不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子的影響

盧國杰 李國鵬 鐘惠鈴 高建偉 張耀森

不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子的影響

盧國杰 李國鵬 鐘惠鈴 高建偉 張耀森

目的 探索不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子水平的影響。方法 根據(jù)單肺通氣時間的不同將200名手術(shù)患者分成A、B、C組，分別測定各時間點(diǎn)的血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子的變化情況。結(jié)果 A、B、C三組間各時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但各組組內(nèi)不同時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓的差異顯著(P<0.05)。在每分鐘通氣量上，C組顯著高于A、B組；在呼氣峰壓上、B、C組各時間點(diǎn)均顯著高于A組(P<0.05)，B、C組T3時間點(diǎn)顯著高于T2時間點(diǎn)(P<0.05)。在T3 時間點(diǎn)上，A、B、C三組患者之間的TNF-α及IL-8值的差異顯著(P<0.05)。無論是肺萎陷還是肺通氣情況下，在T3時間點(diǎn)，A、B、C三組之間的TNF-α和IL-8值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同組T3時間點(diǎn)的TNF-α及IL-8值均顯著高于T2時間點(diǎn)(P<0.05)。結(jié)論 不同單肺通氣時間對患者的血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較小，而肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-8濃度隨著單肺通氣時間延長而增加，萎陷肺要比通氣肺更明顯，較長時間的單肺通氣可能會造成肺損傷。

單肺通氣； 血流動力學(xué)； 呼吸力學(xué)； 炎性因子； 影響

采用單肺通氣模式會引起患者呼吸力學(xué)和血液動力學(xué)的改變，同時還會造成肺氧合的改變[1]。但是很多肺部手術(shù)又必須在單肺通氣的情況下進(jìn)行。這會嚴(yán)重影響到肺部的呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)的變化，導(dǎo)致肺通氣血流比例的改變，甚至出現(xiàn)肺缺血，再灌注損傷等，造成患者的內(nèi)環(huán)境紊亂[2]。而在肺損傷過程中炎癥因子起到了重要作用，其中TNF-α就是一種由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎癥因子[3]。IL-8是一種有趨化性的細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞的聚集和細(xì)胞增殖[4]。本研究主要研究不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子的影響，為實(shí)際的臨床工作提供借鑒和參考。

資料與方法

一、 對象

選取2014年5月至2016年5月我院心胸外科收治的擇期在胸腔鏡下行肺葉切除手術(shù)的患者200例。按照手術(shù)過程中的單肺通氣時間的不同分成三組，其中A組69例，B組64例，C組67例。A組男38例，女31例，單肺通氣<1h，平均年齡54.89±10.32歲，體重59.35±12.53kg；B組男37例，女27例，單肺通氣1h2.5h，平均年齡54.27±11.87歲，體重57.68±12.74kg。入選患者均在術(shù)前采用心臟彩超和肺功能檢查，心、肺功能均無異常，術(shù)前均未進(jìn)行過放化療治療并且戒煙都在4周以上，術(shù)中均未出現(xiàn)大出血(沒有輸血)，術(shù)后病理結(jié)果表明腫瘤均未出現(xiàn)局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除慢性炎癥性和自身免疫性疾病等。三組患者在年齡、性別、體重以及住院時間等方面顯著均無差異。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核通過。

二、方法

所有患者采用全麻手術(shù)。分別記錄中麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)和術(shù)后24h(T4)四個時間點(diǎn)患者的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓等。同時測定患者在T2、T3 時間點(diǎn)的潮氣量(VT)、呼氣峰壓(Ppeak)、每分鐘通氣量(MV)以及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)[5]。最后在T2和T3時間點(diǎn)使用生理鹽水對雙肺進(jìn)行灌洗，使用纖支鏡插入支氣管開口處，并注入50mL的生理鹽水，吸出灌洗液量>灌入量2/5[6]，使用離心機(jī)離心灌洗液，采用酶聯(lián)免疫吸附法來檢測灌洗液中TNF-α和IL-8含量[7]。

三、統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)影響比較

三組患者在各時間點(diǎn)上的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但各組組內(nèi)不同時間點(diǎn)上的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表1)。

表1 不同單肺通氣時間對患者血流動力學(xué)影響比較

二、不同單肺通氣時間對患者各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)改變比較

三組患者組間各時間點(diǎn)在潮氣量、每分鐘通氣量、呼氣峰壓和呼氣末二氧化碳分壓之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在每分鐘通氣量上，C組顯著高于A、B組。在呼氣峰壓上、B、C組各時間點(diǎn)均顯著高于A組(P<0.05)，B、C組T3時間點(diǎn)顯著高于T2時間點(diǎn)，P<0.05。(見表2)。

表2 不同單肺通氣時間對患者各項(xiàng)呼吸力學(xué)指標(biāo)改變比較

三、 不同單肺通氣時間下支氣管肺泡灌洗液中TNF-α和IL-8濃度比較

在T2時間點(diǎn)上，三組之間的TNF-α及IL-8值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在T3 時間點(diǎn)上，三組患者之間的TNF-α及IL-8值的差異顯著(P<0.05)。無論是肺萎陷還是肺通氣情況下，在T3時間點(diǎn)，三組患者之間TNF-α和IL-8值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同組T3時間點(diǎn)的TNF-α及IL-8值均顯著高于T2時間點(diǎn)，P<0.05。(見表3)。

