI術(shù)后個體化抗血小板治療方案的制訂提供依據(jù)，可作為臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)之一。臨床藥師在進(jìn)行基因檢測時，應(yīng)對ACS患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，選擇適宜的檢測人群；同時應(yīng)在基因檢測的基礎(chǔ)上，綜合評估患者的用藥依從性、支架內(nèi)血栓風(fēng)險、藥物療效及不良反應(yīng)等臨床因素和循證藥學(xué)證據(jù)，優(yōu)化抗血小板治療方案，以保證用藥的安全、有效。

氯吡格雷；急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；基因檢測；臨床藥師；抗血小板治療

目前，以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）為代表的血運(yùn)重建已成為急性冠脈綜合征（ACS）患者最重要的治療手段。阿司匹林聯(lián)合血小板P2Y12受體阻滯藥抗血小板治療是PCI術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓以及ACS二級預(yù)防的常規(guī)措施[1]。PCI能顯著減少臨床心血管事件的發(fā)生，然而由于患者用藥依從性、藥物相互作用、冠心病危險因素和基因變異等個體差異，導(dǎo)致患者PCI術(shù)后主要心血管不良事件仍時有發(fā)生[2]。其中，經(jīng)氯吡格雷抗血小板治療后血小板高反應(yīng)性（HPR）是PCI術(shù)后抗血小板治療失敗的重要原因，約16%～50%接受氯吡格雷治療的患者存在HPR，且HPR患者不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險顯著增加[3-4]。已有研究表明，氯吡格雷代謝酶基因多態(tài)性在氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)多樣性中具有決定性的作用[5]。本文通過介紹臨床藥師參與ACS患者PCI術(shù)后抗血小板治療，探討基因檢測在個體化抗血小板治療中的應(yīng)用，為抗血板治療的臨床個體化、合理用藥提供參考。

1 病例1

1.1 病例資料

患者男性，46歲，身高165 cm，體質(zhì)量71 kg。因“間斷胸悶10 d”于2016年1月8日入院（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，以下簡稱“我院”）。3 d前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF可見異常Q波，ST段輕度抬高，超敏肌鈣蛋白0.223 μg/L；給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀和單硝酸異山梨酯對癥治療，患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療至我院。既往無高血壓、糖尿病病史；吸煙史20余年，平均20支/d；有糖尿病、腦血栓等家族史。

入院查體：體溫36.3℃，血壓118/74 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；心率69次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；心電圖未見異常；實(shí)驗(yàn)室檢查示低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.49 mmol/L。

入院診斷：不穩(wěn)定型心絞痛。

1.2 治療過程

入院后，給予阿司匹林腸溶片0.1 g，po，qd+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，po，qd抗血小板，并予阿托伐他汀鈣片20 mg，po，qn+單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50 mg，po，qd+鹽酸曲美他嗪片20 mg，po，tid+泮托拉唑鈉腸溶片40 mg，po，qd等常規(guī)治療，患者未再發(fā)生胸悶。1月19日，行冠脈造影+經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）+ PCI。冠脈造影示冠脈分布呈均衡型，左主干（LM）末端95%狹窄；左前降支（LAD）起始部90%狹窄，心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級2級；左回旋支（LCX）起始部90%狹窄，TIMI血流分級2級；右冠狀動脈（RCA）未見明顯狹窄，TIMI血流分級3級。術(shù)中在LM末端至LAD近端植入3.0 mm×18 mm Firebird支架，LM末端至LCX近端植入3.0 mm×13 mm Firebird支架，LAD近端中遠(yuǎn)端植入3.0 mm×23 mm Firebird支架。術(shù)后繼續(xù)給予同等劑量的阿司匹林+氯吡格雷+阿托伐他汀鈣對癥治療。由于該患者存在發(fā)生支架內(nèi)血栓的高危因素，臨床藥師建議行氯吡格雷相關(guān)基因檢測。1月25日，基因檢測結(jié)果示該患者基因型為細(xì)胞色素P450（CYP）2C19*2 GA、對氧磷酶1（PON1）GA、三磷酸腺苷結(jié)合盒亞家族B成員1（ABCB1）TT型，詳見表1。臨床藥師建議將氯吡格雷更換為替格瑞洛片90 mg，po，bid。醫(yī)師采納臨床藥師建議?；颊卟∏槠椒€(wěn)，于2 d后帶藥出院。

