連續(xù)性腎臟替代治療ICU患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間的相關(guān)因素分析

鄺炎輝 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

連續(xù)性腎臟替代治療ICU患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間的相關(guān)因素分析

鄺炎輝 李蕓

(廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

目的 探究連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間的相關(guān)因素。方法 選擇2015年8月-2016年8月在我院重癥ICU接受連續(xù)性腎臟替代治療的60例患者的臨床資料進(jìn)行回顧探究。對(duì)所有患者的連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 60例重癥患者共計(jì)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療388例次，非計(jì)劃性下機(jī)共計(jì)330次，占所有下機(jī)次數(shù)的85.05%。非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間達(dá)(23.86±14.98)h，24 h內(nèi)下機(jī)次數(shù)為273例次，占總下機(jī)例次的70.36%。所有非計(jì)劃性下機(jī)例次中僅40例次具有明確誘因，而其余290例次患者下機(jī)時(shí)間則受到治療所用儀器型號(hào)、抗凝方式、血凝酶時(shí)間以及血小板值等因素的影響，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于行連續(xù)性腎臟替代治療的患者，其非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間與患者治療儀器型號(hào)、抗凝方式以及血小板值和血凝酶時(shí)間等自身凝血狀態(tài)密切相關(guān)，且下機(jī)時(shí)間多不超過(guò)24 h。醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)具有高超的連續(xù)性腎臟替代治療水平，而且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者各影響因素指標(biāo)，預(yù)防體外循環(huán)凝血，確保靜脈留置導(dǎo)管的順暢，進(jìn)而提升治療效果。

連續(xù)性腎臟替代治療； 非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間； 護(hù)理

Continuous renal replacement therapy; Unplanned off-time; Nursing

臨床上將每天連續(xù)進(jìn)行24 h或接近24 h血液凈化，進(jìn)而替代受損腎臟，血液凈化的連續(xù)性臨床療法稱為連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)[1]。CRRT也是臨床上所有行連續(xù)清除患者體內(nèi)水分及有害溶質(zhì)的治療方法的總稱，具有見(jiàn)效快、可持續(xù)、副作用小的特點(diǎn)，是一種有效療法。CRRT在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣，尤其是在重癥ICU這一重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及臟器功能衰竭病例最多的科室最為常見(jiàn)。但大量臨床研究表明[2-4]，在進(jìn)行CRRT治療中常常會(huì)出現(xiàn)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的情況，頻發(fā)的非計(jì)劃性下機(jī)事件不僅使患者的治療效果大打折扣，也增加了治療所需費(fèi)用，為其家人及社會(huì)帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。本文選擇60例在我院重癥ICU接受CRRT治療的患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間情況進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月-2016年8月在我院重癥ICU接受CRRT治療的60例患者為研究對(duì)象。其中男34例、女26例；年齡19～80歲，平均(65.8±16.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80周歲且需進(jìn)行血液透析治療的患者。(2)在ICU科室接受治療時(shí)間不小于72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或懷孕女性患者。(2)嚴(yán)重血液病或嚴(yán)重肝功能異常不適合進(jìn)行血液凈化治療的患者。(3)血液凈化少于2次的患者。60例患者分別來(lái)自外科重癥病房(13例)、中心監(jiān)護(hù)病房(31例)以及腦科重癥病房(16例)。60例行CRRT治療的患者病情程度、年齡、性別以及治療手段等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器及材料 采用我院現(xiàn)有的Aquarius、Prisma和Prismaflex儀器及其配套的濾器管路對(duì)60例重癥患者進(jìn)行CRRT治療。治療過(guò)程中抗凝劑選取規(guī)格為100 mg的肝素鈉(12 500 U)進(jìn)行治療。

1.2.2 治療方法 (1)對(duì)60例行CRRT治療的患者進(jìn)行局麻處理，一般采取濃度為2%的利多卡因施以麻醉，而后將12 FR單針雙腔導(dǎo)管通過(guò)麻醉所行的股靜脈穿刺置入患者體內(nèi)以建立臨時(shí)血管通路。導(dǎo)管的選擇應(yīng)依據(jù)每位重癥患者的不同病情及體格形態(tài)擇取長(zhǎng)度規(guī)格為16 cm或20 cm的導(dǎo)管建立通路。(2)采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CVVH)對(duì)每位重癥患者進(jìn)行CRRT治療。根據(jù)每位重癥患者電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)結(jié)果將濃度為10%的氯化鉀溶液添加至2 000 mL/袋的置換液內(nèi)。(3)調(diào)節(jié)置換液流速(以2 000 mL/h為宜)，并以前稀釋法(自血濾器前動(dòng)脈管路將置換液置入以稀釋被置換血液)進(jìn)行濾液置換。同時(shí)，具體的治療方案應(yīng)依據(jù)每位重癥患者病情病癥、凝血指標(biāo)以及體征變化的不同，對(duì)每位患者的體外循環(huán)抗凝情況及稀釋比例進(jìn)行具體制定[2]。