表3 不同單肺通氣時間下支氣管肺泡灌洗液中TNF-α和IL-8濃度比較

討 論

單肺通氣是胸外科手術(shù)中常用的通氣方法。單肺通氣會造成較嚴(yán)重的呼吸力學(xué)、血液動力學(xué)的改變，還可能會導(dǎo)致再灌注損傷等。有的患者還會在術(shù)中出現(xiàn)呼吸、循環(huán)困難，氣道壓力過高，以及血壓不穩(wěn)定等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致手術(shù)進(jìn)行困難或失敗[8]。研究表明，采用單肺通氣比雙肺通氣更容易造成患者的急性肺損傷[9]。同時單肺通氣也可能會造成嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)[10]。因此，在臨床工作中，當(dāng)手術(shù)需要采用單肺通氣模式時，更需要控制通氣時間，密切監(jiān)測患者的血液動力學(xué)、呼吸力學(xué)以及血氧飽和度等的變化，盡量減少患者肺損傷的發(fā)生。

不同單肺通氣時間對患者的血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較小，而肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-8濃度隨著單肺通氣時間延長而增加，萎陷肺要比通氣肺更明顯，較長時間的單肺通氣可能會造成嚴(yán)重的肺損傷。在進(jìn)行單肺通氣時，患者生命體征平穩(wěn)，血流動力學(xué)以及呼吸力學(xué)指標(biāo)都會維持在一個比較穩(wěn)定的水平[11]。這主要是由單肺中可以參與呼吸循環(huán)的肺泡數(shù)等決定的，而與通氣時間長短關(guān)系不大，所以不同通氣時間對患者的血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較小。但是單肺通氣仍然是一種不正常的通氣狀態(tài)，很容易因?yàn)闄C(jī)械通氣過程而造成肺損傷或是肺萎陷。萎陷肺復(fù)張的過程會釋放大量炎癥因子，從而引起全身血液炎癥因子的一過性釋放增加，進(jìn)一步造成通氣肺繼發(fā)性損傷[12]。隨著通氣時間的增加，損傷的程度會價值，同時炎癥因子也會積累的越來越多。所以，在實(shí)際臨床工作中，要對單肺通氣的患者盡早采用抗炎治療，這對潛在的肺損傷可能會起到一定的保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，不同通氣時間的患者在麻醉前、麻醉后、手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24h四個時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓之間無顯著差異；但各組組內(nèi)不同時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓和中心靜脈壓的差異顯著。而在每分鐘通氣量上，C組顯著高于A、B組；在呼氣峰壓上、B、C組各時間點(diǎn)均顯著高于A組，B、C組T3時間點(diǎn)顯著高于T2時間點(diǎn)。在T3 時間點(diǎn)上，A、B、C三組之間的TNF-α及IL-8值的存在顯著差異；無論肺萎陷還是肺通氣情況，在T3時間點(diǎn)下，A、B、C三組之間的TNF-α及IL-8值的差異顯著；同組T3時間點(diǎn)的TNF-α及IL-8值均顯著高于T2時間點(diǎn)。結(jié)果說明不同單肺通氣時間對患者的血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)影響較小，對肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-8濃度影響較為明顯，說明較長時間的單肺通氣可能會造成嚴(yán)重的肺損傷，即通氣時間和肺損傷有較大的聯(lián)系。

綜上所述，臨床工作中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的單肺通氣時間，并實(shí)時監(jiān)測患者的血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)等指標(biāo)，減少急性肺損傷的發(fā)生。在今后的研究中我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究流程和方法，從多角度對不同通氣時間產(chǎn)生的影響進(jìn)行評估，為實(shí)際臨床應(yīng)用提供借鑒和參考。

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Effect of single lung ventilation with different time on hemodynamics respiratory mechanics and inflammatory cytokines in bronchoalveolar lavage fluid

LUGuo-jie,LIGuo-peng,ZHONGHui-ling,GAOJian-wei,ZHANGYao-sen

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theCentralHospitalofPanyuDistrict,Guangzhou,Guangdong511400,China

Objective To study effect of single lung ventilation with different time on hemodynamics respiratory mechanics and inflammatory cytokines in bronchoalveolar lavage fluid. Methods 200 surgical patients were divided into the A, B, C groups according to their one-lung ventilation time, respectively. Their hemodynamics, respiratory mechanics and the change of inflammatory cytokines in bronchoalveolar lavage fluid were detected at different time points. Results There was no significant difference in heart rate, mean arterial pressure or central venous pressure at any time points among the three groups (P>0.05), but they showed significant difference in single group at different time points (P<0.05). For ventilatory capacity per minute, it was significantly higher in the group C than in the groups A and B. For expiratory peak pressure, it was significantly higher in the groups B and C than in the group A at each time points (P<0.05), and it was obviously higher at T3 than at T2 in the groups B and C (P<0.05). At T3 time point, the levels of TNF-α and IL-8 showed significant differences among the three groups (P<0.05). No matter under collapsed lung or lung ventilation at T3 time point, the levels of TNF-α and IL-8 showed statistical significance (P<0.05). The levels of TNF-α and IL-8 were significantly higher at T3 than T2 (P<0.05). Conclusion Different one-lung ventilation time has little influence on hemodynamic and respiratory mechanics, but the levels of TNF-α and IL-8 in alveolar lavage fluid increase with prolonged one-lung ventilation time, and it was more obvious in atelectatic lung than ventilation lung. Long time of single lung ventilation may cause lung damage.

single lung ventilation; hemodynamic; respiratory mechanics; inflammatory factor; influence

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.025

511400 廣東 廣州，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心胸外科

張耀森，E-mail：ganng4372654@163.com

2017-01-14]