表1 病例1氯吡格雷相關(guān)基因的檢測結(jié)果Tab 1 Results of genetic testing of clopidogrel in case 1

2 病例2

2.1 病例資料

患者男性，61歲，身高172 cm，體質(zhì)量80 kg。因“胸痛3年余，PCI術(shù)后1年余，再發(fā)疼痛8 h”于2016年3月27日入院?；颊?012年出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，給予藥物治療；2014年11月行PCI，提示“左主干及三支病變”，在RCA中端閉塞段植入3.0 mm×38 mm PROMUS Element Long支架1枚；2014年12月再于LAD中遠(yuǎn)端至近端跨LM串聯(lián)植入支架3枚，術(shù)后繼續(xù)行冠心病二級預(yù)防治療。8 h前患者出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，且呈持續(xù)性加重，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療至我院。既住高血壓病史5年，最高血壓170/110 mmHg，未規(guī)律診治；2型糖尿病病史2年；吸煙史30余年，平均20支/d。

入院查體：體溫36.5℃，血壓110/72 mmHg；心率60次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；心電圖示竇性心律；實(shí)驗(yàn)室檢查示糖化血紅蛋白（HbA1c）6.2%，三酰甘油3.27 mmol/L；其余未見明顯異常。

入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，PCI術(shù)后；（2）高血壓3級，極高危；（3）2型糖尿病。

2.2 治療過程

入院后，給予阿司匹林腸溶片0.1 g，po，qd+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，po，qd，并予瑞舒伐他汀鈣片20 mg，po，qd+單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50 mg，po，qd+替米沙坦片80 mg，po，qd+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，po，qd+阿卡波糖片50 mg，po，tid等常規(guī)治療。第2天行冠脈造影術(shù)+PTCA+PCI。冠脈造影示冠脈分布呈左優(yōu)勢型，LM原支架與LAD原支架內(nèi)均未見明顯狹窄，TIMI血流分級3級；LCX開口50%狹窄，近端80%狹窄，遠(yuǎn)端兩支大鈍緣支（OM）完全閉塞，TIMI血流分級0～1級；RCA近端動脈硬化長病變，約60%狹窄，中遠(yuǎn)端原支架內(nèi)未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端動脈硬化，TIMI血流分級3級。術(shù)中于LCX遠(yuǎn)端至開口順序植入2.5 mm×33 mm、3.0 mm×18 mm Firebird支架，兩支架重疊2 mm。術(shù)后繼續(xù)行抗血小板治療。3月31日，基因檢測結(jié)果示該患者為CYP2C19*3 GA、PON1 GA型，詳見表2。臨床藥師綜合考慮患者用藥依從性及相關(guān)危險因素，建議維持原治療方案，并增加監(jiān)測強(qiáng)度，必要時可將氯吡格雷增加至150 mg，po，qd或改用三聯(lián)抗血小板治療方案。醫(yī)師采納前者，維持原治療方案。患者術(shù)后未再發(fā)生胸痛，于2 d后帶藥出院。

表2 病例2氯吡格雷相關(guān)基因的檢測結(jié)果Tab 2 Results of genetic testing of clopidogrel in case 2