1.2.3 CRRT下機(jī)指征 CRRT計(jì)劃性下機(jī)是指已完成透析治療或達(dá)透析時(shí)間而停止治療的重癥患者，其血清中鉀離子、鈉離子、鈣離子以及酸堿濃度情況，重癥患者脫水情況，血尿素氮以及血肌酐控制值等參數(shù)達(dá)標(biāo)[3]。而對(duì)于未完成過(guò)濾治療目標(biāo)的重癥患者或是未達(dá)預(yù)定目標(biāo)而終止治療則劃分為非計(jì)劃性下機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)60例患者治療期間上下機(jī)4 h內(nèi)的凝血酶原時(shí)間(PT)、紅細(xì)胞、血小板、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血肌酐、電解質(zhì)以及尿素氮等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄[4]。所監(jiān)測(cè)樣本指標(biāo)均取自重癥患者的肢體外周靜脈。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)劃與非計(jì)劃下機(jī)頻次統(tǒng)計(jì) 行CRRT治療的60例重癥患者共進(jìn)行388例次，其中計(jì)劃性下機(jī)58例次，分別為透析目標(biāo)完成40例次、自動(dòng)出院和死亡下機(jī)共計(jì)18例次。其余330例次均為非計(jì)劃性下機(jī)，占所有下機(jī)次數(shù)的85.05%。

2.2 非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間 330例次非計(jì)劃性下機(jī)中下機(jī)時(shí)間最短僅為1.3 h，最長(zhǎng)則達(dá)96.1 h，平均下機(jī)時(shí)間達(dá)(23.86±14.98)h。對(duì)60例重癥患者每例次非計(jì)劃性下機(jī)進(jìn)行每6 h分組統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間以6～12 h內(nèi)例次最多，共計(jì)96例次，占所有非計(jì)劃性下機(jī)的29.09%，而24 h下機(jī)例次達(dá)273例次，占所有非計(jì)劃性下機(jī)的82.73%。見(jiàn)表1。

表1 非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間

2.3 非計(jì)劃性下機(jī)因素分析 330例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中以濾器凝血以及患者跨膜壓(TMP)過(guò)高為主要因素，見(jiàn)表2。其中，明確誘因共計(jì)40例次(包括治療過(guò)程中輸入白蛋白等血液制劑12例次，輸注脂肪乳等高粘稠液體11例次，股靜脈導(dǎo)管吸附血管壁等原因?qū)е卵鞑粫?例次，操作不當(dāng)8例次)，其余290例次均為無(wú)明確誘因引發(fā)，多因素分析發(fā)現(xiàn)使用儀器型號(hào)、抗凝方式、血凝酶時(shí)間以及血小板值等因素均為不確定因素而引發(fā)的非計(jì)劃性下機(jī)誘因，見(jiàn)表3。