3 病例3

3.1 病例資料

患者男性，58歲，身高169 cm，體質(zhì)量69 kg。因“胸痛7年，胸悶、心悸9 d”于2016年1月14日入院。患者7年前診斷為“急性心肌梗死”，行溶栓治療，此后無類似癥狀發(fā)作。9 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)、劍突下悶痛，發(fā)作時感心悸，為進(jìn)一步診斷及治療至我院。既往高血壓病史7年，最高血壓170/95 mmHg，血壓控制情況不詳；否認(rèn)糖尿病史；吸煙史30余年，平均10支/d，已戒煙7年。

入院查體：體溫36.5℃，血壓139/76 mmHg；心率59次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；心電圖示竇性心律，ST-T改變；實(shí)驗(yàn)室檢查示尿酸453 μmol/L，血肌酐133 μmol/L，三酰甘油2.20 mmol/L；血管彩超示雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)椎動脈血流阻力增高。

入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性心肌梗死，心功能Ⅰ級；（2）高血壓2級，極高危；（3）雙側(cè)頸動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成；（4）左側(cè)椎動脈狹窄；（5）痛風(fēng)（緩解期）。

3.2 治療過程

入院后查LDL-C 3.49 mmol/L。給予阿司匹林腸溶片0.1 g，po，qd+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，po，qd抗血小板，并予替米沙坦片80 mg，po，qd+阿托伐他汀鈣片20 mg，po，qd等常規(guī)治療。1月16日，患者再次出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，予硝酸甘油片0.5 mg含服后緩解。1月19日行冠脈造影+PTCA+PCI。冠脈造影示冠脈分布呈左優(yōu)勢型，LM未見狹窄，LAD近中端動脈硬化，管腔30%狹窄，TIMI血流分級3級；LCX未見明顯狹窄，TIMI血流分級3級；RCA全程彌散性病變、中端發(fā)出粗大銳緣支后管腔閉塞，TIMI血流分級0級，可見間隔支、對角支向右冠發(fā)出3級側(cè)支循環(huán)。術(shù)中在RCA銳緣支開通后植入2.5 mm×18 mm、2.75 mm×33 mm、3.0 mm×38 mm Promus Elemen支架3枚。術(shù)后繼續(xù)給予同等劑量的阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療。1月21日，基因檢測結(jié)果示該患者為CYP2C19*2 GA、PON1 GA、ABCB1 TT型，詳見表3。臨床藥師綜合考慮患者PCI結(jié)果、血栓危險因素，與醫(yī)師達(dá)成共識，維持原抗血小板治療方案。患者術(shù)后病情平穩(wěn)，于2 d后帶藥出院。

表3 病例3氯吡格雷相關(guān)基因的檢測結(jié)果Tab 3 Results of genetic testing of clopidogrel in case 3

4 分析與討論

4.1 氯吡格雷相關(guān)基因檢測的必要性

氯吡格雷為前體藥物，其在小腸的吸收受ABCB1基因編碼的質(zhì)子泵P糖蛋白（P-gp）調(diào)控，85%的藥物經(jīng)酯酶水解失活，15%代謝為活性化合物，發(fā)揮抗血小板作用[6]。氯吡格雷活化主要受肝藥酶系調(diào)控，經(jīng)兩步催化代謝為硫醇活性化合物，其中CPY2C19酶參與了該過程，并發(fā)揮了主要作用[7]。近年來，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)氯吡格雷第二步水解活化過程主要由PON1酶催化完成[8]。因此，參與編碼氯吡格雷代謝酶的基因變異對氯吡格雷藥動學(xué)和藥效學(xué)均具有重要影響，是其抗血小板治療反應(yīng)多樣性最重要的影響因素。氯吡格雷藥動學(xué)、藥效學(xué)通路上的基因多態(tài)性與PCI術(shù)后患者發(fā)生氯吡格雷抵抗及心血管事件密切相關(guān)[9]。故開展氯吡格雷相關(guān)基因檢測可為個體化抗血小板治療提供有力的參考。

4.2 氯吡格雷基因檢測的目標(biāo)人群

現(xiàn)有研究結(jié)果表明，氯吡格雷抗血小板作用對絕大多數(shù)患者是敏感的，患者PCI術(shù)后發(fā)生HPR的概率約為20%[4]?；驒z測具有一定的選擇性，對PCI術(shù)后存在血栓高危因素的患者以及PCI術(shù)后發(fā)生缺血事件的患者進(jìn)行基因檢測意義更大，目前暫不推薦常規(guī)進(jìn)行。因此，在臨床開展氯吡格雷相關(guān)基因檢測，需甄選出適宜人群。

Meta分析表明，冠脈病變復(fù)雜程度、支架長度和數(shù)量、ACS、糖尿病、吸煙與否和分叉/開口處病變等因素均是支架內(nèi)血栓風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子，這類患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險明顯升高[10]。此外，支架早期血栓與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)[2]，對于擬行PCI且伴有高危血栓風(fēng)險的患者，應(yīng)在抗血小板治療時盡早進(jìn)行基因檢測。因此，臨床藥師在開展個體化治療時，應(yīng)首先對患者進(jìn)行危險分層，把握時機(jī)，有針對性地進(jìn)行基因檢測，才能使患者最終獲益。病例1和病例3均表現(xiàn)為LM病變、多支病變，病例2則發(fā)生了PCI術(shù)后心肌缺血事件，上述3例患者植入支架數(shù)均超過了3枚，且有吸煙史，均具有PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的獨(dú)立危險因素。因此，這3例患者是PCI術(shù)后需要密切關(guān)注抗血小板治療效果的人群，建議對其進(jìn)行相關(guān)基因的檢測。

4.3 氯吡格雷相關(guān)基因的檢測項(xiàng)目

氯吡格雷藥物代謝酶基因變異在不同種族中的發(fā)生率差別較大，不同的基因變異對于氯吡格雷藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響也存在差異[5]。目前，發(fā)現(xiàn)與氯吡格雷抗血小板作用關(guān)聯(lián)性較大的基因主要包括CYP2C19、ABCB1、PON1；研究最多的是CYP2C19基因，特別是CYP2C19*2。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的CYP2C19有27個等位基因，在不同的種族中分布頻率較高且較穩(wěn)定的主要是CYP2C19*1、*2、*3和*17，其中CYP2C19*2、*3和*17在我國人群中的分布頻率分別為24%～25%、2%～3%和1.2%～3%[11-12]。CYP2C19*1是維持氯吡格雷正常代謝功能的等位基因，而*2～*8為代謝功能缺失型等位基因，*17為功能增強(qiáng)型等位基因（主要與出血事件有關(guān)）。根據(jù)CYP2C19不同基因型可分為超快代謝型（UM，攜帶1～2個功能增強(qiáng)型等位基因）、正常代謝型（EM）、中間代謝型（IM，攜帶1個功能缺失型等位基因）和慢代謝型（PM，攜帶2個功能缺失型等位基因）。一項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，CYP2C19基因型與冠心病患者（尤其是PCI術(shù)后患者）心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[9]，CYP2C19功能缺失型等位基因是ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生缺血事件的獨(dú)立危險因素[13]。2010年，美國FDA對氯吡格雷說明書進(jìn)行了第3次修訂，并發(fā)布黑框警告，提出可以對患者CYP2C19基因型進(jìn)行檢測，分析患者氯吡格雷代謝特征，對于代謝不良者，可考慮更換抗血小板藥物或增加氯吡格雷的劑量。

ABCB1 3435 C＞T基因變異直接影響小腸P-gp的表達(dá)，從而影響氯吡格雷在小腸的吸收。目前，雖然沒有充足的證據(jù)支持ABCB1基因型是PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素，但是其高表達(dá)仍與PCI術(shù)后患者發(fā)生心血管不良事件密切相關(guān)[9]。PON1酶活性對氯吡格雷活性代謝物的生成速率具有重要影響，然而PON1 Q192R（rs662，575A＞G）基因多態(tài)性與氯吡格雷藥效學(xué)的相關(guān)性仍存有爭議[14]，尚需要更大樣本量的前瞻性研究予以證實(shí)。