表2 CRRT非計(jì)劃性下機(jī)主要影響因素

表3 多因素線性回歸分析

3 討論

本研究所界定的非計(jì)劃性下機(jī)是指在CRRT治療過(guò)程中沒(méi)有達(dá)到治療計(jì)劃時(shí)間而被迫中止治療，非計(jì)劃性下機(jī)的具體指征為T(mén)MP>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、濾器凝血II級(jí)或以上、各種報(bào)警不能解除導(dǎo)致停機(jī)。進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療的對(duì)象均視為急危重患者，由于患者長(zhǎng)期臥床，臨床上給予肝素等抗凝劑的劑量很大[5]。另一方面，患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)低血壓、出血以及導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)率很高，甚至有可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，導(dǎo)致CRRT治療困難。在重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃下機(jī)的因素很多，包括治療期間血壓下降無(wú)法繼續(xù)治療，輸注不適當(dāng)?shù)囊后w如脂肪乳、血液制劑等導(dǎo)致濾器堵塞，中心靜脈導(dǎo)管血流不暢導(dǎo)致治療停頓，以及操作人員操作手法不當(dāng)導(dǎo)致治療停頓或因?qū)Ч芨腥静坏貌粚?dǎo)管拔除導(dǎo)致治療停止等。本次研究中有8例次非計(jì)劃下機(jī)是因?yàn)樽o(hù)士操作不熟練不能及時(shí)排除報(bào)警導(dǎo)致停機(jī)。CRRT常見(jiàn)的報(bào)警有壓力報(bào)警、平衡報(bào)警等，部分報(bào)警會(huì)導(dǎo)致血泵停止，如果處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將直接導(dǎo)致濾器或靜脈壺凝血；因此，無(wú)論何種原因引起報(bào)警，護(hù)士都應(yīng)及時(shí)排除故障、解除報(bào)警，至少保證血泵運(yùn)轉(zhuǎn)。CRRT的理論和操作技能具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，操作風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)執(zhí)行CRRT的護(hù)士要求高，應(yīng)加強(qiáng)理論與操作的培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)常見(jiàn)報(bào)警原因做專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)在預(yù)沖濾器和管道時(shí)，要盡可能地排除管道壁及濾器中的小氣泡避免引起血栓或產(chǎn)生空氣報(bào)警。本次研究的330例次非計(jì)劃性下機(jī)中并無(wú)因患者出現(xiàn)低血壓、出血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥所導(dǎo)致的下機(jī)病例，其主要因素為T(mén)MP過(guò)高報(bào)警以及濾器出現(xiàn)凝血。因此，在患者整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)生選擇合適的抗凝劑和劑量后，嚴(yán)密觀測(cè)患者的各個(gè)臨床指標(biāo)，可有效地防止出現(xiàn)低血壓、出血等并發(fā)癥。在本次研究中發(fā)現(xiàn)大部分的非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間多在24 h內(nèi)，這與是否進(jìn)行抗凝治療、患者機(jī)體凝血功能狀態(tài)和患者所用機(jī)器型號(hào)等密切相關(guān)[6]。本次研究中非計(jì)劃性下機(jī)共計(jì)330次，占所有下機(jī)次數(shù)的85.05%。非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間達(dá)(23.86±14.98)h，24 h內(nèi)下機(jī)次數(shù)為273例次，占總下機(jī)例次的70.36%。而使用抗凝劑的連續(xù)腎臟替代治療的時(shí)間要長(zhǎng)于不使用抗凝劑的治療時(shí)間。由此可知，對(duì)患者是否使用抗凝劑、患者血液中血小板及PT水平直接影響著患者進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)的時(shí)間，這個(gè)結(jié)果與前人[7-9]研究結(jié)果相一致。而在研究中所用的治療機(jī)械的型號(hào)對(duì)連續(xù)腎臟替代治療的時(shí)間也有一定的影響，這可能是由于不同型號(hào)的機(jī)器有不同的流量泵、不同的材料管路和不同的置換方式，進(jìn)而對(duì)患者凝血過(guò)程產(chǎn)生的影響不同。因此，對(duì)于不同型號(hào)的機(jī)器，要求護(hù)士不僅要熟知不同機(jī)器的操作方法，更要熟練掌握其性能。在治療過(guò)程中如何避免出現(xiàn)體外循環(huán)凝血是護(hù)理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因此ICU護(hù)士在患者進(jìn)行CRRT時(shí)，要密切關(guān)注管路是否出現(xiàn)凝血以及管路堵塞等現(xiàn)象。在治療過(guò)程中由于患者病情危重，輸入的白蛋白等血制品或脂肪乳等高粘稠液體可使患者血液粘稠度升高，進(jìn)而增加了體外循環(huán)凝血的可能。因此在治療過(guò)程中適當(dāng)使用肝素進(jìn)行抗凝，可有效預(yù)防出現(xiàn)體外循環(huán)凝血。

本次研究結(jié)果顯示，進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療388例次中，非計(jì)劃性下機(jī)共計(jì)330次，非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間達(dá)(23.86±14.98)h，24 h內(nèi)下機(jī)次數(shù)為273例次，占總下機(jī)例次的70.36%。所有非計(jì)劃性下機(jī)例次中僅40例次具有明確誘因，其余290例次的下機(jī)時(shí)間則受到治療所用儀器型號(hào)、抗凝方式、血凝酶時(shí)間以及血小板值等因素的影響，說(shuō)明了在臨床實(shí)踐中影響連續(xù)腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)的時(shí)間主要與儀器型號(hào)、是否使用抗凝治療以及患者自身的凝血狀態(tài)相關(guān)。

[1] 樊蓉，孔凌，鄒華，等.降低連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)凝血導(dǎo)致非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率的實(shí)踐?[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15(4):475-477.

[2] 邵亞娣.CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(6):546-548.

[3] 劉斌斌，胡才寶.持續(xù)性腎臟替代治療濾器、管路凝血的主要原因分析及干預(yù)策略[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(8)：729-731.

[4] 費(fèi)素定，金靜芬，王海燕，等.連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間相關(guān)因素的研究[J].中華護(hù)理雜志，2015,5(11):57-61.

[5] 張傳蓮，楊培鳳，彭文洪，等.1例產(chǎn)后溶血尿毒癥綜合征并發(fā)多器官功能衰竭患者的搶救及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(1)：116-118.

[6] 黃利琴，李昕.33例尿毒癥病人行床旁連續(xù)性腎臟替代療法的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2014,12(6):527-527.

[7] 謝培杰，周怡，張娟娟.血液透析數(shù)字化管理系統(tǒng)護(hù)理模塊的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,21(8)：469-470.

[8] 蘭莫莉，鐘曉燕.ICU患者無(wú)肝素抗凝連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014，11(6):31-32.

[9] 喻文，羅紅敏.腎臟替代治療時(shí)機(jī)與患者預(yù)后:一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的再次分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(3):266-266.

廣東省深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：JCYJ20150403102020230)

鄺炎輝(1984-)，男，江西，碩士在讀，主管護(hù)師，研究方向：血液凈化護(hù)理

李蕓，E-mail：lejew@sina.com

R473.6,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.016

2017-02-10)