在判斷患者氯吡格雷代謝型時，若僅考察CYP2C19*2、CYP2C19*3和PON1 3個基因的多態(tài)性，有可能將部分IM型判定為PM型，同時也無法判斷常規(guī)劑量氯吡格雷所導(dǎo)致的出血風(fēng)險[15]。而同時考察CYP2C19* 2、CYP2C19*3、CYP2C19*17和PON1等多個位點(diǎn)時，則可準(zhǔn)確判斷氯吡格雷代謝型，并有助于判斷出血（尤其是腦出血）的風(fēng)險[16]。因此，臨床藥師對上述3例患者的CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17、ABCB1和PON1等基因多態(tài)性進(jìn)行了檢測。

4.4 氯吡格雷基因?qū)虻膫€體化給藥

大量證據(jù)表明，氯吡格雷基因多態(tài)性（特別是CYP2C19等位基因多態(tài)性）與其活性代謝物水平、抗血小板治療效果及臨床終點(diǎn)（尤其是支架內(nèi)血栓的發(fā)生）密切相關(guān)[2，17]。對于攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因的患者，國內(nèi)外指南大多推薦增加氯吡格雷劑量或選用新型P2Y12受體阻滯藥替代。同時需注意，導(dǎo)致HPR的除了基因多態(tài)性之外，還與患者的臨床因素密切相關(guān)，基因型并不等同于血小板反應(yīng)性，也不完全等同于缺血事件。有文獻(xiàn)報道，基因型在氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)個體差異中所起的作用約為2%～12%[18-19]。因此，以基因?yàn)閷?dǎo)向的個體化給藥，還必須充分考慮患者的臨床因素。

病例1和病例3的基因檢測結(jié)果完全相同，均攜帶CYP2C19*2雜合子等位基因，屬于IM型。對于該型患者而言，可以通過調(diào)整劑量或使用新型P2Y12受體阻滯藥來優(yōu)化抗血小板治療效果，但氯吡格雷有效劑量仍存在較大的個體差異[20]；病例1和病例3均存在ABCB1基因突變，提示氯吡格雷可能在其小腸內(nèi)吸收較弱。有文獻(xiàn)報道提示，同時攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因和ABCB1 TT基因型的患者，PCI術(shù)后15個月內(nèi)主要終點(diǎn)事件的累計(jì)發(fā)生率約為非攜帶者的2倍[13]。此外，這2例患者均為PON1雜合突變型，提示氯吡格雷經(jīng)PON1酶生物活化水平有所減弱[8]。病例1和病例3的基因檢測結(jié)果顯示，兩者的危險分層相同。病例1的危險因素包括超重（BMI＞25 kg/cm2）、吸煙史、家族史。臨床藥師考慮到患者無高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素，但其為中年首次發(fā)病、冠脈病變嚴(yán)重，且為LM、LAD和LCX分叉處血管病變，同時置入3枚支架，具備多個獨(dú)立危險因素，發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險明顯增高[10]。經(jīng)與醫(yī)師協(xié)商后最終選用較氯吡格雷作用更強(qiáng)且不受基因多態(tài)性影響的非前體藥物替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療[21]。病例3的主要危險因素為高血壓、吸煙史、高齡，冠脈病變表現(xiàn)為單支，且置入支架的病變血管為右冠銳緣支，故患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險因素相對較少，發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險相對較低。綜合以上因素，臨床藥師與醫(yī)師達(dá)成一致，維持該患者PCI術(shù)后抗血小板治療方案，加強(qiáng)降壓治療和降脂治療等二級預(yù)防措施，并囑其3～6個月后復(fù)查冠脈造影。

病例2攜帶CYP2C19*3雜合子功能缺失等位基因和PON1突變雜合子，屬于IM型，ABCB1基因提示腸道吸收功能正常。該患者存在高血壓、糖尿病和吸煙史等多種危險因素，且有PCI史，但未見之前支架內(nèi)狹窄和血栓，冠脈病變表現(xiàn)為左主干及三支病變，共置入6枚支架。評估該患者用藥依從性不佳，臨床藥師考慮到PCI術(shù)后1年余再發(fā)生心血管事件與上述危險因素控制不佳的關(guān)系較大、氯吡格雷超大劑量的出血風(fēng)險及患者經(jīng)濟(jì)情況等因素，與醫(yī)師協(xié)商后暫維持原治療方案，并增加監(jiān)測強(qiáng)度，必要時增加氯吡格雷劑量至150 mg，po，qd或改用西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗血小板治療方案[22]，以獲得更好的治療效果。

5 結(jié)語

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是目前大多數(shù)指南推薦的PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)抗血小板療法，可顯著降低ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險。但由于患者遺傳因素、臨床因素等個體差異導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)性降低，血栓事件仍時有發(fā)生?；驒z測可為ACS患者PCI術(shù)后制訂個體化的抗血小板治療方案提供依據(jù)，是臨床藥師開展個體化藥學(xué)服務(wù)的工作切入點(diǎn)之一。臨床藥師在開展基因檢測時，應(yīng)首先對患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估，選擇適宜的基因檢測人群。但基因檢測只是臨床決策的依據(jù)之一，臨床藥師應(yīng)在基因檢測的基礎(chǔ)上，綜合評估患者并存的心血管危險因素、用藥依從性、藥物療效及不良反應(yīng)、支架內(nèi)血栓風(fēng)險等臨床因素和循證藥學(xué)證據(jù)，優(yōu)化抗血小板治療方案，以期獲得更好的治療效果，同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生，以保證用藥的安全、有效。

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（編輯：張?jiān)拢?/p>

Application of Genetic Testing in Individualized Antiplatelet Therapy for Acute Coronary Syndrome Patients after Percutaneous Coronary Intervention

XU Jinjun1，ZHENG Ping2（1.Dept.of Pharmacy，Xianning Central Hospital/the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Hubei Xianning 437100，China；2.Dept.of Pharmacy，Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510515，China）

OBJECTIVE：To investigate the value of genetic testing in clopidogrel individualized antiplatelet therapy for acute coronary syndrome（ACS）patients after percutaneous coronary intervention（PCI）.METHODS：Clinical pharmacists participated in therapy for 3 ACS patients after PCI，and analyzed risk factors of stent thrombosis as the degree of lesion complexity，length and number of stents，complication，smoking history，etc.Clinical pharmacists suggested conducting clopidogrel genetic testing（CYP2C19，PON1，ACBC1），and suggested replacing antiplatelet agents，maintaining original plan and strengthening monitoring according to the results of genetic testing.RESULTS：The physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.After optimizing antiplatelet therapy according to the results of genetic testing and clinical factors，3 patients were stable and discharged from hospital with drugs.CONCLUSIONS：Genetic testing can provide evidence for the formulation of individualized antiplatelet therapy in ACS patients after PCI，and can be regarded as one of the breakthrough points for clinical pharmacists to carry out pharmaceutical care.In conducting genetic testing，clinical pharmacists should evaluate the risk of thrombosis in ACS patients and select the appropriate population for testing.At the same time，the clinical factors as medication compliance，stent thrombosis risk，therapeutic efficacy，ADR，and evidence-based pharmaceutical evidence should be comprehensively evaluated on the basis of genetic testing，and antiplatelet therapy plan should be optimized so as to guarantee the safety and effectiveness of drug use.

Clopidogrel；Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Genetic testing；Clinical pharmacists；Antiplatelet therapy

R973+.2

A

1001-0408（2017）23-3285-05

2016-09-01

2017-05-23）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0715-8896013。E-mail：xu619@sina.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-61641114。E-mail：zpm321@126.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.23.33